Попередній діагноз
Виходячи зі скарг хворого, даних анамнезу, результатів загального і неврологічного огляду, можна встановити наступний попередній діагноз: "Закрита черепномозкова травма. Струс головного мозку. Забій правої тім’яної ділянки".
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
Рентгенографія черепа в 2-х проекціях.
Ехоенцефалографія.
Комп’ютерна томографія голови.
Краніосонографія.
Консультація терапевта.
Загальний аналіз крові.
Біохімічний аналіз крові.
Аналіз крові на групову і резус-приналежність.
РЕЗУЛЬТАТИ ДОПОМІЖНИХ МЕТОДІВ ОБСТЕЖЕННЯ І ВИСНОВКИ СПЕЦІАЛІСТІВ
Рентгенографія черепа
30.09.2014
На рентгенограмі порушення цілісності кісток основи черепа не виявлено. Візуалізується лінійне просвітлення правої тім’яної кістки довжиною 7 см, обумовлене горизонтальним лінійним переломом.
Ехоенцефалографія
30.09.2014
М-ехо не зміщене.
Комп’ютерна томографія голови
30.09.2014
У лівій тім’яній ділянці визначається епідуральна гематома товщиною до 1 см, вистою до 3,5 см, протяжністю до 3 см. Серединні структури не зміщені. Шлуночки не змінені. У правій тім’яній ділянці – збільшення в об’ємі м’яких тканин.
Краніосонографія
30.09.2014
Серединні структури не зміщені. У тім’яній ділянці – скупчення крові товщиною 0,2-0,8 см, протяжністю до 5-6 см, без чітких ознак об’ємної дії.
Консультація терапевта
03.10.2014
Хворий в задовільному стані. Шкіра чиста, блідо-рожевого кольору. Тургор шкіри задовільний. Лімфовузли не збільшені. Дихання везикулярне, симетричне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. ЧСС 90 за хвилину. Живіт м’який, неболючий. Печінка і селезінка не збільшені. Алергії не відзначається. Висновок: патології з боку внутрішніх органів немає.
Общий анализ крови от 30.09.2014
эритроциты 4,6х1012/л,
Hb 128 г/л,
ЦП—0,8
лейкоциты 5,5х109/л,
эозинофилы 2%
палочкоядерные 3%
сегментоядерные нейтрофилы 64%,
лимфоциты 27%
моноциты 4%;
СОЭ 14 мм/час.
Определение группы крови и резус-фактора от 30.09.2014
О(I), R+.
Определение реакции Вассермана (сифилис) от 30.09.2014
отрицательная.
Кровь на ИФА (СПИД) от 30.09.2014
отрицательная.
Общий анализ мочи от 30.09.2014
цвет желтый,
реакция кислая,
удельный вес 1015,
белок 0,033
сахар 0,
плоский эпителий 3 -4 в поле зрения,
лейкоциты единичные,
эритроциты 0,
оксалаты +,
бактерии ++.
Электрокардиография (ЭКГ) от 30.09.2014
ЧСС 75 уд/мин, PQ – 0.12, QRS – 0.08, R-R – 0.8, синусовый ритм,
нормальное положение ЭОС.
Анализ крови на глюкозу от 30.09.2014
глюкоза 3,1 ммоль/л.
Биохимический анализ крови от 30.09.2014
белок 85 г/л калий – 5,0
билирубин общий – 48.4мкмоль/л, натрий - 137
билирубин прямой – 13.2 мкмоль/л,
билирубин непрямой – 35.2мкмоль/л,
АСТ - 0.64 ммоль/час*л,
АЛТ – 0.14 ммоль/час*л,
холестерин – 4.65 ммоль/л,
тимоловая проба – 3 ЕД SH,
мочевина – 3,9 ммоль/л,
остаточный азот – 14 ммоль/л,
креатинин – 54,5 ммоль/л,
амилаза – 18.7 г/л*ч
Диференційний діагноз
Диференційний діагноз проводиться з: струсом головного мозку, субдуральною гематомою, внутрішньомозковою гематомою, підпавутинним і внутрішньошлуночковим крововиливом, внутрішньочерепною пухлиною.
Діагноз внутрішньочерепної пухлини виключається з огляду на дані анамнезу (поява симптоматики пов’язана із травмою голови) і результати комп’ютерної томографії, краніосонографії (скупчення крові в тім’яній ділянці).
Діагноз підпавутинного або внутрішньошлуночкового крововиливу виключений з огляду на відсутність вогнищевої симптоматики, вегетативних розладів і слабку вираженість загальномозкових симптомів, результати краніосонографії (обмежене скупчення крові).
Діагноз субдуральної гематоми виключений на основі результатів КТ і краніосонографії.
У даного хворого не відзначалась втрата свідомості, яка є основним симптомом черепно-мозкової травми, слабко виражені загальномозкові симптоми (одноразове блювання, сонливість). Вогнищеві і менінгеальні симптоми відсутні. Однак засновуючись на результатах рентгенографії черепа (лінійний перелом правої тім’яної кістки), КТ (епідуральна гематома лівої тім’яної ділянки), краніосонографії (скупчення крові в тім’яній ділянці), можна стверджувати, що у хворого наявне забиття головного мозку із стисненням епідуральною гематомою зліва.