2 Период родов:

После полного раскрытия шейки начинается изгнание плода из полости матки. После отхождения вод схватки стихают; через 15 - 20 мин мускулатура матки приспособляется к уменьшенному объему и схватки возобновляются. Стенки матки после отхождения вод становятся толще. Маточные сокраще­ния усиливаются. Опускающаяся головка надавливает на нервные сплетения сильнее, чем плодный пузырь. Поэтому сила и продол­жительность изгоняю­щих схваток нарастают, а паузы между ними становятся все короче.) При схватках матка сильно напрягается, уплотняется, выпячивает брюшную стен­ку.

К изгоняющим схваткам вскоре присоединяются рефлекторно возникаю­щие потуги. Роженица задерживает дыхание, упирается руками и ногами и сильно тужится, напрягая мышцы живота. Во время потуги лицо роженицы краснеет; при сильных потугах появляется синюш­ность лица и губ, кожа покрывается потом, вены шеи напрягаются; во время паузы утом­ленная роженица отды­хает до наступления новой потуги. Под влиянием одновременно действующих изгоняющих схваток и потуг головка опускается в малый таз, про­ходит через его полость к выходу. Когда головка доходит до дна таза и начинает оказывать на него все нарастаю­щее давление, потуги становятся неудержимыми, резко усиливаются и учащаются; промежутки между потугами укорачиваются до 2 - 3 мин. С момента прибли­жения головки к выходу таза промежность начинает выпячиваться, вначале только во время потуг, а в дальнейшем и в паузах между ними. Выпячивание промежности сопровождается расширением и зиянием заднепроходного от­верстия. Если прямая кишка не освобождена перед родами, не­произвольно отходит кал.

При дальнейших поступательных движениях головки начинает раскры­ваться половая щель. Во время потуги из раскрывающейся половой щели по­казывается небольшой участок головки. После окончания потуги поступатель­ное движение плода прекращается, головка скрывается, половая щель смыкается. При следующей потуге вы­пячивается более значительный участок головки, но в паузе она снова скрывается. Это появление головки из поло­вой щели только во время потуги называется врезыванием головки. С дальнейшим раз­витием потужной деятельности врезывающаяся головка выступает все больше вперед и уже не скрывается после прекращения потуги, половая щель не смыкается, широко зияет. Когда головка продви­гается вперед настолько, что она не скрывается после потуг, го­ворят о прорезывании головки,

Вначале прорезывается затылочная область плода; в дальнейшем из по­ловой щели показываются теменные бугры; напряжение промежности в это время достигает наивысшего предела. После рождения затылка и темени при сильных потугах из родовых путей освобождаются лоб и лицо плода. После рождения всей головки наступает кратковременный перерыв в потугах. Родив­шаяся головка обращена лицом кзади она синеет, из носа и рта выделяется слизь. При потугах, возобновившихся после рождения головки, происходит поворот туловища плода, в результате которого одно плечико обращается к симфизу, другое — к крестцу. Поворот туловища плода вызы­вает вращение родившейся головки. При первой позиции лицо по­ворачивается к правому бедру матери, при второй - к левому. Рождение плечиков происходит следующим образом: переднее плечико задержи­вается под симфизом, над промежностью выкатывается заднее плечико, а затем рожда­ется весь плечевой пояс. После рождения головки и плечевого пояса без затруднений рождаются туловище и ножки плода. Вы­текают мутноватые задние воды, содержащие частицы сыровидной смазки плода. Иногда задние воды содержат примесь крови из небольших разрывов мягких родовых путей.

Родившийся ребенок начинает дышать, громко кричать, активно двигать конечностями, кожа его розовеет. Мать испытывает сильное утомление, отды­хает, ускоренный пульс постепенно выравнивается. У роженицы после рожде­ния ребенка нередко возникает озноб, зависящий от большой потери тепла во время сильной потужной дея­тельности.

Ведение: В периоде изгнания организм роженицы испытывает большое напряже­ние: нервная, сердечно-сосуди­стая и мышечная системы, органы дыхания и другие органы и системы функционируют с повышенной нагрузкой. В связи с этим у женщин с заболеваниями сердца, сосудов, легких и других органов во втором периоде может насту­пить расстройство сердечной деятельности и газообмена.

При продолжительном периоде изгнания, сильных и частых потугах может нарушиться маточно-плацентарное кровообращение и развиться асфиксия плода. Во втором периоде родов иногда возникают проявления ток­сикоза, ра­нее малозаметные признаки клинически узкого таза и других видов акушерской патологии. Поэтому наблюдение за состоянием роженицы во втором периоде родов должно быть усилено.

В этом периоде наблюдают за общим состоянием роженицы, окраской кожи и видимых слизистых оболочек, справляются о ее самочувствии (нет ли головокружения, головной боли, расстройства зрения и др.), сосчитывают пульс, измеряют АД. Необходимо тщательное наблюде­ние за характером родовой деятельности (сила, продолжительность, частота потуг) и состоянием матки. Пальпацией определяют степень сокращений мат­ки и расслабление ее вне схваток, напряжение круглых связок, высоту стояния пограничного кольца. Обращают внимание на состояние нижнего сегмента матки (нет ли его истончения и болезненности).

В периоде изгнания проводят повторное наружное акушерское исследова­ние, чтобы выяснить продвижение предлежащей части по родовым путям. Третьим и четвертым приемами наружного акушерского исследования опре­деляют отношение головки к различным плоскостям малого таза. При влага­лищном исследовании удается уточнить положение головки. Эти отношения принято формулировать следующим образом.

1. Головка над входом в малый таз. Вся голов­ка помещается над входом в малый таз; она под­вижна, свободно перемещает­ся при толчках (баллотирует) или прижата ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании выясняется, что таз свободен, головка стоит высоко, не препятствует ощупыванию погранич­ных (безымянных) линий таза, мыса (если он вообще достижим), внутренней поверхности крестца и симфиза; сагит­тальный шов обычно находится в поперечном размере на одинаковом рас­стоянии от симфиза и мыса, большой и ма­лый роднички — на одном уровне(при затылочном предлежании).

2. Головка во входе в малый таз малым сегментом. Головка неподвижна, большая часть ее нахо­дится над входом в таз, небольшой сегмент головки — ниже плоскости входа в таз. При влага­лищном исследо­вании обнаруживается, что крестцовая впадина свободна,к мысу можно подойти согнутым пальцем (если он дос­тижим). Внутренняя поверхность симфиза доступна исследованию, малый родничок ниже болыного (сгибание). Са­гиттальный шов стоит в поперечном или слегка косом размере.

3. Головка во входе в малый таз большим сегмен­том. При наружном исследовании определя­ется, что головка на­ибольшей своей окружностью находится ниже плоскости входа в таз (опусти­лась в полость). Меньший сегмент головки прощупывается сверху. При влагалищном исследовании выясняется, что головка прикрывает верхнюю треть симфиза и крестца, мыс недостижим, седалищные ости прощупываются ­легко. Головка согнута, малый родничок ниже большого, сагиттальный шов находится в одном из косых размеров.

4. Головка в широкой части полости малого таза. При наружном исследовании прощупывается лишь незначительнаячасть головки (лоб). При влагалищном исследовании выясняется, что головка наибольшей окружностью прошла плоскость широкой части полости таза;две трети внутренней поверхности лобко­вого соединения и верхняя половинакрестцовой впадины заняты головкой. Свободно прощупываются IV и V крестцовые позвонки и седалищные ости. Сагиттальный шов стоит в одномиз косых размеров.

5. Головка в узкой части полости малого таза. При влагалищном исследовании обнаружи­вается, что две верхниетрети крестцовой впадины и вся внутренняя поверхность лобкового соедине­ ния и верхняя половина крестцовой впадины заняты головкой. Свободно про­щупываются IV и V крестцовые по­звонки и седалищные ости. Сагиттальныйшов стоит в одном из косых размеров.

6. Головка в выходе таза . При наружном исследова­нии головка не прощупывается совсем. Крестцо­вая впадина полностью запол­нена головкой, седалищные ости не определяются, сагиттальный шов стоит в прямом размере выхода таза.

Для контроля за поступательным движением головки в период изгнания пользуются методом Пискачека — Ген­тера. При нормальном течении родов наблюдается последовательное продви­жение головки через родовые пути, она не стоит длительно в одной плоскости таза. Продолжительное стояние головки в одной и той же плоскости таза указы­вает на возникновение каких-то препятствий к изгнанию плода или на ослабление родовой деятельности.

Во втором периоде родов следует выслушивать сердечные тоны плода после каждой потуги; опасность асфиксии плода в периоде изгнания значительно больше, чем в первом периоде родов, до излития околоплодных вод. При ау­скультации обращают внимание на частоту, ритм и звучность сер­дечных тонов плода; с целью наиболее точной оценки сердечной деятельности следует не только выслушивать, но и сосчитывать сердцебиения плода не реже чем каждые 10—15 мин. Полученные данные записывают в ис­торию родов.

Большое значение имеет наблюдение за состоянием наружных половых органов и характером выделений из вла­галища. Появление отека наружных половых органов указывает на сдавление мягких тканей родовых путей. Кро­вя­нистые выделения могут сигнализировать о начинающейся отслойке пла­центы или о повреждении (разрыв) мягких тканей родовых путей.

В периоде изгнания роженица лежит на родильной кровати в удобном для нее положении на спине. К концу пе­риода изгнания роженица лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Головной конец кро­вати приподнимают; возвышенное положение верхнего отдела туловища облегчает потуги, что способствует более легкому прохождению предлежащей части плода. Если роды ведутся не на родильной кровати, под голову и плечи роже­ницы подкладывают дополнительную по­душку. Во время потуг роженица ступнями (ноги согнуты в коленях и тазобедренных суставах) упирается в кро­вать, руками держится за края кровати.

С момента врезывания головки все должно быть готово к приему родов. Под крестец роженицы подкладывают валик; при этом выпрямляется позво­ночник, что способствует лучшему использованию изгоняющих сил; головка направляется больше кпереди и меньше напирает на промежность. Во время врезывания головки ограничиваются наблюдением за состоянием роженицы, родовой деятельностью и продвижением головки. Роженице объясняют, как ей нужно вести себя при оказании помощи; следует научить ее правильно ды­шать, регулировать потуги по совету врача (акушерки), упираться ногами и др. Как только головка прорезалась, при­сту­пают к акушерскому пособию — приему родов. Помощь необходима, по­тому, что прорезываясь, головка оказывает сильное давление на тазовое дно и производит перерастяжение его. Головка подвергается сдавлению со сторо­ны сте­нок родового канала. В связи с этим у роженицы может возникнуть разрыв промежности, а у плода — нарушение мозгового кровообращения.

Поэтому при акушерском пособии следует: а) защищать промежность от повреждений; б) бережно выводить плод из родовых путей, охраняя его от не­благоприятных воздействий.

1. Прорезывающаяся головка должна продвигаться медленно и постепен­но. Постепенное прорезывание головки спо­собствует растяжению тканей про­межности без повреждений.

2. Головка должна прорезываться наименьшим (для данного предлежания) размером. Чем меньшей окружно­стью прорезывается головка, тем меньше она растягивает промежность. Необходимо учитывать, что при­прорезывании наименьшим размером головка меньше сдавливается стен­ками родового канала. При переднем виде затылочного предлежания наименьшим размером является малый косой (9,5см, окружность 32см). Этим размером головка должна проходить через вульварное кольцо.

Врач стоит справа от роженицы и начинает оказывать помощь с самого начала прорезывания головки: а) сдерживает чрезмерно быстрое продвижение головки, спо­собствуя постепенному прорезыванию; б) предупреждает преждевременное разгибание головки. Задерживая преждевременное разгибание головки, спо­собствует ее прорезыванию в согнутом состоянии.

Прием родов при головном предлежании состоит из следующих момен­тов.

1. Регулирование продвижения прорезывающейся го­ловки. Три пальца правой руки располагают на прорезы­вающейся головке. Касаясь головки пальцами во время потуги, задерживают быстрое продвиже­ние головки и преду­преждают ее преждевременное разгибание. Лучше, если рукой не касаются про­межности. Надавливание на промежность ведет к нарушению кро­вообращения, разминанию тканей и способствует возникновению разры­вов. В паузах между потугами пальцы левой руки остаются на головке, а пра­вая рука устраняет растяжение тканей в заднебоковых отделах вульварного кольца, производит так называемый заем тканей. Для этого в паузах между поту­гами ткань клитора и малых половых губ спускают с рождающегося за­тылка; кроме того, менее растянутые ткани переднего отдела вульварного кольца сводят по возможности кзади, в сторону промежности, чем устраняет­ся ее из­быточное растяжение. Как только начинается новая потуга, «заем тка­ней» прекращают и вновь задерживают быстрое прорезывание и преждевре­менное разгибание головки.

2. Выведение головки. Когда затылок родится и область подзатылочной ямки (точка фиксации) упирается в нижний край симфиза, роженице запрещают тужиться. С этого момента и до выведения всей головки рожени­ца ды­шит ртом, руки ее сложены на груди. Ритмичное глубокое дыхание (без задержки) ртом помогает преодолеть потугу. Роженице следует еще раз объяснить смысл запрещения потуг и необходимость выполнения всех других рекоменда­ций.

Осторожно освобождают теменные бугры, сводя с них боковые края вульварного кольца. После этого головку захватывают всей левой рукой и по­степенно осторожно ее разгибают, в то же время правой рукой сводя с голов­ки ткани промежности. При постепенном разгибании над промеж­ностью сначала показываются лоб, лицо и подбородок. При освобождении затылка и теменных бугров растяжение промежности достигает высшей сте­пени. Если возникает угроза разрыва промежности (побледнение кожи, по­явление трещин), производят перинеотомию. После рождения головки прове­ряют, нет ли обвития пуповины вокруг шеи плода. Если обвитие имеетсяпетлю пупо­вины осторожно натягивают и снимают с шеи через головку; если же пуповину с головки снять не удается, ее пере­резают между двумя зажимами.

3. Освобождение плечевого пояса. Родившаяся головка пово­рачивается лицом к правому или левому бедру ма­тери (в зависимости от по­зиции). Если наружный поворот головки задерживается, роженице предла­гают потужиться; во время потуги происходит внутренний поворот плечиков и наружный поворот головки; плечики встают в прямой размер таза и про­щупываются через вульварное кольцо. Прорезывание плечиков требует осо­бенного внимания по­тому, что при этом происходит значительное растяжение мягких тканей и может наступить разрыв промежности. Во время прорезыва­ния плечевого пояса самостоятельно прорезавшееся переднее плечико прижи­мают к лобковой дуге и после этого осторожно сводят промеж­ность с задне­го плечика. Если самостоятельное прорезывание плечевого пояса задержи­вается, разрешается следующий прием. Головку захватывают обеими руками таким образом, чтобы ладони легли на область ушей (концы пальцев не должны касаться шеи плода, потому что при этом возникает опасность сдавливания сосудов и нервов). За­тем головку осторожно оттягивают книзу до тех пор, пока переднее пле­чико не подойдет под лобковую дугу. После этого головку при­поднимают кверху и над промеж­ностью выкатывается заднее плечико. Вывести заднее плечико можно и следующим прие­мом: го­ловку захватывают левой рукой и отводят кверху, правой рукой спу­скают с плечиков ткани промежности. Если этими приема­ми вывести плечики не удается, вво­дят указательный палец со стороны спины в под­мышечную впадину пе­реднего плечика; роженице предлага­ют потужиться и в это время подтя­гивают за плечико, пока оно не по­дойдет под лобковую дугу. Затем освобождают заднее плечико.

4. Рождение туловища. После рождения плечевого пояса обеими руками осторожно обхватывают грудную клетку плода и направляют туловище кверху; при этом рождение нижней части туло­вища происходит без затруднений.

Вслед за рождением ребенка начинается последовый период, тре­бующий особого наблюдения. Около роженицы неотлучно находится врач или акушерка. Тотчас после окончания периода изгнания приступают к пер­вичной обра­ботке ребенка.

Первичная обработка новорожденного. Родившегося ребенка обтирают сте­рильной ватой или марлей. Сте­рильным баллончиком отсасывают слизь из носа и рта ребенка и кладут его между согнутыми и разведенными но­гами матери на подогретую стерильную пеленку. Пуповина не должна быть натя­нутой. Осматривают ребенка и сле­дят за его поведением. Тщательный осмотр необходим потому, что ребенок может родиться в состоянии апноэ или ас­фиксии (необходима немедленная помощь), с родовыми травмами или анома­лиями развития. Доношенный здоро­вый ребенок сразу после рождения на­чинает дышать, издает громкий крик, активно двигает конечностями, нередко вскоре мочится. У недоношенного ребенка крик слабый, движения менее активные. Перед первичной обработкой новорожденного тщательно моют руки, протирают их спиртом и надевают сте­рильные перчатки; нос и рот закры­вают стерильной маской.

Обязательна профилактика офтальмобленнореи, так как не исключена возможность инфицирования глаз ново­рожденного при прохождении его че­рез родовые пути. Для предупреждения офтальмобленнореи пользуются 2% раствором ни­трата серебра. Раствор хранят в склянке из темного стекла с притер­той пробкой. Он должен меняться ежедневно. Для каждого новорожденного используют отдельную стерильную пипетку. В настоящее время для профилактики гонорейной бленнореи исполь­зуется 30% раствор сульфацил-натрий. Профилактику производит акушерка после предварительной обработки рук антисептическим раствором и выти­рания их стерильной марлевой салфет­кой и шариком со спиртом. Сразу же после рождения ребенка и оказания ему необходимого пособия приступают к обработке глаз, для чего вначале протирают веки сухой сте­рильной ватой отдельным тампоном для каждого глаза от наружного угла к внут­реннему. Затем слегка оттягивают нижнее веко и приподнимают верх­нее, капают на слизистую оболочку нижней пе­реходной складки глаза одну каплю альбуцида. Промывания глаз после за­капывания не производится.

Обработку пуповины у новорожденного ребенка осуществляют в два эта­па. Перед приемом родов акушерка об­рабатывает руки, как перед хирургиче­ской операцией одним из принятых методов. Первый этап обработки пуповины: После прекращения пульсации пупо­вины на нее накладывают два зажима, один на расстоянии 10 см от пупочно­го кольца, а второй на 2см кнаружи от него. Участок пуповины, находившийся между зажимами, обрабатывают 5% спиртовым раствором йода и пересекают его. Второй этап обработки пуповины. Отделенного от матери ребенка перено­сят на пеленальный стол, по­сле чего акушерка вновь обрабатывает руки. Остаток пуповины протирают стерильной марлевой салфеткой, пупови­ну туго отжимают между указательным и большим пальцами. Затем в спе­циальные щипцы вкладывают стерильную металлическую скобку, пуповину вводят между браншами скобки так, чтобы нижний край ее был расположен на расстоянии 0,5 - 0,7см от кожного края пупочного кольца. Щипцы со скоб­кой смыкают до их защелкивания.

Если у матери резус-отрицательная принадлежность крови, то новоро­жденному вместо скобки на остаток пупо­вины длиной 5 см накладывают сте­рильную шелковую лигатуру, чтобы в случае необходимости можно было про­вести заменное переливание крови через сосуды пуповины. Перевязка пу­повины шелковой лигатурой практикуется во всех случаях, если отсутствуют скобки. На расстоянии 2,5 см кнаружи от места наложения лигатуры или скобки пуповину рассекают стерильными ножницами. Поверхность среза пу­повины обрабатывают 5% спиртовым раствором йода. Остаток пуповины с наложенной на него скобкой остается открытым и уход за ним осуществляют без повязки. Если на остаток пуповины наложе­на шелковая лигатура, то культю завязывают стерильной марлевой салфет­кой в виде колпачка.

Производят первичную обработку кожных по­кровов новорожденного. Стерильными ватными шариками, смоченными сте­рильным вазелиновым маслом, удаляют сыровидную смазку, а также остатки крови, слизи и околоплодных вод с лица, волосистой части головы, груди, живота, спины, конечностей. Очень бе­режно проводят первичную обработку недоношенных детей, перенесших асфиксию, с признаками нарушения мозго­вого кровообращения (снижение физиологических рефлексов, нерегулярное дыхание, судороги и др.), кефалгемато­мой и другими родовыми травмами. Закончив туалет, новорожденного взвешивают, измеряют его рост (от макуш­ки до пяток), размеры головки и плечиков, на ручки надевают браслеты из бе­лой стерильной клеенки. На браслетах предварительно чернилами пишут фа­милию, имя и отчество матери, номер истории родов, пол ребенка, массу тела и рост, дату рождения. После этого на ребенка надевают стерильную теплую распашонку, завертывают его в стериль­ную пеленку и одеяло, кладут в кроватку и оставляют на 2 ч под наблюдением акушерки. Затем ребенка переводят в палату новорожденных

Механизм:

Во втором периоде родов происходит изгнание плода из матки через ро­довые пути. После излития вод схватки ненадолго (несколько минут) прекра­щаются; в это время продолжаются ретракция мышц и приспо­собление сте­нок матки к уменьшенному (после отхождения вод) объему. Стенки матки становятся толще и теснее соприкасаются с плодом. Развернутый нижний сег­мент и сглаженная шейка с раскрытым зевом образуют вместе с влагалищем родовой канал, который соответствует размерам головки и туловища плода. К началу периода изгнания головка интимно соприкасается с нижним сегментом (внутреннее прилегание) и вместе с ним тесно и все­сторонне приле­гает к стенкам малого таза (наружное прилегание). После непродолжительной паузы схватки во­зобновляются и усиливаются, ретракция достигает высшего предела, внутриматочное давление воз­растает. Уси­ление изгоняющих схваток связано с тем, что плотная головка сильнее раздражает нервные окончания, чем плодный пузырь. В период изгна­ния схватки становятся чаще, а паузы между ними короче.

К схваткам вскоре присоединяются потуги — рефлекторно возникающие сокращения поперечнополосатой мус­кулатуры брюшного пресса. Присоеди­нение потуг к изгоняющим схваткам оз­начает начало процесса изгна­ния плода.

Во время потуг дыхание роженицы задерживается, диафрагма опускается, мы­шцы живота сильно напряга­ются, внутрибрюшное давление возрастает. Уси­ливающееся внутрибрюшное давление передается на матку и плод. Под влия­нием этих сил происходит «формирование» плода. Позвоноч­ник плода разгиба­ется, скрещенные ручки плотнее прижимаются к туловищу, плечики поднимаются к головке и весь верхний ко­нец плода приобретает ци­линдрическую форму, что способствует изгнанию плода из полости матки. Под влия­нием возрастающего внутриматочного и присоединяющегося внутрибрюшного давления совершаются поступа­тельные движения плода че­рез родовой канал и его рождение. Поступательные движения происходят по оси ро­дового канала; при этом предлежащая часть совершает не только поступательное, но и ряд вращатель­ных движений, способствующих ее прохождению через родовой канал. При возрастающей силе изгоняющих схваток и потуг предлежащая часть преодолевает сопротивление со стороны мышц тазового дна и вульварного кольца.