Ведение 1 периода

В предродовой комнате уточняют анамнестические данные, проводят до­полнительный осмотр роженицы (те­лосложение и особенности конституции, форма живота, крестцового ромба и т.д.) и детальное акушерское обсле­дова­ние. Обязательно определяют группу крови, резус-фактор, производят иссле­дование мочи и морфологиче­ской картины крови. Все данные заносят в ис­торию ро­дов. На основании этих данных должен быть поставлен акушерский диагноз.

Роженицу укладывают в постель. Вставать разрешается только при неотошедших водах, не очень сильных и не очень частых схватках и при усло­вии фиксации головки ко входу в таз. В случае отсутствия этих условий роженица лежит на спине или на боку в наиболее удобном для нее положении. Это способствует сгиба­нию головки и опущению ее в таз. На спи­не рекомендуется лежать в положении, близком к полусидячему; при этом ось плода и ось матки совпадают, что благоприятствует вставлению головки в таз и луч­шему использованию родовых сил.

В период раскрытия тщательно наблюдают за состоянием роженицы. Вы­ясняют ее самочувствие, состояние кожных покро­вов, выслушивают сердечные тоны плода. Систематически исследуют пульс, изме­ряют АД, причем неоднократно, чтобы своевременно выя­вить выраженные колебания, наличие которых характерно для токсикозов и других осложнений. Температуру тела измеряют 2 - 3 раза в сутки (в случае необходимости чаще). В течение всего периода раскрытия наблюдают за ха­рактером родовой деятельности, тщательно следят за силой, продолжитель­ностью, частотой и болезненностью схваток. Рекомендуется считать схватки. В случае необходи­мости производится гистерография.

Наружное акушерское исследование. В периоде раскрытия применяет­ся многократно. При этом необходимо обращать особое внимание на отно­шение предлежащей части ко входу в таз (над входом, прижата ко входу, малым сегментом во входе, ее величина и плотность), на консистенцию матки во время схваток и пауз, контуры матки, высоту стояния ее дна, состояние нижнего сегмента, пограничного кольца и круглых связок. При нор­мальных родах матка после схваток хорошо расслабляется; пограничное кольцо опре­деляется в виде слабовыра­женной поперечно расположенной бороздки.

В начале родов дно матки находится обычно на середине между пупком и мечевидным отростком, к концу периода раскрытия оно поднимается до ме­чевидного отростка и реберной дуги. Производят пальпацию нижнего сегмен­та, чтобы выяснить, нет ли его истончения.

Выслушивание сердцебиения плода в период раскрытия при ненарушенном плодном пузыре про­изводится каждые 15 -20 мин, а после отхождения вод — через 5-10 мин. Необходимо не только выслушива­ние, но и сосчитывание сердцебиений плода. При изучении сердечных тонов обра­щают внимание на частоту, ритм, звучность. Это очень важно, так как сер­дечные тоны являются основным критерием оценки состояния плода. В норме ЧСС в пределах 120-140 (во вре­мя схваток до 160) в минуту. Непо­средственно после схватки отмечается временное замедление до 100 - 110 ударов вслед­ствие изменения плацен­тарного кровообра­щения при сильном сокращении матки. Через 10-15 с после окончания схватки сердцебиение плода выравнивается. Учащение сердцебиений, а также их урежение до 110 и менее являются признаками угро­жающей асфиксии плода. О нарушении газообмена и начинающейся асфиксии свидетельствуют также аритмия и глухие тоны сердца плода.

Разрыв плодного пузыря и излитие околоплодных вод — ответ­ственный момент родов, поэтому он требует осо­бого внимания. Обычно воды отходят при полном (или близком к полному) раскрытии зева; они предста­вляют собой светлую или слегка мутноватую жидкость (примесь сыровидной смазки, пушковых волос и эпидермиса плода). При­месь мекония к около­плодным водам обычно указывает на начинающуюся асфиксию плода, при­месь крови — на разрыв краев зева, отслоение плаценты и другие пат. процессы. Если в момент излития вод головка не фиксирована ко входу в малый таз (отсутствует пояс соприкосновения), вместе с водами во влага­лище может вы­пасть петля пуповины или ручка плода. Выпадение пуповины ведет к асфиксии плода, выпавшая ручка создает за­труднение или препятствие для изгнания плода.

Влагалищное исследование. При наличии современных антибактериальных препаратов и стро­гом соблюдении правил асептики и ан­тисептики влагалищное исследование особой опасности в отношении инфицирования не представляет. Однако мно­гократно проводить его не следует. Влагалищное исследование произво­дят при поступлении роженицы и после из­лития околоплодных вод, если плодный пузырь вскрылся при головке, подвижной над входом в малый таз, так как необходимо выяснить, не возникли ли осложнения, опасные для плода и течения родов. Перед влагалищным исследованием проводят осмотр наружных половых органов (варикозные узлы, рубцы и др.), промежности (высота, старые разры­вы и др.).

При влагалищном исследовании выясняют состояние мышц тазового дна (упругие, дряблые), влагалища (широ­кое, узкое, наличие рубцов, перегоро­док), шейки матки. Отмечают степень сглаживания шейки (укорочена, сгла­же­на), началось ли раскрытие зева и степень раскрытия, состояние краев зева (толстые, тонкие, мягкие или ригидные), нет ли в пределах зева участка пла­центарной ткани, петли пуповины, мелкой части плода.

Выясняют, цел ли плодный пузырь. При целом плодном пузыре устанав­ливают степень его напряжения во время схватки и паузы, не является ли он чрезмерно напряженным даже в паузе (многоводие), вялым (слабость ро­довых сил) или плоским (маловодие). Определяют предлежащую часть и опознавательные пункты на ней, а при головном предлежании — швы и род­нички и по их отношению к плоскостям и размерам таза судят о позиции (где малый род­ничок, там затылок и спина), вставления (синклитическое или асинклитическое), произошло ли сгибание (малый родничок ниже большого) или предлежание разгибательное (переднеголовное, лобное, лицевое). Исследуют поверх­ность стенок малого таза (нет ли деформации, экзостозов и др.), опре­деляют, в какой части таза находится головка. В конце исследования изме­ряют диагональную конъюгату, если крестцовый мыс достижим. Обращают внимание на характер выделений из половых путей при исследовании (воды, кровь, гноевидные выделения).

Влагалищное исследование дополняет данные наружного акушерского ис­следования и позволяет получить но­вые сведения, уточняющие диагноз. При влагалищном исследовании выясняются особенности механизма родов и динамика родового акта, выявляются многие осложнения, распознать ко­торые наружными методами не удается.

Необходимо следить за функцией мочевого пузыря и кишеч­ника. Переполнение мочевого пузыря и прямой кишки препятствует нор­мальному течению периода раскрытия и изгнания, выделению последа. Пере­полнение моче­вого пузыря может возникнуть в связи с его атонией, при которой женщина не ощущает позывов на мочеиспускание, а также в связи с прижатием мочеиспускательного канала к лобковому симфизу головкой плода. Чтобы не допустить переполнения мочевого пузыря, роженице надо предлагать мочиться каждые 2 -3 ч. Если самостоятельно она этого сделать не может, прибегают к катетеризации. Важно своевременное опорожнение нижнего отдела кишечника. Если период раскрытия продолжается более 12-15 ч, ставят очистительную клизму. Наружные половые органы роженицы в периоде раскрытия обмывают де­зинфицирующим раствором не реже 1 раза за 5-6 ч, а также каждый раз пос­ле мочеиспускания и дефекации.

Роды сопровождаются большой затратой энергии, поэтому роженица нуждается в полноценном питании. Легко­усвояемую пищу (кисели, бульон с яйцом, манная каша, булка, молочные продукты, сладкий чай и др.) дают не­большими порциями. Нередко роженицы отказываются от еды. В таких случаях необходимо разъяснять вред голода­ния и важность своевременного принятия пищи. В периоде раскрытия применяется обезболивание родов.

Период изгнания начинается после полного раскрытия зева; обычно в это время (или немного раньше) происхо­дит разрыв плодного пузыря и изли­ваются первые воды. Если пузырь не разрывается самостоятельно и при первых потугах показывается из половой щели, его разрывают пальцами или инструментом.