Ведение и лечение беременных при hellp-синдроме и ожгб

1. Интенсивная предоперационная подготовка (инфузионно-трансфузионная терапия).

2. Срочное абдоминальное родоразрешение.

3. Заместительная и гепатопротекторная терапия.

4. Профилактика массивной кровопотери во время операции и в послеродовом периоде.

5. Антибактериальная терапия.

Лечение беременных и родильниц при указанных осложнениях проводится с дополнительным контролем через каждые 6 часов за количеством эритроцитов и тромбоцитов, общего белка, билируби­на, протромбинового индекса, времени свертывания крови, печеноч­ных трансаминаз.

Срочное абдоминальное родоразрешение проводится на фоне комплексной интенсивной терапии.

Инфузионно-трансфузионная терапия дополняется гепатопротекторами — 10% раствор глюкозы в сочетании с макродозами аскорби­новой кислоты (до 10 г/сут), заместительной терапией свежезаморо­женной плазмой не менее 20 мл/кг в сутки, переливанием тромбоконцентрата (не менее 2-х доз). При повышении систолического давле­ния выше 140 мм ртст. показано проведение управляемой гипотензии.

С целью дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в пред- и интраоперационных периодах показано введение не менее 750 мг трансамина внутривенно.

Указанная комплексная терапия реализуется на фоне введения глюкокортикоидов ( преднизолон не менее 500 мг в сутки внутривенно). В послеоперационном периоде на фоне тщательного клинико-лабораторного контроля продолжается восполнение плазменных факторов свертывания (свежезамороженная плазма 12-15 мл/кг в сутки), гепатопротекторная терапия (глютаминовая кислота) на фоне массивной антибактериальной терапии, по показаниям проводится плазмаферез.

Тактика ведения беременности и родов

В результате комплексной терапии беременных с гестозоми может быть достигнут положительный эффект, частичный либо от­рицательный (отсутствие эффекта).

В случае достижения положительного эффекта от проводимой терапии беременность продолжается до срока жизнеспособности плода или срока наступления родов.

При частичном эффекте от терапии допустимо пролонгирова­ние беременности до срока жизнеспособности плода. При отсутствии эффекта от проводимой терапии показано дос­рочное прерывание беременности. Показания к досрочному родоразрешению:

1. Гестоз средней степени тяжести при отсутствии эффекта от проводимой терапии:

А) В течение 7-10 дней - при недлительном течении ( не более 2-х недель);

Б) 5-7 дней - при длительном течении (3 и более недель, пере­сматривается степень тяжести гестоза в пользу тяжелого).

2. Гестоз тяжелой степени при безуспешности проведения комп­лексной интенсивной терапии в течение 1-2 суток.

3. Преэклампсия - при неэффективности терапии в течение 4-6 часов.

4. Эклампсия - немедленное родоразрешение.

5. Атипичные формы гестоза: HELLP-синдром, ОЖГБ - показа­ния к безотлагательному родоразрешению в день установления диагноза (4 часа на предоперационную подготовку).

6. Гестоз, осложненный абсолютной фетоплацентарной недоста­точностью (СЗРП 2-3 степени, хроническая гипоксия плода). При возможности ведения родов через естественные родовые пути предварительно для улучшения функционального состояния матки и подготовки шейки матки в цервикальный канал или задний свод влагалища вводится простагландиновый гель вместо эстроге­нов. При подготовленной шейки матки проводится амниотомия с последующим индуцированием родовой деятельности внутривенным капельным введением простагландинов.

При принятии решения о родоразрешении через естественные родовые пути необходимо в родах наряду с применением класси­ческих методов (раннее вскрытие плодного пузыря, коррекция арте­риальной гипертензии методом управляемой нормотонией, ограни­чение объема инфузионной терапии до 600 мл, выключение потуг с помощью акушерских щипцов при тяжелых гестозах) проводить адекватное обезболивание. Методом выбора является пролонгиро­ванная эпидуральная анестезия. Этот метод обеспечивает адекват­ную защиту роженицы, создает благоприятные условия для стаби­лизации гемодинамики и не имеет депрессивного влияния на плод. Оптимальным является продолжение эпидуральной анестезии вплоть до 3 периода родов.

Родильницы с тяжелым гестозом относятся к группе высочай­шего риска по кровотечению в раннем и позднем послеродовом пе­риодах. Даже предельно допустимая послеродовая и послеопераци­онная «физиологическая» кровопотеря может спровоцировать пере­ход гиперкоагуляционной фазы хронического ДВС-синдрома в фазу гипокоагуляции. При наличии же у больной исходной анемии на фоне гестоза кровопотеря 200 мл может быть патологической. Необходима тщательная профилактика кровотечения, включа­ющая не только введение тономоторных средств (метилэргометрил, окситоцин) в конце 2 периода, в раннем послеродовом периоде, но и инфузию свежезамороженной плазмы, начиная с конца первого пери­ода родов. В послеродовом периоде комплексная терапия проводится в пол­ном объеме и продолжается не менее 3—5 суток в зависимости от регресса симптомов патологического процесса под контролем кли-нико-лабораторных данных.

Показания к операции кесарева сечения при гестозах во время беременности и родов:

1.Эклампсия - при отсутствии условий для быстрого родораз-решения через естественные родовые пути.

2. Преэклампсия - при неэффективности интенсивной терапии на протяжении 4-6 часов, при невозможности родоразрешения через естественные родовые пути.

3. Гестоз тяжелой степени - при безуспешном проведении тера­пии в течении суток и неподготовленных родовых путях.

4. Атипичные формы тяжелого гестоза: HELLP-синдром, ОЖГБ -показания к безотлагательному родоразрешению в течение ближай­ших 4 часов.

5. Осложненные формы гестоза:

- кровоизлияния в мозг;

- кровоизлияния в сетчатку;

- амавроз;

- отслойка сетчатки;

- коматозное состояние;

- острая почечная недостаточность;

- острая левожелудочковая недостаточность; -преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.

6. Гестоз, сопровождающийся абсолютной фетнлацет арной недостаточностью.

7. Отсутствие эффекта от проводимого родовозбуждепня. соче­тание гестоза с акушерской патологией.

Операция кесарева сечения у беременных и рожениц с гесто­зом тяжелой степени является важным инструментом снижения пе­ринатальной детской смертности.

Чрезвычайно актуальной является проблема медицинской реа­билитации родильниц, перенесших гестоз тяжелой и средней степе­ни тяжести. Отсутствие адекватной патогенетической терапии этим больным в послеродовом периоде приводит к развитию последую­щих осложнений, стойкой артериальной гипертепзии. патологии цен­тральной нервной и мочевыводящей систем. Вот почему этот кон­тингент родильниц требует самого пристального внимания к себе и после родов не только со стороны акушера-гинеколога, по и нефро­лога, терапевта, невропатолога.

Оптимальным является проведение медицинской реабилитации в 3 этапа:

1 этап - в родильном доме, от 10 до 14 дней;

2 этап - при стойкой гипертонии и протеинурии- в специализи­рованном нефрологическом отделении;

3 этап — наблюдение участкового акушера-гинеколога и тера­певта в течение 1 года.