- •Профилактика гнойно-септических заболеваний в акушерском стационаре.
- •Роль ж.К. В профилактике осложнений бер-сти и родов.
- •Содержание и методы работы женской консультации. Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь
- •9. Группы высокого риска осложнений беременности и родов.
- •10. Пути снижения перинатальной смертности.
- •11. Практическое значение выделения групп риска среди беременных.
- •15. Методы исследования беременных женщин в разные сроки гестационного периода.
- •Методы обследования беременных в поздние сроки.
- •16. Малый таз, его плоскости и размеры.
- •17. Топография органов малого таза.
- •18. Истинная коньюгата, ее акушерское значение, способы определения.
- •19. Методы диагностики беременности.
- •20. Определение срока предоставления дородового отпуска. Длительность отпуска после родов.
- •21. Ведение физиологических родов при головном предлежании.
- •Клиника:
- •Ведение 1 периода
- •Механизм:
- •2 Период родов:
- •Последовый период.
- •22. Тазовое предлежание, механизм рождения плода и ос-сти течения.
- •Биомеханизм родов.
- •23. Ручные пособия при ягодичном предлежании.
- •24. Механизм раскрытия шейки матки у первородящих, определение степени раскрытия маточного зева.
- •25. Механизм раскрытия шейки матки у повторнородящих, определение продвижения предлежащей части.
- •26.Обезболивание родов в 1 и 2 периодах. Влияние обезболивающих препаратов на плод и новорожденного.
- •27. Течение и ведение последового периода.
- •Механизм
- •28.Травмы промежности, влагалища, шейки матки, диагностика и терапия.
- •Разрывы шейки матки
- •Разрезы и разрывы промежности
- •29.Показания и методы досрочного родоразрешения в интересах плода при патологическом течении беременности.
- •30. Диагностика и терапия плацентарной недостаточности.
- •Классификация.
- •31. Методы определения состояния плода. Неинвазивные методы
- •Инвазивные методы
- •32. Особенности ведения беременности и родов у женщин с ревматическими заболеваниями сердца.
- •33.Особенности ведения беременности и родов у женщин с гипертонической болезнью.
- •34. Особенности ведения беременности и родов у женщин с артериальной гипотонией.
- •35.Особенности ведения беременности и родов у женщин при сахарном диабете.
- •37. Ведение и лечение беременных с гестационный пиелонефритом.
- •38.Особенности течения беременности при заболевании почек.
- •39. Особенности течения и ведения переношенной беременности и запоздалых родов.
- •40.Особенности течения и ведения преждевременных родов.
- •41. Оценка состояния новорожденного.
- •42. Анатомо-физиологические особенности недоношенных детей. Понятие недоношенности и незрелости.
- •43. Ведение беременных с Rh-отрицательной принадлежностью крови. Профилактика гемолитической болезни плода.
- •44. Признаки гемолитической болезни плода. Диагностика и лечение.
- •45. Диагностика гипотрофии плода. Лечение.
- •46. Хроническая гипоксия плода. Этиопатогенез. Диагностика и лечение.
- •47. Острая гипоксия плода, причины. Акушерская тактика.
- •48. Диагностика и лечение гипоксии плода во время родов.
- •49. Преждевременное и раннее излитие околоплодных вод!
- •50. Особенности ведения беременности при заболевании почек.
- •51.Кровотечения во второй половине беременности, причины, дифф. Диагностика. Тактика.
- •52. Кровотечения в последовом периоде. Причины. Тактика.
- •53. Кровотечения в раннем и позднем послеродовом периодах.
- •54. Атоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде. Клиника, диагностика, лечение.
- •55. Свершившийся разрыв матки в родах. Этиология, клиника, лечение.
- •56.Угрожающий разрыв матки в родах. Этиология, диагностика, лечение.
- •I. По времени происхождения.
- •III. По клинигескому тегению.
- •IV. По характеру повреждения.
- •V. По локализации.
- •57. Клиника и ведение послеродового периода.
- •58.Тромбогеморрагический синдром в акушерстве во 2 половине беременности.
- •59. Невынашивание беременности. Обследование, клиника, лечение.
- •Лечебные назначения при угрожающем выкидыше
- •60. Внебольничный аборт. Клиника, лечение, осложнения.
- •61. Предлежание плаценты.
- •62. Интимное прикрепление и истинное приращение плаценты. Клиника, тактика врача.
- •63.Поперечное и косое положение плода. Клиника, диагностика, тактика ведения беременности и родов.
- •64.Разгибательное предлежание головки (переднеголовное, лобное, лицевое), диагностика, врачебная тактика, влияние на плод.
- •65. Анатомически узкий таз. Классификация, особенности ведения родов.
- •66. Клинически узкий таз. Клиника, диагностика, акушерская тактика.
- •67. 3Апущенное поперечное положение плода. Клиника. Лечение.
- •68. Общеравномерносуженный таз. Особенности клинического течения и ведения родов. См. Вопрос 66
- •69.Аномалии родовой деятельности. Классификация. Этиология, диагностика.
- •Патологический прелиминарный период
- •70. Первичная и вторичная слабость родовой деятельности. Причины, тактика ведения родов.
- •71.Дискоординированая родовая деятельность, диагностика, лечение.
- •72.Быстрые, стремительные роды. Тактика ведения родов. Влияние на плод.
- •73. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Акушерская тактика. Дифференциальная диагностика. Осложнения.
- •74.Послеродовый септический метроэндометрит.
- •Послеродовой метроэндометрит
- •Клинические и лабораторные критерии оценки степени тяжести метроэндометрита
- •Антибактериальная терапия
- •Дезинтоксикационная терапия
- •75.Локализованные формы септической инфекции. Клиника. Лечение.
- •76.Генерализованные формы септической инфекции. Клиника. Лечение.
- •77.Септический шок в родах и в раннем послеродовом периоде.
- •78.Послеродовый мастит. Этиопатогенез. Клиника. Лечение. Лактостаз
- •Лактационный мастит
- •79. Беременность, особенности ведения родов при инф. Гепатите.
- •80.Ранний токсикоз беременных. Этиология, патогенез, клиника, лечение.
- •81.Клиника, диагностика токсикозов беременных.
- •82.Водянка беременных. Клиника, диагностика, лечение.
- •83.Нефропатия. Клиника, диагностика, лечение.
- •84.Преэклампсия. Клиника, диагностика, лечение.
- •85.Эклампсия. Клиника, диагностика, лечение.
- •86.Возможные осложнения, особенности ведения тяжелых форм токсикозов.
- •87.Сочетанные поздние токсикозы. Клиника, особенности обследования, лечение.
- •88.Тактика ведения родов при тяжелых формах позднего токсикоза.
- •Акушерская тактика и интенсивная терапия при гестозе
- •Ведение и лечение беременных при hellp-синдроме и ожгб
- •Тактика ведения беременности и родов
- •Современные принципы профилактики тяжелых форм гестоза
- •89.Многоплодие. Особенности ведения родов. Влияние на плод.
- •90. Ведение беременности и родов при наличии рубца на матке.
- •Вопрос 115
- •91. Акушерская терминология (членораспо-е, положение, позиция, вид).
- •92. Определение положения головки плода по родовым путям в динамике родов.
- •93. Характеристика доношенного плода. Определение зрелости.
- •94. Наружный поворот плода на головку при тазовом предлежании.
- •95. Извлечение плода за тазовый конец. Показания, условия, влияние на плод.
- •96.Поворот плода на ножку при полном открытии маточного зева. Показания, условия.
- •97. Ведение послеродового периода. Осмотр родовых путей.
- •99. Операция наложения акушерских щипцов. Показания, условия.
- •100. Операция кесарева сечения. Разновидности, показания, условия.
- •101. Адаптационные изменения в организме женщины при физиологической беременности.
- •105. Узи в акушерской практике.
- •106. Критические периоды развития эмбриона и плода.
- •107. Родовые изгоняющие силы; феномен "тройного нисходящего градиента ".
- •108. Понятие " готовности " организма к родам. Предвестниковый период.
- •Понятие о готовности организма к родам
- •Методы оценки готовности к родам
- •Предвестники и начало родов
- •109. Плацента функции. Значение узи в диагностике патологии плаценты.
- •110. Биологическая роль околоплодных вод.
- •111. Показания к госпитализации в обсервационное отделение.
- •112. Клиническая оценка состояния ребенка в первые минуты жизни (шкала Апгар).
- •11З. Асептика, антисептика в родильном доме. Понятие о цикличности заполнения палат.
- •114. Санитарно-эпидемиологический режим в акушерских стационарах (приказы 696, 55 ).
- •Вопрос 2
- •115. Ведение беременности и родов при рубце на матке.
- •116. Родильный блок. Структура. Санэпидрежим.
- •Вопрос 2
62. Интимное прикрепление и истинное приращение плаценты. Клиника, тактика врача.
Кровотечение в последовом периоде может быть обусловлено более плотным, чем в норме, прикреплением плаценты к стенке матки. Различают две формы патологического прикрепления плаценты: плотное прикрепление (placenta adhaerens) и ее приращение (р1аcenta accreta). Плотное прикрепление происходит вследствие атрофии губчатого слоя отпадающей оболочки, расположенной между мышечной стенкой матки и плацентой, и встречается в среднем в 0,69% случаев. Приращение плаценты представляет собой такое прикрепление ее к стенке матки, когда между мышечным слоем и ворсинками хориона отсутствует губчатый слой децидуальной оболочки и ворсины достигают мышечного слоя матки и даже проникают в него. Приращение плаценты встречается крайне редко: 1 случай на 24 000 родов. Приращение плаценты наблюдается почти исключительно у повторнородящих.
Некоторые акушеры выделяют еще 2 варианта приращений плаценты: врастание плаценты (placenta increta) и прорастание плаценты (placenta percreta), которые различаются только по глубине прорастания ворсин в толщу миометрия. Это не имеет никакого практического значения. Р1acenta percreta прорастает насквозь стенку матки и может привести к разрыву ее с соответствующей клинической картиной кровотечения в брюшную полость. Врастание и прорастание плаценты относятся к чрезвычайно редко встречающейся патологии.
Этиология и патогенез. Причины плотного прикрепления и приращения плаценты обусловлены одними и теми же факторами, которые можно разделить на следующие группы: 1) зависящие от структурно-морфологических изменений в эндометрии и миометрии после операций или воспалительных процессов; 2) связанные с нарушением ферментативного равновесия в системе гиалуроновая кислота—гиалуронидаза между ворсинами хориона и децидуальной оболочкой; 3) обусловленные патологией расположения плаценты.
Плотное прикрепление или приращение плаценты может быть полным, если плацента на всей площади прикреплена к своему ложу, и частичным, если плацента только на каком-то участке имеет тесную связь с плацентарной площадкой. В первом случае спонтанного кровотечения не бывает. Во втором —кровотечение начинается и может быть весьма обильным, если плацента на каком-то участке начинает отслаиваться от плацентарной площадки, что приводит к вскрытию межворсинчатых пространстрв, заполненных материнской кровью.
Клиническая картина. Плотное прикрепление плаценты проявляется либо кровотечением в III периоде родов (частичное плотное прикрепление или приращение), либо отсутствием признаков самостоятельного отделения плаценты при наличии схваток (полное плотное прикрепление или приращение).
В первом случае тщательное наблюдение за роженицей в III периоде родов позволяет обнаружить начавшееся кровотечение при отсутствии признаков отделения плаценты. Кровотечение может быть умеренным или сразу приобретает профузный характер. Степень его во многом определяется площадью плацентарной площадки, с которой плацента потеряла связь, а также состоянием нервно-мышечного аппарата матки и коагуляционных свойств крови. Реакция организма зависит от количества потерянной крови и состояния роженицы до начала кровотечения (наличие гестоза, соматических заболеваний, осложненного течения родов, анемии).
Полное плотное прикрепление или приращение плаценты можно заподозрить, если в течение 30 мин после рождения ребенка отсутствуют признаки отделения плаценты и нет кровотечения.
Диагностика. Распознавание форм патологического прикрепления плаценты возможно лишь во время операции ругного отделения плаценты, показаниями к которой служат: 1) отсутствие признаков отделения плаценты без кровотечения через 30 мин после рождения ребенка; 2) отсутствие признаков отделения плаценты при начавшемся кровотечении, как только кровопотеря достигнет 250 мл.
Ручное вхождение в полость матки производят под внутривенным обезболиванием. Одновременно с началом операции приступают к капельному вливанию глюкозы или кристаллоидных растворов и сокращающих матку средств. При плотном прикреплении плацента легко отделяется от стенки матки. В случае приращения — плаценту (или часть ее) не удается отделить от матки. В этой ситуации, во избежание усиления кровотечения и травматизации мышечного слоя матки, необходимо прекратить все попытки отделения плаценты, ибо установлен диагноз: Placenta accreta. Необходимо срочно переходить к чревосечению и удалению матки параллельно с проведением инфузионно-трансфузионной терапии, объем которой зависит от степени кровопотери.
Объем физиологической кровопотери соответствует количеству крови в межворсинчатых пространствах и равен 250 мл. Пограничная кровопотеря не превышает 0,5% от массы тела и примерно равна 400 мл. Такая кровопотеря легко переносится женщинами. При кровопотере 500—1000 мл включаются механизмы компенсации, адаптирующие организм больной к кровопотере. Кровопотеря свыше 1000—1200 мл грозит срывом компенсаторных возможностей и развитием геморрагического шока. Своевременно начатая инфузионная терапия служит профилактикой шока.
Кровотечение в III периоде родов, связанное с аномалиями прикрепления плаценты, следует дифференцировать от кровотечения, обусловленного задержкой или ущемлением отделившейся плаценты. Причиной задержки в матке отделившейся плаценты является недостаточная сократительная активность миометрия и недостаточность мышц брюшного пресса, чему способствуют переполненный из-за пареза мочевой пузырь, перерастяжение матки (крупный плод, многоводие, многоплодие), преждевременные или запоздалые роды, первичная и вторичная слабость родовой деятельности, переутомление роженицы, быстрое родоразрешение оперативным путем, а также слаборазвитые мышцы брюшного пресса и дряблое состояние передней брюшной стенки. Ущемление плаценты может происходить вследствие спазма в области трубного угла или внутреннего зева матки. Причиной подобных состояний обычно является неравномерное сокращение матки вследствие ее грубого массажа, несвоевременной попытки выжимания последа по Креде—Лазаревичу, потягивания за пуповину. Такие необоснованные действия нарушают физиологический ритм и силу распространения последовых сокращений маточной мускулатуры, приводят к судорожному сокращению отдельных групп мышц, неравномерному отделению частей плаценты и в конечном итоге — кровотечению.
В тех случаях, когда происходит ущемление плаценты в области трубного угла, при осмотре живота определяется выпячивание, отделенное перетяжкой от остальной части тела матки. При отделившейся плаценте и ущемлении ее в результате спазма циркулярной мускулатуры внутреннего зева матка приобретает форму песочных часов. Если произошло отделение плаценты, но послед без ущемления задержался в полости матки, матка имеет форму и все признаки отделения плаценты.
В случае ущемления последа в области трубного угла или внутреннего зева матки роженице вводят спазмолитики и под внутривенным наркозом производят попытку выделения последа по Креде—Лазаревичу. Если она оказывается неэффективной, сразу же приступают к ручному удалению последа.
При задержке отделившейся плаценты и компенсированной кровопотере необходимо после катетеризации мочевого пузыря предложить женщине потужиться, а при неэффективности попытки — выделить послед при помощи метода Абуладзе или Креде—Лазаревича. Наиболее щадящим является метод Абуладзе, обеспечивающий активацию всех изгоняющих сил. Он особенно эффективен у повторнородящих, имеющих дряблую брюшную стенку. При обильном кровотечении, а также при отсутствии убедительных признаков отделения плаценты показано срочное ручное удаление последа.
Родившийся или искусственно выделенный послед тщательно осматривают, начиная с материнской стороны. Поверхность плаценты должна быть гладкой, цвет ее серовато-синий, она покрыта тонким слоем децидуальной оболочки. При наличии дефекта плацентарной ткани этот участок плаценты отличается темно-красной окраской с неровными краями. Осматривая плодовую сторону плаценты, обращают внимание на кровеносные сосуды, которые обычно не заходят за край плаценты. Если сосуды переходят за край плаценты, а оболочки в этом месте оторваны, можно предположить, что имелась добавочная долька, которая задержалась в матке. В случае задержки частей плаценты или большей части оболочек, а также при подозрении на их задержку немедленно производят обследование полости матки, удаление задержавшихся в ней элементов последа и кровяных сгустков. Заканчивается операция парентеральным введением сокращающих матку средств.