3. Роль ж.К. В профилактике осложнений бер-сти и родов.

4. Содержание и методы работы женской консультации. Амбулаторная акушерско-гинекологическая помощь

Женская консультация, являясь основным амбулаторным учреждением, ока­зывающим акушерско-гинекологическую помощь, входит в структуру поликлиники, медико-санитарной части или родильного дома, реже является самостоятельной,

Женские консультации проводят профилактические мероприятия, на­правленные на сохранение здоровья женщины, предупреждение осложнений беременности. Важным разделом работы женских консультаций являются предупреждение абортов, распространение знаний по контрацепции, санитарно-просветительская работа, направленная на формирование здорового образа жизни женщин.

Как правило, женские консультации объединены с родовспомогательным учреждением, гинекологическим стационаром, что дает возможность осущест­влять преемственность в наблюдении за беременными, родильницами и гинекологическими больными. Данные о наблюдении за беременными (об­менная карта или выписка из "Индивидуальной карты") направляются в стационар, где после лечения или родов составляется подробная выписка из истории родов (болезни), которая снова поступает в амбулаторное звено.

Учреждения по наблюдению за беременными должны быть связаны с противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами. В консультациях обеспечивают прием терапевта, стоматолога, вене­ролога окулиста, эндокринолога, психотерапевта, проводят физиопсихопрофилактическую подготовку к родам, консультации по социально-правовым вопросам (консультации юриста).

В крупных городах выделяются базовые, лучшие по организационным формам работы и оснащению консультации, которые осуществляют кон­сультативную помощь и распространяют передовой опыт работы.

В базовых консультациях организуются специальные кабинеты или вы­деляется время для приема женщин, страдающих бесплодием, экстрагени-тальными (сердечно-сосудистыми, эндокринными и др.) заболеваниями во время беременности и вне ее, изосерологической несовместимостью крови матери и плода, невынашиванием.

Специальная помощь женщинам оказывается также в медико-генети­ческих консультациях.

Задачи медико-генетической консультации следующие: 1) диагностика генетически обусловленных заболевании; 2) выявление, учет, динамическое наблюдение за лицами с активно выраженными наследственными заболе­ваниями; 3) консультация больных, страдающих наследственными болезня­ми, и их родственников по поводу возможности выявления у них больного потомства; 4) оказание консультативной помощи сотрудникам медицинских учреждений и отдельным врачам по вопросам медицинской генетики.

Основные качественные показатели работы женской консультации — своевременность (до 12 нед) поступления беременной под наблюдение; выявление гестозов и других осложнений беременности; своевременность госпитализации беременных группы риска: с узким тазом, тазовым предлежанием, поперечным положением плода, крупным плодом, многоплодием, рубцом на матке, с резус-конфликтом, первородящие в возрасте старше 30 лет, а также с экстрагенитальными заболеваниями; процент применения специальных методов обследования и лечения; организация специализиро­ванных приемов.

Каждое амбулаторно-поликлиническое отделение для наблюдения за беременными должно быть оснащено лабораторной службой кабинетами функциональной (УЗИ, К7Т, ЭКГ) и рентгенологической диагностики фи­зиотерапевтическим отделением.

Лечебно-профилактическая помощь беременным строится по диспан­серному принципу, т.е. на основании активного наблюдения. Благоприятный исход беременности во многом зависит от обследования в ранние сроки, в св с чем важна ранняя явка патциенток - до 11-12 нед. При этом решается вопрос о возможности продолжения беременности при экстраген. заболеваниях или у женщин с осложнён. анамнезом. При первом обращении на нее заводят "Индивидуальную карту беременной и родильницы», куды заносят всё. В 1 пол. бер-сти ж-на посещает 1 раз месяц, во 2-й – 2 раза в месяц. Карта помещается помещается в "гнездо", которое соответствует дню её будущей явки. Если беременная не является в назначенный срок, то ее вызывают к врачу или на дому ее посещает акушерка, т.е. осуществляется активный патронаж.

При выявлении ухудшения состояния беременной, страдающей экстра-генитальными заболеваниями, или развитии осложнений беременности па­циентку на протяжении беременности необходимо госпитализировать (иног­да несколько раз) либо в терапевтическое отделение, либо (чаше) в палату патологии беременных родильного дома. Для госпитализации целесообразно использовать специализированные родовспомогательные учреждения.

Развитие и исход беременности и родов в значительной степени опре­деляются наличием факторов, которые неблагоприятно влияют на мать и плод. Своевременное выявление факторов риска нарушений состояния плода и беременности позволяет осуществлять дифференцированный подход к оказанию акушерской и неонатологической помощи, а также уменьшить перинатальные потери.

При первом обращении беременной в женскую консультацию необхо­димо определить степень риска развития акушерской и перинатальной па­тологии. Детальное обследование различными специалистами позволяет отне­сти беременную к определенной группе риска (или исключить его) и наметить индивидуальный план ведения пациентки в женской консультации.

Все факторы риска развития перинатальной патологии разделены на две группы — антенатальные и интранатальные. К антенатальным факторам от­носятся: 1) социально-биологические (юный и пожилой возраст беремен­ных, вредные привычки, профессиональные вредности, низкий уровень культуры, конституция родителей); 2) особенности акушерско-гинекологи-ческого анамнеза; 3) экстрагенитальные заболевания; 4) осложнения насто­ящей беременности; 5) нарушение состояния плода. Интранатальные фак­торы риска оказывают неблагоприятное влияние во время родов, их дейст­вие обусловлено состоянием матери, плода и плаценты.

По мере увеличения гестационного срока число беременных женщин группы высокого риска возможных осложнений для матери и плода возрас­тает более чем в 2 раза. Степень риска определяется суммой баллов. Балль­ная оценка факторов риска позволяет определить вероятность неблагопри­ятного исхода и удельный вес каждого фактора в развитии осложнений беременности. Разработанные шкалы (схемы) используются в основном для прогноза перинатальной патологии и ее предупреждения. Kjpynne беремен­ных высокого риска относят женщин с суммарной оценкой петшнататьттш факторов ГО баллов и более, к группе среднею риска — 5—9 баллов, низкого — до 4 баллов.

5. Роль женской консультации в перинатальной охране плода.

Медико-генетическое консультирование (МГК) – вид специализированной медицинской помощи, ставящей своей целью профилактику наследственной патологии путём прогнозирования вероятности рождения потомства с генетически обусловленными болезнями или дефектами.

МГК предусматривает определение степени риска появления или повторного рождения детей с наследственными заболеваниями, разъяснение ближайшим родственникам природы генетических дефектов, информирование их о степени риска в понятной и доступной форме. Кроме того, в процессе МГК даются советы по выбору оптимального решения вопроса о дальнейшем деторождении с учётом степени риска, природы и тяжести генетического дефекта, существующих способов его диагностики и лечения, а также социально-бытовых, психологических и других особенностей семьи.

МГК, являясь важной составной акушерской и педиатрической служб, решает многообразные задачи, включающие как чисто медицинские проблемы, так и аспекты морально-этического и социального плана. Хотя врач-консультант в предельно ясной форме разъясняет родителям степень генетического риска для их последующего потомства, даёт соответствующий этой степени риска совет по поводу рождения будущего ребёнка, окончательное решение в отношении деторождения принадлежит родителям.

Основными показателями направления супружеских пар на МГК служат:

1. рождение ребёнка с наследственными заболеваниями или врождёнными пороками развитиями;

2. наличие у одного из супругов хромосомной перестройки, наследственного заболевания или порока развития;

3. кровно-родственный брак;

4. возраст матери старше 35 лет;

5. неблагоприятное воздействие факторов внешней среды в ранние сроки беременности (инфекционные заболевания, особенно вирусной этиологии; массивная лекарственная терапия; рентгенодиагностические процедуры; производственные вредности);

6. наличие самопроизвольных выкидышей, бесплодия, аменореи.

При МГК точный диагноз устанавливают с помощью генетического анализа. Для этой цели используют генеалогический метод, цитогенетические, биохимические и иммунологические методы, данные по сцеплению генов, методы генетики соматических клеток, проводят тесты на гетерозиготность. Определение прогноза для будущего потомства основывается либо на точных теоретических расчётах повторного риска, либо на эмпирических данных. Точный клинический и генетический диагноз заболевания и установление степени генетического риска определяют следующий этап МГК: выбор эффективных методов перинатальной диагностики или профилактического лечения.

Консультирование по прогнозу потомства бывает 2-х видов:

1. проспективное – наиболее эффективный вид профилактики наследственных болезней, при котором риск рождения больного ребёнка определяется ещё до наступления беременности или в ранние её сроки, в семьях, где отсутствует ребёнок с наследственной патологией;

2. ретроспективное – консультирование после рождения больного ребёнка в семье для определения здоровья будущих детей.

Основной элемент, без кот. невозможен точный генетический прогноз, - анализ медицинской родословной, кот. позволяет выявить предрасположенность членов семьи к той или иной патологии и установить характер наследования генетического дефекта. Для этого необходимо определить состояние здоровья возможно большего числа ближайших родственников. При этом следует учитывать не только больных с однотипными заболеваниями, но также родственников с другими наследственными поражениями. Хроническими болезнями или врожденными дефектами. Устанавливают также возраст больных членов семьи, поскольку от возраста зависит частота проявления многих генетически обусловленных заболеваний. Большое внимание необходимо уделять наличию родственных браков, преждевременных родов, спонтанных абортов и мёртворождений, т.к. эти факторы могут служить показателем отдельных видов наследственной патологии.

Огромную роль при определении генетического прогноза играет точный диагноз заболевания. Однако идентификация поражения нередко бывает затруднена вследствие генетической гетерогенности многочисленных наследственных синдромов. Выраженного клинического полиморфизма большинства из них, огромного числа фенокопий (приобретённых болезней), имитирующих наследственные заболевания.

МГК необходимо при однотипных заболеваниях, имеющихся у нескольких членов семьи, при рождении детей с установленными наследственными болезнями, как у обратившейся супружеской пары, так и у их родственников, при беременности у женщины в возрасте старше 35 лет. Оно должно проводится также при кровном родстве родителей, контакте их с профессиональными вредностями, при повторных выкидышах, мёртворождениях, повторных случаях раннеё гибели детей в семье даже от установленных причин, при рождении детей с множественными врождёнными пороками развития, с отставанием умственного развития, глухих или слепых, с нервно- мышечными заболеваниями.

Т.к. в практических учреждениях здравоохранения точный диагноз наследственного заболевания ставят не во всех случаях, консультирование семей в отношении прогноза здоровья будущего ребёнка обосновано при наличии в семье детей, страдающих различными хроническими заболеваниями, отстающих в умственном и физическом развитии. Однако в этих случаях предпринимаются дополнительные исследования для более точной диагностики (напр., определение кариотипа, комплексное биохимическое обследование для выявления наследственных болезней обмена или иммунологических состояний).

Потребность в диагностических мероприятиях обуславливает основной принцип организации генетических консультаций – тесную связь МГК с различными специализированными учреждениями. Наиболее целесообразно располагать медико-генетические центры на базе крупных многопрофильных больниц, кот. могут обеспечить идентификацию наследственной патологии.

Результаты обследования семьи и данные семейной родословной дают возможность консультанту-генетику установить генетический риск. Основой для решения являются классические законы генетики, методы теории вероятности и вариационной статистики, а также эмпирические сведения.

Все известные наследственные болезни подразделяются на 3 основные группы:

1. моногенные болезни (хондродистрофия, синдром Морфана, нейрофиброматоз, фенилкетонурия, адреногенетальный синдром);

2. хромосомные заболевания (болезнь Дауна, синдромы Патау и Эдвардса);

3. полигенные (мультифакториальные) болезни (заболевания с наследственным предрасположением).

Для человека характерны все известные в генетике типы наследования признаков (заболеваний):

- доминантный (хондродистрофия, с-м Морфана, нейрофиброматоз);

- рецессивный (фенилкетонурия, андрогенетальный с-м);

- сцепленный с половыми хромосомами (гемофилия А и В, мышечная дистрофия Дюшена).

По степени генетического риска наследственная патология делится на:

1. заболевания с высоким риском (более 1:10). В эту группу входят моногенные болезни, наследование кот. подчиняется законам классической менделеевской генетики (аутосомно-доминантные, аутосомно-рецисивные, сцепленные с Х-хромосомой), некоторые формы хромосомных аномалий и болезней с полигенным наследованием;

2. заболевания с умеренным или низким риском (мене 1:10). Они включают большинство хромосомных аномалий и многие полигенно наследуемые болезни.

Принципы генетического консультирования различны при обследовании больных с разной степенью риска:

1. Консультируя больных с моногенными заболеваниями, принимается во внимание, что при аутосомно-доминантном типе наследования один из родителей обычно болен. Патологический признак (болезнь) в семье передаётся из поколения в поколение, «по вертикали», когда с одинаковой частотой этот признак наследуют оба пола. При этом вероятность наследования мутантного гена больного родителя для будущего ребёнка составляет 50%. Больные родители передадут мутантный ген половине своих детей, в то время как дети, унаследовавшие мутантный ген, редко передают его следующим поколениям;

2. Многие болезни наследуются по аутосомно-рецессивному типу. При генетическом консультировании семей с подобными заболеваниями принимается во внимание, что оба родителя больного клинически здоровы, но являются носителями мутантных генов. При этом шанс передать мутантный ген ребёнку для каждого родителя составляет 50% и, следовательно, возможность унаследовать одновременно мутантные гены обоих родителей равна 25%. Таким образом, рождение больного ребёнка в этой семье составляет 25%, а половина клинически здоровых детей будут носителями рецессивного патологического признака. Однако в любой семье могут наблюдаться значительные отклонения генетического прогноза от ожидаемых статистических отношений.

3. При аутосомно-рецессивном типе наследования риск для родственников более дальних, чем братья и сёстры, невелик, если в браке они не встретятся с носителем идентичного гена. Возможность встречи 2-х носителей значительно увеличиваются при родственных браках, когда оба супруга имеют общего предка. Это свидетельствует о необходимости тщательного выяснения вопроса, не состоят ли супруги между собой хотя бы в отдалённом родстве.

4. Заболевания, при кот. мутантный ген локализован в Х-хромосоме (гемофилия, агаммгглобулинемия), наследуют, как правило, мальчики (мужчины); женщины являются носителями мутантного гена в одной из своих Х-хромосом. Носители передают свой мутантный ген половине своих детей, при этом 50% дочерей становятся в свою очередь носителями гена, а 50% сыновей рождаются больными. Для болезней с таким типом наследования характерно отсутствие передачи заболевания по мужской линии – от отца к сыну. Больной мужчина. Наследующий патологический ген от матери – носительницы гена, передаёт с Х-хромосомой мутантный ген дочерям, кот. будут носительницами его, но не сыновьям.

5. Генетическое мутирование при болезнях, связанных с хромосомными аномалиями, имеет свои особенности. Они обусловлены тем, что эти аномалии чаще всего являются результатом свежих или новых мутаций, вероятность повторения кот. крайне редка. Поэтому генетический риск при большинстве хромосомных болезней невелик. Общий принцип генетического консультирования болезней, обусловленных хромосомными аномалиями, состоит в том, что генетический прогноз при них определяется только после исследования кариотипа ребёнка, а при необходимости и родителей.

6. Генетическое консультирование при болезнях с полигенной наследственностью (бронхиальная астма, врожденные пороки) представляет значительные трудности. Причина этих заболеваний, как правило, зависит от взаимодействия полигенно детерминированного наследственного предрасположения и неблагоприятных экзогенных факторов. В каждом отделенном случае большую сложность представляет анализ роли наследственных и средовых воздействий, в совокупности вызывающих болезнь. Поэтому в отличие от моногенных болезней величина риска при мультифакторных заболеваниях меняется от одной пары к другой : риск наследования выше в тех семьях, в кот. больше родственников, предрасположенных или имеющих наследственные поражения. При оценке генетического риска для этой обширной категории применяют эмпирические данные, полученные в результате анализа большого числа родословных семей, поражённых той же болезнью. В среднем величина риска для этой группы заболеваний не высока (5-10%).

5. Роль женской консультации в профилактике, диагностике и лечении гинекологических заболеваний.

В профилактике, диагностике и лечении венерических заболеваний акушерско-гинекологической службе принадлежит следующая роль:

1) при обращении женщины к врачу-гинекологу ей производится забор материала (мазок) и на бактериоскопическое, а при необходимости бактериологическое исследование, что способствует ранней диагностике, установлении диагноза при отсутствии выраженных клинических проявлений;

2) при постановке женщины на учёт в Ж.К. по поводу беременности проводится ряд исследований, в том числе, кот способствуют установлению диагноза венерического заболевания. Полученные данные заносятся в обменную карту, с кот. беременная поступает в родильный дом. В случае установления во время беременности диагноза венерического заболевания беременной женщине проводится соответствующее лечение;

3) при поступлении необследованной роженицы в родильный дом (без обменной карты) её госпитализируют во 2-е (обсервационное) отделение, при необходимости в отдельную палату, что предупреждает инфицирование других пациенток. Одновременно ей проводятся необходимые для исключения или установления диагноза венерического заболевания исследования;

4) при поступлении женщины в гинекологический стационар ей также проводятся вышеуказанные исследования;

5)т.к. при ряде венерических заболеваний (напр., гонореи) поражаются и женские половые органы, то в лечении таких больных принимают участие гинекологи;

6) в акушерских стационарах в обязательном порядке проводят профилактику гонореи всем рождающимся детям (путём закапывания 30% р-ра сульфацила натрия в конъюктивальный мешок ив половую щель0;

7) санитарно-просветительная работа среди девочек обязательно должна включать правила личной гигиены (дети должны иметь отдельную постель и предметы личной гигиены).

5. Роль женской консультации в профилактике поздних токсикозов.

5. Роль женской консультации в профилактике осложнений беременности