72.Быстрые, стремительные роды. Тактика ведения родов. Влияние на плод.

В результате чрезмерно сильной родовой деятельности ("гиперактивность матки") роды могут быть стремительными. Эта форма аномалий родовой деятельности наблюдается у возбудимых, нервных рожениц. Для стремитель­ных родов характерны частые, очень сильные схватки и потуги. Процесс сглаживания шейки матки происходит очень быстро. Сразу же после излития вод начинаются бурные, стремительные потуги, изгнание плода и пос­леда может произойти за 1-2 потуги. Длительность родов у первородящих сокращается до 1-3 ч.

Такие роды представляют значительную опасность как для матери, так и для плода. У рожениц часто возникают глубокие разрывы шейки матки, влагалища и пещеристых тел клитора, промежности. Возможны преждевре­менная отслойка плаценты или нарушение процесса отслоения ее в последовом периоде. У плода нередко наблюдаются гипоксические и травмаческие повреждения. Стремительные роды иногда застают женщину на работе, на улице, в поезде (так называемые уличные роды). При этом кроме указанных осложнений, возможны разрыв пуповины и падение ребенка на пол, что причи­няет ему тяжелую травму вплоть до смертельного исхода. Подобные случаи являются поводом для судебно-медицинской экспертизы с целью исключения насильственной смерти плода.

Лечение при сильной родовой деятельности. При поступлении роженицы с очень сильными родовыми схватками необходимо срочно уложить ее на бок, противоположный позиции плода. Не следует назначать очистительную клизму. Вставать роженице не разре­шают. Для ослабления потуг целесообразно внутривенное введение 10% раствора сернокислого магния и назначение токолитических препаратов в положении роженицы на боку. Методика применения токолитиков в родах заключается в следующем: половинную лечебную дозу одного из препаратов (партусистен, ритодрин, бреканил и др.) растворяют в 300 мл изотонического раствора натрия хло­рида или реополиглюкина, или 5 % раствора глюкозы и вводят первые 15 мин со скоростью 8 кап/мин, каждые 10 мин число капель увеличивают на 8, добиваясь уменьшения числа схваток до 3—5 за 10 мин. Не следует добиваться полного прекращения родовой деятельности, необходимо лишь снизить тонус матки до нормальных значений (тонус 8—10 мм рт.ст.). Максимальное число капель в минуту не должно превышать 40.

При выраженном клиническом эффекте введение токолитиков прекра­щают, переходя на применение препаратов спазмолитического действия (но-шпа, баралгин). Обязательным компонентом ведения таких родов явля­ется профилактика гипоксии плода современными средствами и профилак­тика гипотонического (атонического) кровотечения.

73. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Акушерская тактика. Дифференциальная диагностика. Осложнения.

В норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделе­ние происходит раньше (во время беременности, в I или II периоде родов), то эта патология называется преждевременной отслойкой нормально расположен­ной плаценты. Частота ее колеблется в относительно широких пределах — от 0,05 до 0,5%. Эта патология относится к тяжелым формам осложнений бере­менности и родов, сопровождается высокой материнской и перинатальной смертностью.

Этиология и патогенез. Ранее основной причиной преждевремен­ной отслойки нормально расположенной плаценты считали механические фак­торы — травму живота, увеличение объема матки, а затем ее быстрое опорожнение (при многоводии, многоплодии, крупном или гигантском плоде), корот­кость пуповины, запоздалый разрыв плодного пузыря, дистрофические изме­нения эндометрия. В настоящее время большое значение 'в возникновении преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты придают из­менениям сосудов вследствие позднего токсикоза беременных, гипертониче­ской болезни или заболеваний почек. Механические и стрессовые факторы имеют определенное значение, особенно если они сочетаются с указанной пато­логией.

Многие современные авторы полагают, что в основе пускового механизма преждевременной отслойки плаценты лежит иммунологический конфликт меж­ду материнским организмом и тканями фетоплацентарного комплекса, в резуль­тате чего наступает отторжение.

Механизм отслойки заключается в образовании базальных гематом в ре­зультате патологических изменений сосудов децидуальной оболочки. Отграни­ченные гематомы, достигая значительных размеров, разрушают базальную плас­тинку и прорываются в межворсинковое кровяное русло. Возникают отслойка плаценты от стенки матки и сдавление плацентарной ткани образовавшейся гематомой. Макроскопически при частичной отслойке на материнской поверх­ности плаценты обнаруживаются фасетки («старая» отслойка) или сгустки кро­ви («острая» отслойка).

Микроскопически в зависимости от давности и площади отслойки плаценты выявляются различные изменения плаценты, соответствующие структуре острых и подострых геморрагических инфарктов. Особо благоприятным фоном для воз­никновения этой микроскопической картины является тяжелый поздний гестоз, при котором в сосудах плаценты отмечается массивное отложение фибрина с закрытием просвета капилляров, пролиферативный эндартериит, разрыв децидуальных артерий.

Клиническая картина. Ведущими симптомами преждевременной от­слойки плаценты являются кровотечение и боли, остальные симптомы связаны с этими двумя: общая и локальная болезненность матки при пальпации, ее ги­пертонус, гипоксия или гибель плода.

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты бывает лег­кой и тяжелой. Тяжесть патологии зависит от степени кровопотери, которая обусловлена как площадью отслойки плаценты (частичная, полная), так и ее быстротой.

При легкой степени тяжести общее состояние беременной или роженицы не страдает. Гемодинамические показатели остаются в пределах нормы. Сердцеби­ение плода не нарушено. Тяжелая степень отслойки плаценты сопровождается ухудшением состояния больной, вплоть до появления симптомов шока. Блед­ность кожных покровов, тахикардия, падение артериального давления быстро прогрессируют. Появляются и стремительно нарастают симптомы внутриматочной гипоксии плода, быстро наступает его гибель.

Кровотегение бывает внутренним, наружным и комбинированным. Даже при одинаковой кровопотере внутреннее кровотечение считается наиболее опасным и часто сопровождается геморрагическим шоком. Вид кровотечения зависит от локализации гематомы (рис. 87). Если гематома возникает в центре плаценты, то наружного кровотечения может не быть или оно появляется позже. Большая маточно-плацентарная гематома, не найдя выхода во влагалище, растягивает плацентарную площадку, и возникает маточно-плацентарная апоплексия, описан­ная А. Кувелером. Стенки матки пропитываются кровью, иногда проникающей в параметрий, при этом серозный по­кров может нарушаться, происходит разрыв матки с излитием крови в брюшную полость. Матка с массивны­ми кровоизлияниями имеет вид «мра­морной», сократительная способность ее резко снижается. На этом фоне час­то возникают проявления ДВС-синдрома за счет проникновения тром-бопластических субстанций в мате­ринский кровоток.

Если отслойка плаценты происхо­дит по периферии, кровь даже при небольшой гематоме может быстро от­слоить плодные оболочки и кровоте­чение оказывается наружным. Цвет крови, вытекающей через влагалище при острой отслойке, алый, при от­слойке значительной давности — ко­ричневый, серозно-кровянистый с тем­ными сгустками. Состояние больной, как правило, соответствует видимой кровопотере.

Болевой синдром — чрезвычайно важный признак преждевременной от­слойки нормально расположенной пла­центы. Он возникает из-за растяжения серозной оболочки матки. Характер болей варьирует от слабых до интен­сивных.

Иногда боли отсутствуют, если отслойка плаценты произошла на незначительном участке. Диагноз в таких случаях устанавливается ретроспективно — при осмотре плаценты после родов.

Слабый или умеренно выраженный болевой симптом сопровождает отслойку, начинающуюся от края плаценты.

В тяжелых случаях внезапно возникают сильные, распирающие боли в животе, общее состояние резко ухудшается, нарушается гемодинамика: пульс и дыхание учащаются, АД быстро падает, кожные покровы бледнеют. Живот увеличен в объеме, матка в состоянии гипертонуса, очень болезненна при пальпации. Если отслоившаяся плацента расположена на передней или переднебоковой стенке матки, то можно определить мягковатую, болезненную выпуклость. Болевой син­дром нередко выражен в такой степени, что больная не дает дотронуться до живота. Быстро развивается картина геморрагического шока. Кровотечение чаще внутреннее. Оно сопровождается развитием ретроплацентарной гематомы.

Состояние плода зависит в первую очередь от площади и быстроты отслой­ки плаценты. Большинство авторов считают, что при острой отслойке менее 1/3 плаценты плод находится в состоянии гипоксии, при отслойке 1/3 и более плод всегда погибает. Гибель плода может наступить при отслойке меньшей площади плаценты, если она имеет морфологические или функциональные при­знаки недостаточности.

Диагностика. Преждевременная отслойка плаценты диагностируется на основании клинических признаков: боли в животе, повышение тонуса матки, признаки внутреннего и (или) наружного кровотечения, нарушение сердцебие­ния плода. Вероятность точного диагноза повышается, если эти симптомы появ­ляются у беременных с поздними гестозами, гипертонической болезнью, забо­леваниями, почек, недостаточностью кровообращения, при патологии сердца.

Современные диагностические методы, в первую очередь УЗИ, облегчают диагностику отслойки плаценты, дают возможность точно определить площадь отслойки и величину гематомы.

Дифференциальный диагноз проводят с предлежанием плаценты и разрывом матки (см. табл. 20). Сходные симптомы иногда имеет синдром сдав-ления нижней полой вены. Отсутствие болевого симптома, повышение тонуса матки, а также быстрое улучшение состояния больной и плода при перемене положения тела помогают исключить эту патологию.

Тактика ведения беременности и родов. При преждевре­менной отслойке нормально расположенной плаценты необходимо предупреж­дать развитие геморрагического шока и ДВС-синдрома, а при их возникнове­нии — создавать условия, повышающие эффективность интенсивной терапии. Поэтому главной задачей лечения является бережное и быстрое родоразрешение. Остановить прогрессирование отслойки плаценты и кровотечение невоз­можно без опорожнения матки. Этому требованию отвечает абдоминальное кесарево сечение, которое после извлечения плода позволяет диагностировать маточно-плацентарную апоплексию и, следовательно, своевременно ампутиро­вать матку. Кроме того, в случае развития острой формы ДВС-синдрома чре­восечение обеспечивает возможность незамедлительного производства экс­тирпации матки.

При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты, воз­никшей в конце I или во II периоде родов, особенно если она обусловлена механическими факторами (короткость пуповины, излитие околоплодных вод и т. д.), роды могут быть закончены через естественные родовые пути. Принцип быстрого опорожнения матки остается неизменным и в этих случаях. В зависи­мости от акушерской ситуации родоразрешение проводится с помощью акушерс­ких щипцов или вакуум-экстрактора, извлечением за ножку или с применением плодоразрушающих операций. У всех женщин после окончания родов через естественные родовые пути плацента отделяется рукой; если она уже отделилась, то проводят обследование матки, чтобы исключить (или подтвердить) наруше­ние целостности матки и своевременно диагностировать и, следовательно, ле­чить гипотонию мускулатуры матки.