33.Особенности ведения беременности и родов у женщин с гипертонической болезнью.

Гипертоническая болезнь у беременных встречается нередко. По неко­торым данным, гипертоническая болезнь была выявлена у 1,2% беременных в акушерском стационаре. Распознавание гипертонической болезни не пред­ставляет особых затруднений, если она возникла до беременности.

Диагноз основывается на следующих данных: 1) головные боли в анамнезе, гипертоническая болезнь выявлена до наступления беременности; 2) повышение артериального давления с ранних сроков беременности; 3) сни­жение артериального давления в середине беременности и повышение его в последние 3 мес беременности и в послеродовом периоде; 4) обнаружение патологических изменений со стороны сердца (акцент II тона над основанием сердца и над аортой, гипертрофия левого желудочка); на ЭКГ левограмма, высокий вольтаж зубцов комплекса QRS, снижен или отрицателен зубец Т_и, глубокий зубец S_m; 5) наличие неврологических и церебральных симптомов; 6) изменения глазного дна (сужение, извитость, неравномерность калибра со­судов сетчатки, симптомы Салюса, Гвиста).

Диагноз гипертонической болезни во время беременности представляет значительные трудности, если он не был установлен до ее наступления. Он ос­новывается на следующих признаках: раннее (в первые 4 мес беременности) повышение артериального давления и отсутствие симптомов, характерных для токсикоза беременных (отеки, протеинурия, цилиндрурия). При постанов­ке диагноза необходимо дифференцировать гипертоническую болезнь от симптоматической гипертензии, хронического пиелонефрита, позднего токси­коза беременных.

После распознавания гипертонической болезни у беременных необходимо установить стадию заболевания и решить вопрос о допустимости продолже­ния беременности. В I стадии беременность не противопоказана, во II стадии, особенно в фазе Б (по А. Л. Мясникову), беременность рекомендуется пре­рвать. Однако при настойчивом желании больной иметь ребенка беремен­ность может быть сохранена, но больная нуждается в систематическом на­блюдении и лечении. Беременность в III стадии заболевания наблюдается редко и ее следует считать категорически противопоказанной.

Течение беременности при гипертонической болезни часто бывает ослож­ненным. Наиболее часто встречаются недонашивание, возникновение поздне­го токсикоза, преждевременная отслойка нормально расположенной пла­центы, кровоизлияние в мозг, гипоксия и гипотрофия плода, мертворождаемость. Установлено, что процент осложнений беременности у больных во II стадии гипертонической болезни значительно выше, чем в I стадии. Так, позд­ние токсикозы наблюдаются в 41,2 — 53% случаев, преждевременная отслойка плаценты — в 1,2%, внутриутробная асфиксия плода — в 5,3—13%, поздний выкидыш — в 8,8%, гипертоническая энцефалопатия — в 2%.

Течение гипертонической болезни во время беременности также имеет ха­рактерные особенности. Так, почти у половины больных артериальное давле­ние в первые 14 нед беременности повышается. В середине беременности оно часто понижается (в Т стадии болезни нередко до нормального уровня, во II стадии незначительно). В последние 3 мес беременности артериальное давле­ние в большинстве случаев повышается. В случае обострения заболевания, ко­торое может возникнуть при любом сроке беременности, артериальное давле­ние значительно повышается. Особенно неблагоприятно для женщины обострение заболевания в середине беременности, так как оно часто ослож­няется возникновением токсикоза, самопроизвольным прерыванием беремен­ности, внутриутробной гибелью плода. Обострение гипертонической болезни проявляется ухудшением самочувствия больной, усилением головных болей. кризами, изменениями глазного дна (иногда появляется симптом Салюса). Гипертонический криз необходимо дифференцировать от преэклампсии: 1) криз может возникать при любом сроке беременности, реже во время ро­дов и в послеродовом периоде; преэклампсия развивается во второй половине беременности, в процессе родов, реже в послеродовом периоде; 2) при гипер­тоническом кризе не всегда отмечаются протеинурия, цилиндрурия; пре­эклампсия часто возникает на фоне выраженных симптомов нефропатии (оте­ки, протеинурия, цилиндрурия); 3) при кризе нередко наблюдаются парестезии — онемение пальцев, покраснение лица; ощущение жара, усиленное потоотделение; для преэклампсии эти признаки нехарактерны.

Течение родов у женщин, страдающих гипертонической болезнью, также имеет свои особенности: часто возникает преэклампсия, эклампсия, отмечает­ся повышенная кровопотеря в третьем периоде родов. В первые часы после родов артериальное давление часто значительно снижается (на 90—105 мм рт. ст.), а в последующие дни вновь повышается.

Лечение гипертонической болезни у беременных проводится индиви­дуально и зависит от стадии заболевания. Оно должно быть комплексным: охранительный режим, диетотерапия (достаточное количество углеводов и белков в рационе), медикаментозное лечение: дибазол по 2 мл 2 % раствора внутримышечно 1 — 2 раза в день, эуфиллин по 0,1 — 0,2 г 3 раза в день, резер­пин по 0,1—0,25 мг 2 —3 раза в день. Важное значение имеет психопрофилак­тическая подготовка к родам и обезболивание их. При повышении артериаль­ного давления показано введение 2 мл 2% раствора дибазола. При ухудшении состояния беременной во втором периоде родов показано извлечение плода с помощью акушерских щипцов. При нарушении мозгового кровообращения во время беременности или в первом периоде родов показано абдоминальное кесарево сечение под интубационным наркозом с применением релаксантов. На основании данных наблюдений установлено, что после родов заболевание прогрессирует у женщин, страдающих гипертонической болезнью II стадии; в стадии 1Б этого не происходит.