Экзаменационный билет №18

1. Показания и противопоказания к ревакцинации вакциной БЦЖ, сроки проведения.

Показания: Ревакцинации подлежат дети в возрасте 7 и 14 лет, имеющие отрицательную реакцию на пробу Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Интервал между постановкой пробы Манту и ревакцинацией должен быть не менее 3-х дней и не более 2 недель.

Противопоказания к ревакцинации:

1. Острые инфекционные и неинфекционные заболевания, обострение хронических заболеваний, в том числе аллергических. Прививку проводят через 1 месяц после выздоровления или наступления ремиссии.

2. Иммунодефицитные состояния злокачественные новообразования любой локализации. При назначении иммунодепрессантов и лучевой терапии прививку проводят не ранее, чем через 6 месяцев после окончания лечения.

3. Туберкулез, диагноз инфицирования в анамнезе.

4. Положительная и сомнительная реакция Манту с 2 ТЕ ППД-Л.

5. Осложненные реакции на предыдущее введение вакцины БЦЖ (келоидный рубец, лимфаденит и др.).

При контакте с инфекционными больными в семье, детском учреждении прививки проводят по окончанию срока карантина или максимального срока инкубационного периода для данного заболевания.

2. Диагностика туберкулезного менингита. Назовите характерные для туберкулезного менингита изменения состава спинномозговой жидкости.

Спинномозговая жидкость при туберкулезном менингите может быть бесцветной, ксантохромной, опалесцирующей, вытекает под высоким давлением (иногда струей). Микроскопия обнаруживает преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз, как правило, 200-500 клеток в 1 мкл, 50-70 % лимфоцитов. Содержание белка повышено до 1 мг/л и более. Считается патогномоничным для туберкулезного менингита снижение содержания сахара в спинномозговой жидкости до 1-2 г/л и выпадение после 24-часового стояния в пробирке со спинномозговой жидкостью тонкой фибринной пленки, обычно свешивающейся с поверхности на дно пробирки (напоминает паутинку). Однако в настоящее время эти признаки следует считать характерными, но не патогномоничными, так как хотя и редко, но они могут быть обнаружены и при других серозных менингитах, в частности при хореоменингите. Существенных изменений со стороны крови при туберкулезном менингите не обнаруживается. Следует иметь в виду, что в отдельных случаях туберкулезный менингит может начинаться более остро. Реакция Нонне-Апельта (метод выявления глобулинов в цереброспинальной жидкости, основанный на ее помутнении при смешивании с насыщенным раствором сульфата аммония) и Реакция Панди (основана на осаждении белков насыщенным ра­створом карболовой кислоты) резко положительная ( + + + + ) - видно сильное помутнение, положительная (+ + +) - отмечается при наличии ясной мути.

Экзаменационный билет №19

1.Формы первичного туберкулеза (перечислить).

- туберкулёзная интоксикация у детей и подростков;

- туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов;

- первичный туберкулёзный комплекс;

- ? хронически текущий первичный туберкулёз.

2.Дифференциальная диагностика туберкулезного менингита (ТМ) с менингитами другой этиологии.

Вирусные серозные менингиты развиваются быстро, туберкулезный — постепенно. Остро может развиться ТМ лишь у детей первого года жизни. В этом возрасте вирусные серозные менингиты наблюдаются сравнительно редко. Общее состояние больных ТМ страдает больше, чем при вирусных серозных менингитах. При ТМ дети более вялые, заторможены, сонливы. Больные серозными менингитами вирусной природы могут быть активны, иногда возбуждены, а в случаях сонливости могут вступать в контакт с достаточной активностью. Лицо при ТМ бледное, в то время как при вирусных серозных менингитах бывает румянец. Зев при ТМ обычно бледен. У больных энтеровирусными и полиомиелитными менингитами зев гиперемирован, отмечаются умеренно выраженные менингеальные явления.

При ТМ вся симптоматика, в том числе и менингеальные знаки, нарастает постепенно, в то время как при серозном вирусном менингите она выявляется остро, быстро и затем постепенно уменьшается. Температурная кривая при ТМ постепенно нарастает, а при серозных менингитах остро повышается, спустя несколько дней снижается, иногда носит двугорбый характер. Очаговые симптомы поражения нервной системы, если они возникают при серозных менингитах, выражены в первые дни и обычно спустя несколько дней быстро проходят. При ТМ, если появляются поражения черепномозговых нервов, парезы или параличи и другие симптомы поражения вещества мозга, то они нарастают постепенно и возникают на 2—3-й неделе заболевания или позже и имеют стойкий выраженный характер.

При ТМ и при вирусных серозных менингитах могут наблюдаться запоры и боли в животе. При ТМ — это менее постоянный признак, чем при паротитных и энтеровирусных менингитах. Серьезную роль в дифференциальной диагностике ТМ и острых серозных менингитов играют и признаки, не связанные с поражением нервной системы, свойственные тем или иным заболеваниям.

Наличие первичного туберкулезного комплекса, бронхоаденита или других проявлений туберкулеза облегчает диагностику туберкулезного менингита, а изменения в зеве, герпетическая ангина, паротит, панкреатит и т. п. — диагностику вирусных серозных менингитов.

Изменения в ликворе:

Плеоцитоз у больных ТМ обычно невысокий, в пределах 100—200 лейкоцитов в 1 мм3, в то время как при острых серозных менингитах вирусного происхождения (кроме полиомиелитного) цитоз чаще более высокий.

Как и при вирусных менингитах, цитоз в начале заболевания смешанный, однако количество лимфоцитов в первые дни туберкулезного менингита превосходит количество нейтрофилов. Белок с начала заболевания при ТМ повышен, редко до 0,4—0,5%о, чаще до 0,6—0,8—1%0 и больше, в то время как при серозных менингитах вирусной природы количество белка нормальное или незначительно повышенное. Иногда и при вирусных менингитах, особенно паротитных, содержание белка бывает более высоким. При повторных пункциях белок при вирусных менингитах обычно снижается, при туберкулезном — остается на прежнем уровне или нарастает. Содержание сахара при туберкулезном менингите низкое, при вирусных — нормальное или повышенное. В спинномозговой жидкости, полученной при туберкулезном менингите, при стоянии образуется нежная пленка, в ликворе могут быть найдены туберкулезные бактерии. При серозном менингите, как правило, пленки нет. Вирусологическое исследование может обнаружить вирус, вызывающий заболевание. Туберкулиновые пробы при туберкулезном менингите обычно положительные.