2.2. Режим двигательной активности.

При легком обострении предписывается освобождение от тяжелого физического труда. При обострении средней степени тяжести и тяжелом течении хронически протекающей язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки – освобождение от тяжелого физического труда. При очень частых обострениях пациент освобождается от труда умеренной интенсивности.

3. Диетотерапия.

Диета при язвенной болезни - остается важным компонентом лечения язвенной болезни. Однако взгляды на лечебное питание при этом заболевании за последние годы претерпели существенные изменения.

В настоящее время большинством ученых берется под сомнение необходимость специального лечебного питания для больных с пептическими язвами и рекомендуется только избегать приема пищи на ночь. Основанием для такого заключения послужило отсутствие какого-либо влияния диетотерапии на сроки заживления язв при строго контролируемых исследованиях. В то же время было показано, что частый прием пищи мало влияет на среднесуточную продукцию соляной кислоты и что молоко, чаще всего рекомендуемое больным язвенной болезнью, не оказывает достаточного нейтрализующего действия, а, наоборот, вызывает сильную стимуляцию секреции соляной кислоты. Кроме того, следует учитывать психологический ущерб от всякого рода запретов в еде и современные возможности с помощью фармакологических средств блокировать кислотообразование, стимулированное приемом пищи.

Прием пищи должен быть 5-6-разовым с интервалом 3- 3,5 ч. При этом пациент не должен переедать и есть насильно, если ко времени приема пищи у него нет аппетита. Пациенту не назначается диеты, но необходимо предусмотреть оптимальное содержание белка в пище – 120-125 г.

В питание рекомендуется включать: сливки, творог, яичный белок, дегазированные щелочные воды типа ессентуки, боржоми, мясо, птица, рыба, освобожденные от кожи, фасций, сухожилий, хорошо вываренные, пюре картофельное, морковное, фруктовое, супы слизистые молочные, крупяные (из риса, гречневой, овсяной и манной круп), суфле мясное, рыбное, куриное, творожное.

3. Медикаментозная терапия.

Показания к проведению поддерживающей медикаментозной противонзвенной терапии:

1. Пациенты старше 60 лет и ослабленные больные.

2. Отказывающиеся от хирургического лечения.

3. Невозможность хирургического лечения из-за сопутствующих заболеваний 4. Неэффективность хирургического лечения.

5. Больные с язвенным кровотечением в анамнезе.

6. Больные после ушивания перфоративной язвы.

Кроме специальных показаний, поддерживающая медикаментозная терапия полезна больным с быстрым развитием рецидива язвы и с частыми повторными рецидивами; пациентам, принимающим НПВС, кортикостероиды или антикоагулянты, имеющим в анамнезе пептическую язву; а также больным, лишенным возможности быстро получить медицинскую помощь (моряки дальнего плавания,геологи).

Для поддерживающего лечения целесообразно использовать такие доступные, удобные для приема и проверенные на практике комплексные препараты, как викалин, викаир, а также алмагель, фосфалю-гель.

Наибольший противорецидивный эффект обеспечивают ранитидин, фамотидин и циметидин в высоких дозах.

Их эффективность сопоставима с эффективностью денола, причем в механизме противорецидивного действия Н2-блокаторов лежит мощная антисекреторная активность, а де-нола - антибактериальное действие.

С профилактической целью могут применяться также антациды и пирензепин, но эффективность их такая же, какую дают низкие дозы циметидина.

При выборе лекарственных средств для длительной поддерживающей терапии учитываются 3 важных фактора: эффективность препарата, простота дозирования, безопасность.

Многие противоязвенные препараты способны при длительном применении оказывать неблагоприятное побочное действие.

Например, АЛЬМАГЕЛЬСОДЕРЖАЩИЕ АНТАЦИДЫ при длительном приеме могут, как уже говорилось, вызывать гипофосфатемию, приводящую к остеопорозу и остеомаляции, а также нарушению функции почек.

ОМЕПРАЗОЛ нельзя долго применять в связи с развитием значительной гипергастринемии, возникающей компенсаторно в результате ахлоргидрии. ГАСТРИН приводит к гиперплазии слизистой желудка, особенно находящихся в ней эндокринных желез, а также может стать фактором канцерогенеза.

ДЕ-НОЛ способен вызывать токсическую энцефалопатию из-за входящего в его состав висмута. Кроме того, для де-нола и ВЕНТЕРА нет точки приложения в фазе ремиссии. Это может быть причиной их низкой противореци-дивной активности.

Лишь современные Н2-блокаторы (2-3-го поколений) достаточно безопасны при многолетнем длительном применении. ФАМОТИДИН предпочтителен в противорецидивном лечении благодаря низкой частоте побочных эффектов и хорошей переносимости.

В период ремиссии назначают по 20 мг препарата на ночь. Увеличение дозы до 40 мг не дает явных преимуществ в предотвращении рецидива (23 и 24,8% при приеме 20 и 40 мг соответственно).

Возможны две тактики назначения Н2-блокаторов:

1) Непостоянный профилактический прием ("по потребности"). Такая тактика используется в терапии больных, у которых частота рецидивов не более 2 раз в год при сезонном характере заболевания, недлительном анамнезе (менее 4 лет), типичной клинике.

2) Постоянный прием в течение периода ремиссии.

Длительность противорецидивной терапии, по мнению разных авторов, должна составлять не менее 3 лет (до 4-6 лет) при язве двенадцатиперстной кишки, до 2 лет - при язве желудка.

Если в активную фазу болезни пациент принимал блокато-ры Н1-рецепторов, то во избежание раннего рецидива («синдром отмены»), их следует отменять постепенно (2—3 нед больной получает по 400 мг циметидина на ночь, затем еще 2—3 нед по 200 мг).

3. Витаминотерапия.

В лечении язвенной болезни используются витамины U (метилметионинсульфонил хлорида), витамины В1, В6, аскорбиновую, никотиновую кислоту и другие. Показана витаминотерапия в виде ягод шиповника, фруктовых и ягодных соков, а также парентерального введения витаминов В1, В6.

3. Фитотерапия.

1. Цветки ромашки — 1 ч., корень солодки — 2 ч., корень алтея — 2 ч., листья мяты перечной — 1ч.

1 ст. л. сбора залить 1 стаканом кипятка, нагреть на водяной бане 5—7 минут, охладить в течение 1 часа, процедить. Принимать по 1/3 стакана 2 раза в день за 30 минут до еды.

2. Трава зверобоя — 1 ч., семя льна — 1 ч., листья шалфея — 1 ч., листья крапивы — 1ч.

1 ст. л. сбора залить 1 стаканом кипятка, нагреть на водяной бане 15 минут, настоять

в термосе 2 часа, процедить. Принимать по 1/3 стакана 2 раза в день за 30 минут до еды.

3. Лист подорожника большого – 1 ч.; трава полыни горькой – 1 ч.; трава мяты перечной – 1 ч; цветки ромашки аптечной – 1 ч; цветки календулы лекарственной – 1 ч; трава зверобоя продырявленного – 1 ч; корневище аира болотного – 1 ч; трава шалфея лекарственного – 1 ч; корень одуванчика лекарственного – 1 ч; корень аралии маньчжурской – 1 ч.

10 г смеси залить стаканом кипятка, нагреть на водяной бане 15 мин., охладить 45 мин., процедить, сырье отжать и довести кипяченой водой количество настоя до первоначального объема. Принимать по 1/2-1/З стакана настоя за 30 мин. до еды три раза в день при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки с пониженной желудочной секрецией.

4. Трава чистотела большого – 1 ч; корень алтея лекарственного – 3 ч; корень солодки голой – 3 ч; корень окопника лекарственного – 3 ч.

10 г смеси залить стаканом кипятка, нагреть на кипящей водяной бане 30 мин., охладить 10 мин., процедить, сырье отжать и довести кипяченой водой количество отвара до первоначального объема. Принимать по 2/3 - 3/4 стакана отвара три раза в день до еды.

5. Плоды фенхеля обыкновенного – 3 ч; цветки ромашки аптечной – 3 ч; цветки липы сердцевидной – 4 ч.

10 г смеси залить стаканом кипятка, нагреть на водяной бане 15 мин., охладить 45 мин., процедить, сырье отжать и довести кипяченой водой количество настоя до первоначального объема. Принимать по 1/2 - 2/3 стакана настоя два - три раза в день до еды.

6. Корень солодки голой – 3 ч; корень алтея лекарственного – 3 ч; трава чистотела большого – 1,5 ч.

Столовую ложку смеси заварить в стакане кипятка и процедить. Принимать два - три раза в день.

7. Лист кипрея узколистного – 2 ч; цветки липы мелколистной – 2 ч; плоды фенхеля обыкновенного – 1 ч; цветки ромашки аптечной – 1 ч.

Две чайные ложки сбора залить стаканом кипятка. настоять 30 мин. и процедить. Принимать по стакану два-три раза в день.

Можно использовать лекарственные сборы для фитоаппликаций на переднюю брюшную стенку и поясничную область на 20 мин (10-15 сеансов, через день). Для фитоаппликаций можно использовать следующий сбор: сушеница болотная (трава) – 5 ч; цветки календулы – 5 ч; трава девясила – 2 ч; трава чистотела – 1 ч; корень солодки – 2 ч; листья мать-и-мачехи – 4 ч; трава медуницы – 3 ч; цветы ромашки – 5 ч.

Фитоаппликации накладываются преимущественно на подложечную область.

Для приготовления фитосбора рассчитанное количество лекарственного сырья тщательно измельчается, перемешивается, заливается 0.5 л кипятка в эмалированной посуде и распаривается в течение 15-20 мин (под крышкой). Далее настой процеживается в отдельную посуду (его можно использовать для ванн), а лекарственные растения отжимаются так, чтобы они остались слегка влажными. Затем их завертывают в марлю, сложенную в четыре слоя, или в льняную ткань и кладут на подложечную область. Сверху накладывают целлофан или клеенку и обертывают шерстяным одеялом. Оптимальная температура фитоаппликации составляет 40-42 С , продолжительность процедуры -20 мин.

Наряду с использованием лекарственных растений внутрь и в виде фитоаппликации можно использовать также лечебные ванны. Для приготовления лечебных ванн используется 1-2 л настоя, для чего требуется в среднем 100-200 г сухого растительного сырья. Настаивание проводят в течение 1-2 ч в глиняной, эмалированной или стеклянной посуде. Сосуд должен быть плотно закрыт и дополнительно утеплен тканью (завернут в шерстяную ткань).Температура воды в ванне должна быть в пределах 34-35 °С Длительность процедуры - 10-20 мин, 2-3 раза в неделю. Лечебные ванны можно чередовать с фитоаппликациями (назначая эти процедуры через день).

3. Бальнеотерапия.

При лечении язвенной болезни минеральные воды широко применяются как для внутреннего, так и для наружного применения. Наружное применение минеральной воды в виде ванн улучшает общее состояние организма и успокаивает нервную систему. Ванны из минеральной воды назначаются индифферентные или тепловые через день или 2 дня подряд с последующим днем отдыха. На курс лечения - 10—15 процедур.

Одним из важнейших видов применения минеральной воды при лечении язвенной болезни является питьевое лечение.

Если будут показания, то, параллельно, могут быть назначены промывания желудка и ректальные процедуры. Учитывая, что язвенная болезнь часто сопровождается повышенной секрецией, при выборе минеральной воды лучше назначать ту, которая обладает выраженным тормозящим действием. Предпочтительны щелочные воды типа Боржоми, Арзни, Джермук, Смирновская, Славяновская. При дуоденальной язве с высокой гиперсекрецией вода назначается в теплом виде, без пузырьков по 1 стакану 3-4 раза в день за 40-60 минут до еды. Выпить стакан воды следует залпом. При язве желудка, протекающей на фоне нормальной или низкой секреции, минеральные воды назначаются за 10-20 минут до еды, температура комнатная, по 0,5-1 стакану малыми глотками, 3-4 раза в день.

Больным язвенной болезнью дают подогретую минеральную воду до 40—45° С, т. к. при подогреве из воды удаляется углекислый газ, который оказывает на желудочную секрецию выраженное стимулирующее действие. Кроме того, теплая вода уменьшает боль и улучшает моторно-эвакуаторную функцию желудка. Горячая вода устраняет рефлекторно спазмы и содействует восстановлению зачастую нарушенной эвакуаторной способности желудка.

Хороший седативный эффект оказывают хвойные, радоновые, жемчужные и йодобромные, кислородные ванны при температуре З6—37°С по 10-15 мин через день, на курс лечения 12-15 ванн.

3. Физиотерапия.

Тепловые процедуры назначаются в виде сухого тепла, не очень горячей грелки, показаны гальванический воротник, электрофорез с новокаином, папаверином, платифиллином, цинк-электрофорез. Местные тепловые процедуры – аппликации парафина или озокерита на подложечную область правого подреберья, нагретые до 46°C, ежедневно по 30-40 минут, 12-15 процедур. Грязевые аппликации (иловая, сапропелевая, торфяная грязь) температурой 42-44°C в течении 10-15 минут через день, 8-10 процедур. Тепловое лечение оказывает антиспастическое действие, уменьшает повышенную перистальтику желудка, улучшает кровообращение. В лечении язвенной болезнью используются микроволновая и ультразвуковая терапия:диадинамические, синусоидальные модулированные токи, постоянное и переменное низкочастотное магнитное поле.

3. ЛФК и массаж.

Комплекс лечебной гимнастики при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки в период обострения при отсутствии болевого синдрома.

Комплекс №1.

Вводная часть.

Упражнение 1.

Исходное положение – далее И. п. И. п. – лежа на спине, левая рука на груди, правая – на животе, специальные дыхательные упражнения: вдох произвести медленными, прерывистыми порциями воздуха, продолжительностью 4 с, выпячивая переднюю брюшную стенку вперед и сокращая диафрагму, затем перевести грудную клетку в положение верхнего вдоха, сокращая брюшную стенку и расслабляя диафрагму, после чего произвести выдох маленькими порциями через нос, продолжительностью 6 с. Повторить 5—6 раз; после выполнения упражнений произвольное дыхание.

Упражнение 2.

И. п. – то же, свободный вдох и выдох. Повторить 1—3 раза, темп средний.

Упражнение 3.

И. п. – лежа на спине, руки вдоль туловища. Отвести правую (левую) ногу в сторону – вдох, вернуться в И. п. – выдох. Темп средний. Повторить 2—3 раза.

Упражнение 4.

И. п. – лежа на левом боку. Отвести левую ногу в сторону – вдох, опустить – выдох. То же на другом боку. Темп средний. Повторить 4—5 раз.

Упражнение 5.

И. п. – то же. Поднять руки через стороны вверх, вдох через нос 4 с, затем медленно опустить руки – выдох 6 с. Темп Медленный. Повторить 2—3 раза.

Упражнение 6.

И. п. – то же, руки внизу «в замке». Поднять руки вверх, потянуться – вдох, возвратиться в И. п. – выдох. Темп медленный. Повторить 2—3 раза.

Упражнение 7.

И. п. – лежа на спине, расслабиться в течение 40 с.

Основная часть.

Упражнение 8.

И. п. – сидя, упираясь спиной на спинку стула. Руки через стороны (отводя плечи назад) вперед – вдох, соединив ладони вместе, прижимая пальцы друг к другу, в течение 8 с задержать дыхание, опустив руки, расслабиться – активный выдох. Повторить 2—3 раза, после каждого упражнения свободный вдох и выдох.

Упражнение 9.

И. п. – сидя, ноги на ширине плеч, прямые. Поднять руки вверх – вдох, наклониться к левой ноге – выдох, то же к правой ноге. Темп медленный. Повторить 2—3 раза к каждой ноге.

Упражнение 10.

И. п. – сидя на стуле, спиной опираясь о спинку стула, левая рука на груди, правая – на животе. Диафрагмальное дыхание: вдох 4 с, пауза 8 с, выдох б с. Повторить 2—3 раза, после каждого упражнения свободный вдох и выдох 1—3 раза.

Упражнение 11.

И. п. – сидя на краю стула, руки в упоре сзади. Поднять правую (левую) ногу вверх, согнуть, выпрямить и опустить. Дыхание произвольное. Повторить 4—5 раз каждой ногой.

Упражнение 12.

И. п. – то же, руки на пояс. Повороты корпуса вправо (влево), локтем доставая спинку стула. Дыхание произвольное. Повторить 2—3 раза в каждую сторону.

Упражнение 13.

И. п. – стоя спиной к стулу, опираясь руками о спинку. Поочередные маховые движения ног в сторону и скрестно, темп быстрый, акцент на расслабление. Повторить 3—6 раз.

Упражнение 14.

И. п. – то же, руки опущены. Наклон влево, левую руку вниз, правая в подмышечную ямку, то же в другую сторону. Дыхание произвольное. Повторить 3—4 раза в каждую сторону.

Упражнение 15.

И. п. – стоя, левая рука на груди, правая на животе. Диафрагмальное дыхание: вдох – 4 с, задержка на вдохе 4 с и выдох – 6 с. Повторить 2—3 раза, после упражнения свободный вдох и выдох 1—3 раза.

Упражнение 16.

И. п. – стоя, руки согнуть перед грудью, ноги на ширине плеч. Отвести рывками локти в стороны, затем прямые руки в стороны ладонями вверх. Дыхание произвольное. Повторить 2—3 раза.

Упражнение 17.

И. п. – стоя, руками опираясь о спинку стула, (голову назад, ноги вместе). Сильно надавить кистями на спинку стула, напрягая мышцы ног и корпуса в течение 8 с, расслабиться, опустив руки вниз. Дыхание произвольное. Повторить 2—3 раза.

Упражнение

18. И. п. – стоя. Ходьба: на 4 шага – вдох, на 8 шагов – задержка дыхания, на 6 шагов – выдох. На 2—3 шага – пауза на выдохе. Темп медленный. Повторить 2—3 раза.

Заключительная часть.

Упражнение 19.

И. п. – сидя, кисти к плечам, вращения в плечевых суставах вперед и назад. Темп средний. Повторить 3—4 раза в каждую сторону.

Упражнение 20.

И. п. – то же. Сжимать и разжимать пальцы, одновременно поднимая и опуская стопы. Темп средний. Повторить 6—8 раз.

Упражнение 21.

И. п. – то же. Привести кисти к плечам, поднять руки вверх, опустить кисти к плечам, опустить руки и расслабиться. Темп средний, дыхание произвольное. Повторить 2—3 раза.

Упражнение 22.

И. п. – то же, кисти на бедрах. Ладонями вверх – вдох, ладонями вниз, расслабиться – выдох. Темп медленный. Повторить 4 раза.

Упражнение 23.

И. п. – то же. Закрыть глаза, расслабить мышцы всего тела. Продолжительность 30—40 с. Дыхание спокойное.

Массаж показан вне стадии обострения при отсутствии болезненности при ощупывании живота, тошноты и рвоты.

Методика. Положение больного – лежа, вначале на животе, затем на спине, колени должны быть согнуты, необходимо расслабить мышцы живота. Обязательно применение дыхательных упражнений. Начинают массаж с поглаживания и растирания всей поверхности спины. Растирание начинают с пиления, затем производят круговое, спиралевидное. Разминание – продольное, поперечное с накатыванием. При массаже спины необходима осторожность при воздействии на межлопаточную область и мышцы лопатки (при язвенной болезни желудка – слева, а двенадцатиперстной кишки – справа). Можно применить и нежную вибрацию, а резкие, энергичные приемы – исключить. Затем переходят к воздействию на околопозвоночное пространство (приемы «пилы», сверление), на остистые отростки шейных и грудных отделов позвоночника. При язвенной болезни желудка воздействуют только слева, а при язве двенадцатиперстной кишки двусторонне. Затем производят массаж передней поверхности грудной клетки и живота (больной лежит на спине). Начинают с переднего края грудной клетки и надчревной области, особое внимание обращают на места прикреплений ребер к грудине (производят поглаживание, растирание). При массаже подложечной области (не оказывая энергичного воздействия) производят поглаживания, растирания. Массаж живота начинают с круговых поглаживаний вокруг пупка по часовой стрелке, затем осуществляют легкое растирание. Приемы проводят в спокойном, медленном темпе, чтобы вызвать у больного успокоение и даже сонливость. После этого производят поглаживание по ходу толстой кишки. Завершают процедуру дыхательными упражнениями и легким сотрясением грудной клетки слева направо снизу вверх с малой амплитудой. Время воздействия – 12—15 мин. Курс – 12 процедур, лучше через день, интенсивность воздействия постепенно увеличивать, время довести до 20 мин.