Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
Okhorona_pratsi_dodatok_Temi_3_Petukhova_T_A.doc
Скачиваний:
18
Добавлен:
22.02.2016
Размер:
816.64 Кб
Скачать

Протокол

опитування потерпілого (потерпілих), свідків та  інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) ___ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв. з _____________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) або ___________________________________________________ (категорія і масштаб аварії)

Прізвище, ім'я та по батькові опитуваної особи ___________________________________________

Професія (посада) ____________________________________________________________________

Місце проживання ___________________________________________________________________

Про нещасний випадок (аварію) розповів*:

Запитання та відповіді для уточнення:

      запитання: _______________________________________________________________________

      відповідь: ________________________________________________________________________

      запитання: _______________________________________________________________________

      відповідь: ________________________________________________________________________

      запитання: ________________________________________________________________________

      відповідь: ________________________________________________________________________

    Протокол прочитав, з моїх слів записано вірно

_______________ (підпис)

____________________________________ (ініціали та прізвище)

   Опитування провів і протокол склав

 

____________________________ (посада особи, що проводила опитування)

____________ (підпис)

_________________ (ініціали та прізвище)

___ _____________ 20__ р.

 

 

____________ * Розповідь про подію, що розслідується, викладається у довільній формі.

Пояснювальна записка

потерпілого (потерпілих), свідків та інших осіб, причетних до нещасного випадку (аварії), що стався (сталася) ___ _____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв.

з _____________________________________________________________ (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) або ___________________________________________________________ (категорія і масштаб аварії)

___________________________________________________________________________________                                                         (прізвище, ім'я та по батькові особи, що дає пояснення, ___________________________________________________________________________________                                                                            її професія (посада), місце роботи, ___________________________________________________________________________________                                                                                             місце проживання)

(у довільній формі надаються пояснення відомих фактів, пов'язаних з подією, висловлюється думка щодо її обставин і причин. Зазначаються посадові особи, дії чи бездіяльність яких стали основною або супутньою причиною нещасного випадку (аварії), а також висловлюються пропозиції щодо запобігання подібним подіям)

_______________               (підпис)  

______________________________                      (ініціали та прізвище)

___ _____________ 20__ р.

 Додаток 14 до Порядку

Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]