Припис № ___

___________________________________________________________________________________                          (посада, найменування підприємства, ініціали та прізвище роботодавця або посадової особи ___________________________________________________________________________________                                                        робочого органу Фонду соціального страхування від нещасних ___________________________________________________________________________________                                                                   випадків на виробництві та професійних захворювань)

Мною ______________________________________________________________________________                                                                                   (посада, ініціали та прізвище посадової особи ___________________________________________________________________________________                                                                           територіального органу Держгірпромнагляду) під час розгляду матеріалів щодо нещасного випадку, який стався ___ ____________ 20__ р. о ___ год. ___ хв. з __________________________________________________________________________________                                                               (професія (посада), прізвище, ім'я та по батькові потерпілого) у _________________________________________________________________________________,                                                                        (найменування підприємства, установи, організації) встановлено, що нещасний випадок ____________________________________________________                                                                                                                              (стислий опис місця події)  ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ стався за таких обставин ______________________________________________________________                                                                                                                        (послідовність подій, ___________________________________________________________________________________                                                                                                  дії потерпілого ___________________________________________________________________________________                                                                                                та інших осіб, ___________________________________________________________________________________                                                                             причетних до нещасного випадку)

На підставі статей 22 і 39 Закону України "Про охорону праці" _____________, а також у зв'язку з ___________________________________________________________________________________                                                           (незгодою з висновками розслідування, надходженням скарги, ___________________________________________________________________________________                     дорученням Держгірпромнагляду, вимогою органів прокуратури, відмови роботодавця скласти  ___________________________________________________________________________________,                                    або затвердити акти за формою Н-5 і Н-1, приховуванням нещасного випадку тощо) одержаних ___ ______________ 20__ р. відповідно до вимог пункту 34 Порядку проведення розслідування та ведення обліку нещасних випадків, професійних захворювань і аварій на виробництві,

ПРОПОНУЮ:

провести повторне (додаткове) розслідування нещасного випадку, визнати чи не визнати нещасний випадок таким, що пов'язаний з виробництвом, скласти акт за формою Н-5 (у разі визнання його таким, що пов'язаний з виробництвом), затвердити (переглянути) акт за формою Н-1, встановити причини нещасного випадку, осіб, дії або бездіяльність яких призвели до нещасного випадку, розробити план заходів щодо запобігання подібним нещасним випадкам, усунути порушення в оформленні актів, привести їх у відповідність з вимогами зазначеного Порядку (у разі уточнення діагнозу, встановлення нових обставин або отримання уточнених висновків чи свідчень щодо обставин нещасного випадку (необхідне підкреслити).

______________________                     (посада)

______________ (підпис)

_______________________ (ініціали та прізвище)

М. П.

Припис одержав

______________________                   (посада)

______________ (підпис)

_______________________ (ініціали та прізвище)

___ ____________ 20__ р.