Висновок про аварію, катастрофу, пригоду (подію) на транспорті, що сталася ___ _____________ 20__ р. О ___ год. ___ хв. З працівником (працівниками)

___________________________________________________________________________________                                                                                  (найменування підприємства) ___________________________________________________________________________________                                                                 (прізвище, ім'я та по батькові потерпілого (потерпілих)

Спеціальне розслідування проводилося у період з ___ ____________ 20__ р. по ___ ____________ 20__ р. згідно з наказом _______________________________________________________________                                                                                                                                       (посада ___________________________________________________________________________________                                                         роботодавця або керівника органу, який утворив комісію) від ___ ______________ 20__ р. № ___

комісією у складі голови

_______________________ (прізвище, ім'я та по батькові)

________________________ (посада, місце роботи)

членів комісії

_______________________ (прізвище, ім'я та по батькові)

________________________ (посада, місце роботи)

За результатами спеціального розслідування нещасний випадок визнано таким, що пов'язаний з виробництвом, складено акти за формою Н-5 і Н-1, які затверджені ___ ______________ 20__ р.

Відповідно до матеріалів, які надійшли ___ _____________ 20__ р. від ________________________________________________________________________________       (найменування органу, що проводив розслідування аварії, катастрофи, ___________________________________________________________________________________                                                            пригоди (події) на транспорті, або рішення суду) та додаються до висновку, встановлено такі обставини ____________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

Причини настання аварії, катастрофи, пригоди (події) на транспорті _________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ 

Особи, які допустили порушення вимог правил безпеки руху _______________________________ ___________________________________________________________________________________                                                                 (прізвище, ім'я та по батькові, домашня адреса,  ___________________________________________________________________________________                                                                професія (посада), найменування підприємства) ___________________________________________________________________________________                                    (порушення вимог законодавства із зазначенням статей, розділів, пунктів тощо)

Керівник підприємства _____________________ _________________________________________                                                                             (підпис)                                                      (ініціали та прізвище)

М. П.

Висновок складений ___ _____________ 20__ р.

Висновок надісланий рекомендованим листом від ____ __________ 20__ р. № ______

Висновок отриманий ____ _____________ 20__ р.

_________________________                     (посада)

________________ (підпис)

_____________________ (ініціали та прізвище)

Примітка. До висновку обов'язково додається витяг з нормативно-правових актів, вимоги яких порушено.

___________________________________________________________________________________ (найменування територіального органу Держгірпромнагляду) ___________________________________________________________________________________

_______________________________________  (місце складення припису)

___ _____________ 20__ р.