прописанные экзаменационные билеты / 20

20.

1. Данные осмотра и пальпации области сердца и прилежащих областей

В норме верхушечный толчок расположен в пятом межреберье на 1 – 1,5 см кнутри от левой срединноключичной линии. В положении лежа на левом боку, верхушечный толчок смещается на 2 – 3 см по направлению к передней подмышечной линии, а в положении на правом боку он смещается медиально на 1,5 см к левой парастернальной линии. При смещении верхушечного толчка в положении на левом боку на 4 см и более, а в положении на правом боку до 2 см говорят о подвижном сердце.

Под шириной верхушечного толчка понимается площадь производимого им сотрясения. В норме она имеет диаметр 1 – 2 см, если верхушечный толчок захватывает площадь более 2 см, он называется разлитым (наблюдается при недостаточности аортального клапана, недостаточности митрального клапана, при гипертонической болезни), если менее 1 см – ограниченный. Высота верхушечного толчка – это амплитуда колебания грудной стенки в области верхушки сердца, которая хорошо видна только в боковой проекции и определяется амплитудой приподнятия пальпирующих пальцев. По высоте различают высокий и низкий верхушечный толчок. Высокий верхушечный толчок наблюдается при физическом напряжении, при повышении температуры тела, во время приступа сердцебиения, при тиреотоксикозе, а также при тех причинах, которые приводят к увеличению площади верхушечного толчка. Низкий верхушечный толчок наблюдается в тех случаях, когда имеет место уменьшение его площади.

Сила верхушечного толчка измеряется тем давлением, которое оказывает верхушка сердца на пальпирующие пальцы. Различают сильный и слабый верхушечный толчок. Сильный верхушечный толчок наблюдается тогда, когда палец, приложенный кончиком перпендикулярно к месту толчка, отчетливо приподнимается даже при относительно сильном надавливании на грудную стенку. Сильный верхушечный толчок является важным признаком гиперфункции и гипертрофии левого желудочка.

Резистентность верхушечного толчка. Это свойство отражает плотность самой сердечной мышцы и вытекает из выше перечисленных свойств. При гипертрофии и гиперфункции левого желудочка будет резистентный (упругий) верхушечный толчок.

“Кошачье мурлыканье” - это пальпаторный симптом проявляется в виде местного дрожания грудной клетки. Практически “кошачье мурлыканье” обыкновенно свидетельствует о клапанном стенозе или врожденном пороке сердца, при которых в сущности дело касается также стенотического механизма возникновения шума. Для выявления этого симптома кладут ладонь на те места, где принято выслушивать сердце.

Наиболее частым и практически наиболее важным является “кошачье мурлыканье” при стенозе митрального отверстия.

Большое значение имеет также систолическое дрожание при стенозе устья аорты. Оно прощупывается лучше всего рукой, приложенной на хрящ второго и третьего ребра и второй межреберный промежуток справа от грудины.

При стенозе легочной артерии систолическое “кошачье мурлыканье” прощупывается с максимумом во втором межреберье у левого края грудины.

При дефекте межжелудочковой перегородки систолическое “кошачье мурлыканье” лучше всего прощупывается в третьем и четвертом межреберье слева у самого края грудины.

2. В стадии разрешения экссудат в альвеолах разжижается, воздух снова проникает в альвеолы, вследствие чего уменьшается усиление голосового дрожания, ослабевает притупление перкуторного звука, появляется его тимпанический оттенок, бронхиальное дыхание ослабевает, может выслушиваться смешанное везикулобронхиальное дыхание, затем везикулярное ослабленное и везикулярное неизмененное дыхание. Вновь появляется крепитация.

В стадии разрешения в мокроте появляется и определяется детрит из лейкоцитов, много макрофагов, мокрота становится слизисто-гнойной.

3. Вследствие нарушения синтеза в печени альбумина могут появиться гипопротеинемические отеки и прогрессировать нередко существующий у больных с хроническими поражениями печени асцит.

Техника и методика проведения парацентеза.

1. Врач обеззараживает руки так, как при операции.

2. Кожу передней брюшной стенки обрабатывает йодонатом и 0,5% спиртовым раствором хлоргексидина биглюконата, затем высушивает сухой стерильной салфеткой.

3. Переднюю брюшную стенку послойно обезболивает посредством 0,25-0,5% раствора новокаина.

4. В месте пункции в случае необходимости рассекает кожу на 0,5-1 см (по средней линии между пупком и лобковым повышением или по краю левой прямой мышцы живота) с помощью скальпеля.

5. Троакаром со стилетом, прилагая небольшие усилия, прокалывает переднюю брюшную стенку. Прохождение париетального листка брюшины часто сопровождается умеренной болью и чувством провала троакара в полость.

6. Удаляет из троакара стилет, через трубку вытекает струйкой асцитическая жидкость.

7. При необходимости вступает в стерильную пробирку несколько миллилитров жидкости для биохимического исследования.

8. Затем к троакару прикрепляет резиновую трубку, конец которой опускает в таз и медленно (1 л в течение 5 мин с перерывами для предотвращения развития коллапса) выпускает жидкость, для этого на резиновую трубку периодически накладывает зажим.

9. Для максимального удаления асцитической жидкости живот сдавите простыней, сложенной по диагонали вокруг живота, и завяжите за спинкой кресла.

10. После отхождения жидкости врач удаляет троакар, на место пункции в случае необходимости накладывает швы, затем асептическую повязку.

11. Пациента транспортируют в палату.

12. На живот положите пузырь со льдом.

13. Продезинфицируйте использованное оснащение.

14. Вымойте и высушите руки

15. Сделайте отметку в соответствующем медицинском документе.

16. Отправьте асцитическую жидкость в лабораторию.