прописанные экзаменационные билеты / 24
.doc24
-
Систолические шумы возникают в фазу систолы.
Шум при митральной недостаточности. Если по какой-либо причине створки митрального клапана не могут полностью закрыть митральное отверстие, во время систолы левого желудочка кровь устремляется через щель под действием большой разности давлений между желудочком и предсердием. Брешь между створками клапана действует как локальное сужение, через которое кровь бьет струей с высокой скоростью в камеру левого предсердия. При этом возникает турбулентность, вызывая систолический шум.
Место максимальной громкости этого шума в первой точке аускультации – на верхушке сердца. Начинается вместе с первым тоном, так как кровь начинает регургитировать уже в фазу изометрического сокращения левого желудочка, и шум, как правило, занимает большую часть систолы, по громкости – убывающий(в связи с постепенным уменьшением давления в левом желудочке при его опорожнении и ростом давления в левом предсердии при его заполнении кровью градиент давления между левыми камерами сердца снижается, что приводит к уменьшению скорости регургитации и к снижению амплитуды вибраций турбулентного кровотока). Иррадиирует в подмышечную область и под левую лопатку.
Характерным для шума митральной регургитации является его усиление и увеличение продолжительности при физической нагрузке.
Шум при аортальном стенозе.
В механизме образования этого шума большое значение имеет удар вибрирующей струи о стенку восходящей аорты. Большая линейная скорость изгнания крови через суженное отверстие вызывает очень высокоамплитудные вибрации, а удар струи о стенку формирует мощные низкочастотные колебания, которые ощутимы рукою, как пальпаторный симптом систолического дрожания на аорте.
Место максимальной громкости систолического шума находится в точке аускультации аорты, именно в восходящей аорте имеет место максимальный турбулентный кровоток.
Появляется через небольшой промежуток времени после I тона сердца (шум дистантный). Затем скорость турбулентного кровотока в связи с развитием нарастающего систолического напряжения миокарда левого желудочка постепенно нарастает достигая максимума к середины систолы (crescendo). Во второй половине систолы из-за снижения градиента давления между аортой и левым желудочкам скорость турбулентного кровотока через аортальный клапан уменьшается (decrescendo) и прекращается раньше, чем возникнет закрытие полулунных клапанов (II тон сердца). Тембр систолического шума аортального стеноза грубый, с музыкальной окраской, пилящий или скребущий.
Шум хорошо выслушивается по ходу турбулентого кровотока: в проекции дуги аорты, крупных, отходящих от аорты сосудах, на шее около сонных артерий, в над и подключичных ямках около подключичных артерий и возможно в межлопаточном пространстве слева от позвоночника около нисходящей аорты. По структурам самого сердца и особенно по миокарду левого желудочка шум широко иррадиирует и может выслушиваться над всей предсердной областью, особенно в точке Боткина-Эрба и над грудиной. Шум иногда проводится даже на верхушку сердца.
2. Плеврит – это увеличение плевральной жидкости или отложение фибрина вследствие воспаления плевры.
Причины накопления жидкости в плевральной полости – нарушение сосудистой проницаемости, нарушение всасывания жидкости, нарушение онкотического давления плазмы крови.
Дифференциальная диагностика экссудата и транссудата:
|
Экссудат |
Транссудат |
Внешний вид |
мутный |
прозрачный |
Удельный вес |
≥ 1015 |
≤1015 |
Содержание белка |
≥ 30 г/л |
≤ 30 г/л |
Содержание глюкозы |
снижено |
нормальное |
рН |
≥ 7 |
≤7 |
Проба Ривальта |
положительная |
отрицательная |
Микробиологическое исследование |
наличие бактерий |
отсутствие бактерий |
Симптомы:
-
Лихорадка
-
Боль или тяжесть в боку
-
Одышка
-
Асимметрия грудной клетки за счет больной стороны, отставание в акте дыхания
-
Голосовое дрожание в области скопления жидкости не проводится
-
Перкуторный звук над областью скопления жидкости тупой
-
Отсутствует подвижность нижнего легочного края на стороне поражения
-
При аускультации дыхание в области скопления жидкости не проводится или резко ослаблено, выше скопления жидкости – бронхиальное (компрессионный ателектаз)
-
Увеличение ЧСС
-
Снижение АД
3. Лабораторная диагностика СД.
Определение глюкозы в крови, однократно утром натощак
Гликемический профиль определение сахара крови 3-х кратно перед едой (завтрак, обед, ужин), а также при необходимости дополнительно в 6 утра, 22 часа и 2-3 часа ночи
Определение глюкозы в моче в однократной порции или в суточном количестве. Для больного СД характерна глюкозурия как в однократной порции, так и особенно в суточной моче.
Определение ацетона в моче (кетоновые тела).
Определение гликозилированного гемоглобина, этот показатель говорит о содержании глюкозы в эритроцитах в течение 3-х месяцев. В норме он не превышает 4-6% от общего гемоглобина. Повышение говорит о том, что в течение последних трех месяцев были эпизоды гипергликемии.
С-пептид и инсулин отражают выработку инсулина клетками ПЖЖ
Современный уровень диагностической аппаратуры позволяет мониторировать уровень глюкозы. Тест представляет определение сахара в капиллярной крови на протяжении 48 часов для более точного подбора терапии.
Тест толерантности к глюкозе: определяют уровень гликемии натощак, и через 2 часа после приема 75 грамм глюкозы. Данное обследование назначается при получении пограничных значений гликемии, отягощенной наследственности, для ранней диагностики нарушения толерантности к глюкозе (преддиабет).