Пособие дежуранта. / Пособие дежуранта. 2-е издание

Проведение наружной (трансторакальной) ЭКС

1.Больной лежит на спине. Для наружной ЭКС используются специальные клеящиеся электроды. Первый электрод располагают слева от грудины (Рис.1), рядом с верхушкой сердца.

Второй – на спине (Рис.2), напротив первого электрода или (Рис.3) в правой подключичной области [2];

2. Наладьте проведение мониторинга:

ЭКГ, неинвазивное АД, SpO2,;

3.Переключить дефибриллятор на функцию пейсмекера и подключите электроды. При асистолии – установить асинхронный режим. Установить начальную частоту стимуляции – 80 имп/мин.

При остановке кровообращения

начните стимуляцию с максимально возможной силы тока. В остальных случаях ток увеличивают постепенно – до захвата импульсов желудочками. Признаки захвата импульсов: расширение комплекса QRS и появление широкого зубца T на ЭКГ, пальпация пульса на артериях соответствующей частоты. Установите синхронный режим при наличии собственных сокращений сердца пациента;

4.Больным, находящимся в сознании, проводят седацию – чаще назначают бензодиазепины (мидазолам, диазепам) в сочетании с наркотическими анальгетиками;

5.Определитесь с дальнейшим ведением пациента. При необходимости, начните подготовку к установке трансвенозного эндокардиального электрода для продолжения кардиостимуляции.

Внутривенная эндокардиальная ЭКС

Через катетер, установленный в одну из вен, электрод для ЭКС проводят в полости сердца. Обычно – в правый желудочек.

Доступ в большинстве случаев удобнее проводить через правую внутреннюю яремную или подключичную вены – легче манипулировать электродом во время установки, реже развиваются тромботические осложнения.

Ограниченно используют бедренные или периферические вены. В зависимости от возможностей лечебного учреждения, процедуру проводят под визуальным контролем: рентгеноскопическим, ЭКГ, реже – ультразвуковым.

Проведение электрода под ЭКГ контролем

Преимущества: не требуется специальной рентгеновской аппаратуры.

Недостатки: часто возникают трудности при проведении и выбору оптимального расположения электрода.

1. Определите приблизительную длину вводимой части электрода. Для этого наложите электрод на грудную клетку больного (см. Рис. 5 – показан прерывистой линией) от павильона катетера (точка «а») до, примерно, проекции того места (точка «б»), в котором он должен бу-

дет находиться в желудочке. Замерьте это расстояние по меткам на электроде или сделайте специальную метку на электроде – это послужит вам ориентиром, на какую глубину следует вводить электрод.

2. Присоедините провод грудного отведения ―V‖ электрокардиографа или кардиоскопа к дистальному концу (минус) электрода для кардиостимуляции с помощью зажима типа ―крокодил‖. И включите режим «грудное отведение» на регистрирующем устройстве.

Или подключите дистальный электрод к проводу правой руки, а проксимальный

– к проводу левой руки, и включите первое (I) отведение на кардиографе или кардиоскопе.

В качестве запасного варианта: к ди-

стальному электроду подсоединить про-

вод правой руки и включить второе (II) отведение на кардиоскопе или кардиографе.

3. Осторожно продвиньте электрод для кардиостимуляции со вставленным направителем (если он предусмотрен конструкцией катетера) через катетер во внутреннюю яремную или подключичную вену. Если катетеризация проводилась справа, мы получаем ЭКГ (см. Рис.а), похожую на стандартную ЭКГ в отведении aVR (с проводом грудного отведения

―V‖) – отрицательные зубцы Р, Т, низкоамплитудный, направленный преимущественно книзу комплекс QRS. Если же

введение электрода выполнялась слева, то форма получаемой кривой сходна с ЭКГ в отведении aVL [3];

4. При продвижении электрода в верхнюю полую вену, для ЭКГ характерны низкоамплитудные, отрицательные зуб-

цы Р и Т, небольшой зубец г и достаточно глубокий зубец S (Рис. б).

4. При попадании электрода в правое предсердие амплитуда зубца Р резко возрастает: по амплитуде он может быть больше комплекса QRS. Форма зубца Р в разных участках правого предсердия изменяется: вблизи от верхней полой вены он может иметь небольшую начальную положи-

тельную и глубокую конечную отрицательную фазы, либо может быть полностью отрицательным (Рис. в, г). В средней и нижней части правого предсердия зубец Р становится

двухфазным, с незначительным преобладанием отрицательной фазы, либо эквифазным (Рис. д). Контакт между электродом и эндокардом правого предсердия сопровождается подъемом сегмента PQ(R) (Рис. е). Степень этого подъема пропорциональна давлению,

оказываемому электродом на эндокард: при оттягивании электрода на себя подъем сегмента PQ исчезает;

5. При попадании электрода в наружное отверстие коронарного синуса предсердная осцилляция на ЭКГ становится полностью положительной (Рис. 1, ж).

6. При дальнейшем продвижении вперед электрод может попасть в нижнюю полую

вену, что приводит к резкому снижению амплитуды зубца Р, он становится положительным, напоминая форму зубца Р во II отведении ЭКГ, иногда двугорбым (рис 1, з). В этом случае электрод оттягивают на себя до появления высокоам-

плитудного зубца Р, означающего возвращение электрода в правое предсердие.

7. Если и повторная попытка ввести электрод в правый желудочек заканчивается его прохождением в нижнюю полую вену, то следует изменить кривизну дистальной части электрода (увеличить или уменьшить), либо изменить пространственное расположение электрода путем осторожного вращения электрода по его оси в противоположных направле-

ниях.

8. При попадании электрода в правый желудочек зубец Р становится положительным и низкоамплитудным. Амплитуда комплекса QRS резко возрастает, достигая величины 5-10 мВ и более. Зубец Т, как правило, бывает отрицательным, глубоким.

9.Подъем сегмента ST означает, что кончик электрода касается стенки правого желудочка (Рис. и);

10.Удалите направитель. Попросите больного изменить положение тела, покашлять. Если вид ЭКГ не изменился, зафиксируйте электрод в данном положении с помощью лейкопластыря.

11.Если произошло смещение электрода, и вид ЭКГ изменился, вставьте направитель и осторожно немного (0,5-2 см) измените положение электрода, ста-

раясь достичь стабильного положение электрода.

12. После того, как стабильное положение электрода достигнуто, зафиксируйте электрод и катетер в данной позиции с помощью лейкопластыря.

Проведение «плавающего» («баллонного») электрода под ЭКГ контролем

Преимущества: не требуется специальная рентгеновская аппаратура, облегчено проведение электрода у большинства больных.

Недостатки: часты случаи дислокации электрода. При выраженной дилатации полостей сердца, значительной трикуспидальной регургитации, ЧСС<30 уд/мин, асистолии, установить этот тип электрода, зачастую, невозможно.

1. Определите приблизительную длину вводимой части электрода. Для этого наложите электрод на грудную клетку больного (см. Рис. 5 стр. 443 – показан прерывистой линией) от павильона катетера (точка «а») до, примерно, проекции того места (точка «б»), в котором он должен будет находиться в желудочке.

3.Введите электрод таким образом, чтобы его баллон гарантировано вышел бы за пределы венозного катетера (трансдьюсера). Раздуйте баллон воздухом из предназначенного для этих целей шприца. Обратить внимание, что на шприце есть специальная метка, которая устанавливает необходимый для введения объем воздуха, обычно – 1-1,5 мл.

4.Введите электрод до ранее намеченной метки и затем сдуйте баллон.

5.Подключите ЭКГ монитор или электрокардиограф, как это описано в предыдущем разделе (Стр. 443, Б. Проведение электрода под ЭКГ контролем). Убедитесь, что конец электрода находится в правом желудочке. Если нет – перемещая электрод, добейтесь правильного положения электрода.

Проведение кардиостимуляции

Присоедините электрод к кардиостимулятору в соответствии с цветовой маркировкой.

При этом эндокардиальный (дистальный) минусовой электрод подключают к катоду (–) стимулятора, а положительный (индифферентный) электрод подключают к аноду (+);

Определение порога стимуляции

Замерьте это расстояние по меткам на элек-

троде или сде-

лайте специальную метку на электроде – это послужит вам ориентиром, на какую глубину следует вводить

электрод; 2. Определите и запомните длину цен-

трального венозного катетера (трансдьюсера), через который электрод будет вводиться. Проверьте, что баллон легко надувается и сдувается (см. Рис. 6);

1. Установите на шкале кардиостимулятора режим «demand» (по требованию), частоту навязываемого ритма больше на 10-15 ударов/мин собственного ритма сердца пациента и величину стимула 3 ма. И включите кардиостимулятор.

Что должно привести к навязыванию ритма (см. Рис. 7);

Внимание. При подозрении на перфорацию сердца срочно выполните эхокардиографию и рентгенографию грудной клетки. При выявлении тампонады сердца – дренируйте полость перикарда. Переставьте электрод.

Тахиаритмии

Желудочковые экстрасистолы и непродолжительная желудочковая тахикардия часто встречаются при прохождении электрода через трехстворчатый клапан и не требуют лечения.

При рецидиве непродолжительной желудочковой тахикардии убедитесь в правильном положении электрода и отсутствии избыточного провисания электрода в области трехстворчатого клапана.

Отсутствие навязанных сокращений

Основные причины:

Неправильное положение или смещение электрода;

Перфорация желудочка;

Фиброз миокарда (вследствие предыдущего инфаркта или кардиомиопатии); Применение лекарственных средств (например, антиаритмических средств I

класса); Плохой контакт электрода и кардио-

стимулятора.

Чреспищеводная электрокардиостимуляция (ЧПЭС)

Метод ЧПЭС применяют, в основном, для элекрофизиологических исследований сердца.

Но его можно с успехом использовать для купирования наджелудочковых аритмий, в том числе, и рефрактерных к медикаментозному лечению. И именно об этом аспекте использования ЧПЭС пойдет речь ниже.

Основой купирования пароксизма тахикардии ЧПЭС является "попадание" электрического импульса в круг ри-ентри

для заметок

с изменением рефрактерного периода какого-либо его участка. Соответственно, метод эффективен только при аритмиях, которые обусловлены механизмом риентри: внутриузловой, орто- и антидромной, предсердной пароксизмальной тахикардии, трепетании предсердий I типа.

Внимание. Трепетание предсердий II типа, фибрилляцию предсердий и эктопическую предсердную тахикардию ЧПЭС устранить не может.

Внимание. Из-за низкой вероятности успеха и выраженных болевых ощущений у больного, не надо пытаться применять ЧПЭС при брадиаритмиях: полной атриовентрикулярной блокаде, атриовентрикулярной блокаде II степени, отказе синусового узла.

Оснащение

Специальный кардиостимулятор для ЧПЭС;

Система контроля ЭКГ;

Дефибриллятор.

Порядок проведения ЧПЭС

По понятным причинам процедура проводится натощак или не ранее 2-4 часов после приема пищи.

Объясните больному цели процедуры. Предупредите, что в процессе ее проведения могут возникать неприятные ощущения.

Если позволяет время, назначьте премедикацию с бензодиазепинами – мидазолам 5 мг или диазепам 5-10 мг в/в или за 30-40 минут до процедуры в/м.

При выраженном рвотном рефлексе показана поверхностная анестезия носоглотки и корня языка путем орошения слизистых спреем 10% лидокаина.

1. Пациент лежит на спине, проводится стандартный мониторинг – ЭКГ, пульсоксиметрия, неинвазивное АД;

2.Установите на специальном пищеводном электроде расстояние между проксимальным и дистальным контактами, равное 2,5-3 см;

3.Введите электрод через нос в пищевод на глубину 40 см. точно так, как вводят желудочный зонд (см. Рис.9);

4.Присоедините провод грудного отведения ―V‖ электрокардиографа или кардиоскопа

к

диста

льному концу (минус) электрода для пищеводной стимуляции с помощью зажима типа ―крокодил‖. И включите режим «грудное отведение» на регистрирующем

устройстве.

Или подключите дистальный электрод к проводу правой руки, а проксимальный

– к проводу левой руки, и включите первое (I) отведение на кардиографе или кардиоскопе.

Необходимо иметь в виду, что при регистрации пищеводной ЭКГ изолиния на регистраторе нестабильная из-за непроизвольного сокращения стенок пищевода. Поэтому необходимо перед регистрацией ЭКГ выждать какое-то время для того, чтобы пищевод ―привык‖ к нахождению в нем инородного тела и проводить регистрацию ЭКГ на задержке дыхания.

5. Осторожно перемещая электрод вглубь или наружу, выберите положение, где регистрируется максимальная положительная амплитуда зубца Р, что

обычно соответствует нижней части левого предсердия(см. Рис.10).

Другим возможным вариантом установки электрода является следующий: производится запись пищеводной электрограммы последовательно с проксимального и дистального полюсов пищеводного электрода, и он устанавливается в позиции, когда с обоих полюсов записана наиболее сходная электрограмма с максимальной амплитудой зубца P [4].

Как правило, для этого электрод должен находиться на глубине 35-45 см от кончика носа. Зафиксируйте электрод лейкопластырем; 6. К дистальному контакту пищеводного

электрода подключите катод (-), а к проксимальному – анод (+). Но, строго говоря, полярность электродов практически не влияет на эффективность кардиостимуляции; 7. Установите на кардиостимуляторе

частоту, превышающую на 10-15 % частоту аритмии, начальную силу тока импульса 15 мА, продолжительность импульса 10-20 мс; 8. Предупредите больного, что возмож-

ны неприятные ощущения в области сердца. Включите стимулятор и нажмите на кнопку «стимуляция» на 1-5 сек, наблюдая за кардиомонитором, произошел ли захват импульса.

9. Повторяйте попытки стимуляции и повышайте ток стимуляции, пока не произойдет стабильное навязывания ритма.

Основные способы восстановления ритма при ЧПЭС

Как уже упоминалось выше, метод ЧПЭС эффективен только при аритмиях, которые обусловлены механизмом ри-

ентри: внутриузловой, орто- и анти-

дромной, предсердной пароксизмальной тахикардии, трепетании предсердий I типа.

Залповая стимуляция

Наиболее часто применяемый способ. Наносится асинхронный залп электрических импульсов в количестве 3-20 с частотой следования импульсов 200-400 в минуту длительностью от 1 до 3 секунд. При неэффективности, залповую ЧПЭС повторяют несколько раз, увеличивая число импульсов.

Сверхчастая стимуляция

Если синусовый ритм не восстановился, приступают к сверхчастой ЧПЭС, ступенчато увеличивая частоту стимуляции (до частоты 1200 имп/мин), длительность подачи импульсов – 1-3 сек. В подавляющем большинстве случаев этими видами ЧПЭС можно купировать пароксизмы тахикардии.

Противопоказано проведение залповой, частой и сверхчастой ЧПЭС при наличии антерограднных дополнительных путей проведения с коротким рефрактерным периодом и высокой (более 200-300 имп/мин.) предсердножелудочковой проводимостью [3].

У таких пациентов, а также при любых формах тахикардии для восстановления синусового ритма может применяться программированная ЧПЭС.

Для этого необходим кардиостимулятор, воспринимающий зубец Р или зубец R на наружной ЭКГ и дающий возможность наносить на сердце импульс (или залп импульсов) через 10-20 мс с регулируемой от 400 до 100 мс задержкой от каждого зубца Р или R.

Постепенно уменьшая задержку экстрастимула, попадают в зону кардиоцикла (так называемое "окно" тахикардии), в которой экстрастимул способен прервать механизм ри-ентри и восстановить синусовый ритм.

В случае невозможности восстановления синусового ритма одиночным программированным стимулом применяют программированную ЧПЭС залпом импульсов, при этом возможно изменение не только числа импульсов и задержки первого стимула от зубца Р или R, но и задержки между стимулами в залпе.

Осложнения

Частая стимуляция

Установите на чреспищеводном кардиостимуляторе частоту, превышающую на 10-15 % частоту аритмии.

Увеличивайте частоту стимуляции, пока не восстановится синусовый ритм или произойдет переход аритмии в

стойкую фибрилляцию предсердий

Частую ЧПЭС проводят в течение 2-15 секунд;

Внимание. Если при проведении ЧПЭС развилась фибрилляция предсердий, не пытайтесь ее устранить при помощи чреспищеводной стимуляции – это бесполезно.

Если фибрилляция предсердий имеет нормосистолическую форму и длительно сохраняется, исследование прекращают

иоставляют больного под наблюдением. При пароксизме фибрилляция пред-

сердий с высокой частотой желудочкового ритма, особенно при резком ухудшении состояния больного, проводят кар-

диоверсию.

Вболее легких случаях назначают антиритмики (см. стр. 161).

Вредких случаях ЧПЭС может провоцировать развитие аритмий в виде же-

лудочковых тахикардий или фибрил-

ляции предсердий с высокой частотой проведения к желудочкам.

Последнее особенно опасно у пациентов с WPW синдромом, имеющих высоко активные ДПЖС (дополнительные предсердно желудочковые соединения), так как может привести к развитию фибрилляции желудочков.

К менее тяжелым осложнениям относятся: носовые кровотечения, ущемление электрода в носовых ходах, болезненность под контактами во время стимуляции.

Сокращение диафрагмы и мышц грудной клетки требует изменения положения электрода и уменьшения амплитуды импульса.

Литература

1. Cardiac Arrhythmia: Mechanisms, Diagnosis, and Management.: Philip J. Podrid,Peter R. Kowey. 2001г.

2.Temporary cardiac pacing Michael D Gammage Heart 2000;83:715-720 doi:10.1136/heart.83.6.715.

3. Ю.Н.Гришкин. Временная эндокардиальная электрическая стимуляция сердца. СанктПетербургская медицинская академия последипломного образования, 1993. - 23 с.

4.Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца под редакцией В.А.Сулимова, В.И.Маколкина. Москва «Медицина» 2001

торакс, тромбозы, кровотечение) по сравнению с катетеризацией подключичной вены;

В то же время в каких-то случаях удобнее использовать подключичный доступ, например: при гиповолемии, двигательном возбуждении, низком АД у больного и т.д.;

Катетеризация бедренной вены ассоциируется с повышенным риском инфекционных и тромботических осложнений. И используется, как запасной вариант при невозможности выполнить центральную катетеризацию из другого доступа; Облегчить поиск вены, уменьшить риск осложнений позволяет проведение ультразвукового исследования, позволяющее уточнить индивидуальные особенности расположения венозных стволов пациента.

Внимание! Если попытка катетеризации вены закончилась неудачей, не упорствуйте и сразу позовите коллегу на помощь – часто помогает если не решить проблему, то, по крайней мере, избежать неприятностей в дальнейшем.

Катетеризация центральных вен

Выбор венозного доступа

Для центрального венозного доступа чаще используют правую внутреннюю яремную вену или правую подключичную вену.

Это связано с тем, что слева проходит грудной лимфатический проток и возможно его повреждение во время катетеризации. А также по внутренней левой яремной вене происходит отток крови от доминирующего полушария головного мозга. И в случае возникновения гнойных или тромботических осложнений, неврологические последствия для пациента могут быть более серьезными.

Считается, что катетеризация внутренней яремной вены сопровождается меньшим числом осложнений (пневмо-

Пункция правой внутренней яремной вены центральным доступом

Пациента уложите на спину, руки – вдоль туловища, голову поверните влево. Для увеличения наполнения центральных вен и снижения риска воздушной эмболии придайте положение Тренделенбурга (головной конец стола опускают на 15° вниз), если конструкция кровати не позволяет это сделать – горизонтальное;

Определите положение правой сонной артерии. Внутренняя яремная вена располагается поверхностнее, латеральнее и параллельно сонной артерии;