Пособие дежуранта. / Пособие дежуранта. 2-е издание

ацидоз (рН<7,30) и высокий уровень лактата в крови [7].

В таких случаях хирург должен максимально сократить объем и время первичного вмешательства.

Он проводит мероприятия:

по осуществлению временного гемостаза любыми доступными способами (ушивание кровоточащего сосуда, плотная тампонада раны и т.д.);

и по прекращению бактериального загрязнения ран. При значительных повреждениях ЖКТ гастроинтестинальное восстановление откладывается.

После чего проводится интенсивная трансфузионная терапия, доставляется кровь, вызывается нужный специалист, стабилизируется гемодинамика больного и т.д.

Режим такого ожидания, в зависимости от ситуации – от десятков минут до нескольких суток. После восполнения кровопотери и стабилизации состояния больного, хирургическое вмешательство может быть продолжено.

Обычно через 1-2 суток выполняются восстановительные операции на внутренних органах, а через 5-7 суток и позже

– остеосинтез переломов длинных трубчатых костей и другие травматологические вмешательства.

Травматический шок. Перевод больного на управляемое дыхание

Гиповолемия, измененное сознание пациента, риск аспирации, кровотечение в ротовой полости, разнообразные анатомические повреждения, гипоксия и множество других факторов, влияют на выбор и порядок действий при оказании помощи этим больным. Эти факторы слишком разнообразны.

Анестезиолог должен быть готов к быстрой модификации свой тактики в зависимости от конкретной ситуации.

Интубация трахеи, вводный наркоз, повышение внутригрудного давления во время ИВЛ могут еще больше сни-

зить АД, а тяжелых случаях – вызвать остановку сердечной деятельности. Перед тем, как начать любые манипуляции, путем быстрой инфузии растворов стараемся повысить АД сист. хотя бы до 80-90 мм рт. ст;

Заранее приготовьте раствор вазопрессоров, например, эпинефрина (Адреналина). Для этого наберите в шприц

0,1%-1,0 эпинефрина + 19,0 0,9%

натрия хлорида. В случае резкого снижения АД вводят по 0,5-1 мл до достижения эффекта;

Подготовьте, не вскрывая упаковки, ларингеальную маску подходящего размера и любрикант или электродный гель – для смазки задней поверхности маски;

Быстрая последовательная индукция – выполняется во всех случаях, когда это возможно – подробное описание см.

стр. 409;

Если есть перелом шейного отдела позвоночника (или подозрение на перелом), выполняется ручная фиксация шейного отдела позвоночника помощником;

Кетамин традиционно считается препаратом выбора при проведении индукции у больных с нестабильной гемодинамикой. Вводится в/в в дозе 1-1,5 мг/кг; Если сознание у пациента отсутствует

ипоказатели гемодинамики критические, можно, не проводя индукции, сразу ввести сукцинилхолин в дозе 2 мг/кг

ивыполнить интубацию. Дело в том, что в условиях, когда кровопотеря > 2530% ОЦК, любой анестетик, и в том числе кетамин, вызывает резкое, иногда фатальное, снижение АД. Кстати, таким же приемом можно воспользоваться, если больной находится в состоянии сильного алкогольного опьянения;

Если состояние больного агональное, или пациент находится в атонической коме, интубация трахеи производится без всяких медикаментозных средств; Рекомендуем во всех случаях интубации использовать стилет для эндотра-

хеальной трубки – это сильно облегчает проведение этой манипуляции.

В каких-то случаях (например, травма лицевого скелета) более правильным представляется интубация трахеи (вслепую или с использованием фиброоптики, если таковая имеется) под местной анестезией на самостоятельном дыхании больного.

Особое внимание уделите надежности фиксации трубки – возможно, она будет использоваться в течение длительного времени;

У больных с перелом шейного отдела позвоночника (или подозрении на перелом), установите устройство для фиксации шеи.

Если после индукции гемодинамика пациента остается нестабильной, можно ограничиться введением наркоти-

ческих анальгетиков в сочетании с кетамином, оксибутиратом натрия.

При относительно стабильной гемодинамике выбор анестетиков расширяется.

Внимание. Операции у больных с травматическим шоком часто сопровождаются интраоперационным пробуждением больных.

Использование слишком низких доз анестетиков и поверхностная анестезия

– весьма часто встречающаяся ошибка.

Литература

1 CRASH-2 collaborators, Roberts I, Shakur H, et al. The importance of early treatment with tranexamic acid in bleeding trauma patients: an exploratory analysis of the CRASH-2 randomised controlled trial. Lancet 2011; 377:1096.

2 Plurad DS, Talving P, Lam L, et al. Early vasopressor use in critical injury is associated with mortality independent from volume status. J Trauma 2011; 71:565.

3 Pepe PE. Current issues in resuscitative trauma management: an overview. Curr Opin Crit Care 2001;7:409-12.

4. Dutton RP, Mackenzie CF, Scalea TM: Hypotensive Resuscitation during Active Hemorrhage: Impact on In-Hospital Mortality. Jounral of Trauma 2002; 52: 1141-1146

5 Презентации Л. Кривского Гемостаз - норма и патология Лекция о физиологии и патофизиологии гемостаза с современных позиций и с точки

зрения интенсивиста. http://rusanesth.com/fajlarxiv/prezentaczii/krivsky.html

6.Duchesne JC, Islam TM, Stuke L, et al. Hemostatic resuscitation during surgery improves survival in patients with traumatic-induced coagulopathy.J Trauma. 2009 Jul;67(1):33-7

7.Ratto Nicola. Early Total Care versus Damage Control: Current Concepts in the Orthopedic Care of Polytrauma Patients ISRN Orthopedics 03/2013; 2013. DOI:10.1155/2013/329452

Ожоги. Некоторые аспекты терапии в острой фазе (первые 2-4 дня)

Стандартная терапия

Всем больным, поступившим в отделение с пожара, назначьте ингаляцию

100% кислорода (есть вероятность отравления окисью углерода). При необходимости, переведите пациента на управляемое дыхание [1].

Внимание. Из-за высокого риска нарушения ритма сердца, при проведении интубации трахеи нельзя использовать деполяризующие релаксанты (при тяжелых ожогах – в течение двух лет).

Легкие при массивных ожогах сильно поражены, используйте щадящие режимы ИВЛ – см. лечение ОРДС, стр. 207.

Внимание. Если есть ожоги головы, туловища, верхних дыхательных путей, не откладывайте интубацию трахеи «на потом». Быстрое нарастание отека в месте ожога уже через 1-3 часа сделает эту процедуру крайне сложной для выполнения.

Используйте теплые одеяла или специальную теплоизолирующую повязку для предотвращения переохлаждения пациента; Венозный доступ должен обеспечить

высокий темп инфузии. Центральный венозный доступ позволяет более точно контролировать темп инфузионной терапии;

Используя «правило девяток», определите площадь ожога:

Голова 9%.

Передняя часть грудной клетки – 9%. Задняя часть грудной клетки – 9%. Верхняя конечность – 9%.

Живот – 9%. Поясница – 9%.

Нижняя конечность – 18%. Промежность – 1%;

У больных с ожогом > 20% поверхности тела установите мочевой катетер;

Инфузионная терапия в первые сутки

Инфузионную терапию начинают в максимально ранние сроки;

Ориентировочный суточный объем (V) инфузионной терапии рассчитывают по формуле Паркланда: V мл = площадь

ожога в% × вес тела в кг×4;

Если ожог вызван электротоком, или имеется ожог верхних дыхательных путей, объем инфузионной терапии увеличивают на 30-50%. Инфузионную терапию проводят непрерывно (NB!) в течение суток, варьируя скорость и качественный состав инфузии. Ориентируясь на стабилизацию гемодинамики и скорость диуреза – должна быть > 0,5 мл/кг/час;

В первые 8 часов переливают приблизительно половину расчетной суточной потребности жидкости;

В течение первых суток используют

сбалансированные (р-р Рингера-

лактат и др.) изотонические растворы кристаллоидов;

Если расчетная терапия кристаллоидами не в состоянии обеспечить эффективную гемодинамику, то добавляют 10% раствор альбумина. Сочетание инфузии 500 мл 10% альбумина с последующим в/в введением фуросемида в дозе 1-2 мг/кг – достаточно эффективно работает при олигурии, восстанавливая диурез; Синтетические коллоиды (ГЭК, р-р же-

латина и др.) в настоящее время рутинно назначать не рекомендуется –

увеличивают вероятность почечной недостаточности;

При неэффективности инфузионной терапии – используют вазопрессоры. При этом предпочтение отдается

норэпинефрину (Норадреналину).

Для его введения должен быть налажен центральный венозный доступ;

При тяжелых ожогах (более 30% поверхности тела) дополнительно назна-

чают р-р натрия гидрокарбоната 4%,

до достижения щелочной реакции мочи. Ориентировочные рекомендации: 100 мл 4% гидрокарбоната натрия в/в капельно 4-6 раз в сутки;

Анальгетики вводятся в/в: подберите непрерывную скорость введения морфина в диапазоне 1-10 мг/час., которая обеспечит достаточную анальгезию пациенту;

Мочегонные. Если, несмотря на стабилизацию АД и ЦВД, отмечается олигурия – введите 1мг/кг фуросемида внутривенно. В отдельных случаях фуросемид назначается со вторых суток для уменьшения отеков;

Коллоиды (альбумин), если они не были назначены ранее, вводят со вторых суток. Инфузию альбумина назначают при снижении уровня сывороточного альбумина ниже 20-25 г/л;

Терапия. Вторые сутки

Со вторых суток, на основании объективных данных и дополнительных методов обследования, проводится индивидуализация инфузионной терапии. Ориентировочный объем переливаемой жидкости – 20-60% от объема первых суток;

В последующие сутки – по общим принципам инфузионной терапии;

Необходимо проводить раннее питание, по возможности, через рот; Если возможно (нет пареза желудка,

кишечника, тошноты, рвоты), прием пищи начинают на второй день после получения ожога (смеси типа Изокал и др.). При невозможности проведения перорального или зондового питания,

назначают парентеральное питание см.

стр. 237;

Очень часто у больных с тяжелыми ожогами развивается парез желудка. У больных с глубоким ожогом > 20% по-

верхности тела должен быть установлен желудочный зонд для эваку-

ации желудочного содержимого. Тяжелые формы абдоминального компарт- мент-синдрома часто встречаются при обширных ожогах – см. стр. 271. И проводимая нами агрессивная инфузионная терапия иногда сильно способствует его прогрессированию. Для своевременной его диагностики неоходимо периодически контролировать внутрибрюшное давление;

Температура воздуха в помещении должна поддерживаться выше 25 гра-

дусов;

Для профилактики желудочнокишечных кровотечений всем больным показано назначение блокаторов H2- истаминовых рецепторов или ингибиторов протонной помпы. Их назначают в увеличенной на 50% суточной дозе;

Профилактическое введение антибиотиков не используются; Показано назначение антибиотиков

широкого спектра (желательно, не нефротоксичных):

–При ожогах ВДП;

–При проведении ИВЛ;

–При оперативных вмешательствах;

–При возникновении гнойных осложнений;

Если больной не привит от столбняка, проводят вакцинацию по принятой схеме – см. стр. 471.

Нестандартные методы лечения тяжелых ожогов

Перегрузка жидкостью. Как ее уменьшить

При лечении тяжелых ожогов, перегрузка жидкостью является серьезной и практически неустранимой проблемой стандартной стратегии инфузионной те-

рапии. Осложнения в виде ухудшения оксигенации, отека легких, кишечника, компартмент-синдромов, встречается часто у этих пациентов. Предложено несколько стратегий, которые могут снизить объем инфузии:

Включение коллоидных растворов в

состав инфузионной терапии уже в первые сутки ожогового шока. При этом для стабилизации гемодинамики и восстановления диуреза требуется меньший объем инфузии. Коллоидные растворы должны составлять приблизительно 1/3 часть от расчетного общего объема инфузии (см. формула Паркланда – стр. 283). Восполнение произ-

водится р-р альбумина или свежезамороженной плазмой [4]. В связи с особенностями Российского законотворчества, назначение СЗП следует обосновать решением консилиума;

Синдром системного воспаления, который всегда развивается при тяжелой ожоговой травме, сопровождается усилением сосудистой проницаемости для жидкости, что приводит к развитию генерализованных отеков. Было показа-

но, что включение в состав терапии витамина С, способно уменьшить проницаемость сосудов и потребность в инфузии приблизительно на 30-45% [5]. Витамин С вводят со скоростью 66 мг/кг/час непрерывно в течение первых суток.

Уменьшение степени повреждения легких при ожогах ВДП

С момента поступления пациента, при ингаляционных поражениях легких, небулайзером ингалируют каждые 4 часа в течение 7 дней:

5000 ЕД нефракционированного гепарина, разведенного в 5 мл 0,9% натрия хлорида;

3-5 мл 20% раствора N-

ацетилцистеина.

Оба препарата обладают противовоспалительной активностью, уменьшают легочное повреждение. И, в случае сов-

местного применения, увеличивают выживаемость в этой группе ожоговых больных [3];

Снижение катаболизма

Известно, что повышенный катаболизм у больных с ожогами быстро может привести к истощению больного.

При стабильной гемодинамике у пациента, с конца четвертых суток возможно назначение неселективного бетаадреноблокатора пропранолола (Обзи-

дана) для уменьшения степени ожогового катаболизма [2]. Начальная доза

20-40 мг три раза в сутки (приблизительно 1 мг/кг/сутки). Дозировку подбирают таким образом, чтобы уменьшить исходную ЧСС на 15-20% (но не ниже 55-60 уд/мин);

Литература

1.NSW Severe Burn Injury Service - Model of Care. http://www.health.nsw.gov.au/pubs/2004/burninjurym oc.html

2.Herndon D. N., Hart D. W. et al. Reversal of Catabolism by Beta-Blockade after Severe Burns. N Engl J Med 2001; 345:1223-1229, Oct 25, 2001

3.Miller AC, Rivero A, Ziad S, Smith DJ, Elamin EM. Influence of nebulized unfractionated heparin and N- acetylcysteine in acute lung injury after smoke inhalation injury. J Burn Care Res. 2009 Mar-Apr;30(2):249-

56.doi: 10.1097/BCR.0b013e318198a268.

4.Lawrence A, Faraklas I, Watkins H. et al. Colloid administration normalizes resuscitation ratio and ameliorates "fluid creep. J Burn Care Res. 2010;31:40–47. doi: 10.1097/BCR.0b013e3181cb8c72.

5.Kahn SA, Beers RJ, Lentz CW. Resuscitation after severe burn injury using high-dose ascorbic acid: A retrospective review. J Burn Care Res. 2011;32:110–

117.doi: 10.1097/BCR.0b013e318204b336.

Оказание помощи больным с поражением электротоком

Внимание! Пациенты с тяжелыми степенями поражения электротоком должны лечиться в специализированных ожоговых отделениях.

1.Как прошел разряд по телу пациента от источника тока по отношению к земле? Наиболее часто «точкой входа» электротока является рука. При этом варианте ток проходит через сердце и может вызвать разнообразные нарушения ритма. Ток, проходящий через голову, может повредить ЦНС.

2.При каких обстоятельствах пациент получил поражение электротоком?

Какие дополнительные факторы могли увеличить тяжесть поражения после получения электроудара? Например, поражение током может вызвать сильные сокращения мышц и, как следствие, падение пострадавшего. Понятно, что если высота, с какой он упал, была значительной, полученные травмы могут быть очень тяжелыми.

3.Какой ток, постоянный или переменный, явился причиной пораже-

ния? Постоянный ток вызывает одновременное сокращение мышц тела и часто отбрасывает пострадавшего от источника тока. Переменный ток, вызывая тетаническое сокращение мышц, обладает «притягивающим действием», не позволяя пострадавшему отпустить источник тока. Соответственно, переменный ток вызывает более выраженное поражение внутренних органов.

4.Не находился ли пациент в воде или мокром помещении в момент воз-

действия тока? Дело в том, что в таких условиях токопроводность кожи резко возрастает, и пациент может не иметь типичных повреждений (электрических меток) в месте вхождения тока. Но повреждения внутренних органов могут быть весьма значительными.

5.Какова была длительность воздействия и напряженность электрическо-

го поля? Например, поражение током бытовых сетей (220-380 вольт) обычно характеризуются наличием местных ожогов, но редко приводит к стойким нарушениям ритма сердца и инвалидизации

зывает тепловое и электрохимическое повреждение внутренних тканей. Токопроводность нервов, мышц и крови выше, и именно эти органы поражаются в первую очередь.

Для тяжелой электротравмы характерны: выраженный гемолиз, сосудистые тромбозы, коагуляционный некроз, разрывы мышц и сухожилий, повреждение центральной и периферической нервной системы, разнообразные нарушения ритма сердца.

Прогрессирование отека тканей на месте их повреждения, усугубляет гиповолемию и вызывает развитие компарт- мент-синдрома.

Деструкция мышц сопровождается миоглобинурией, что увеличивает вероятность развития острой почечной недостаточности.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови;

Электролиты крови (натрий, калий, магний, хлориды); Глюкоза крови; Мочевина, креатинин;

Газы крови, pH, кислотно-основное состояние;

Лактат крови;

Креатининкиназа (CK) , АЛТ, АСТ, амилаза крови; Коагулограмма; Общий анализ мочи;

Уровень миоглобина сыворотки и мочи; pH мочи;

Инструментальное исследования

Электрокардиограмма (ЭКГ); Рентгенография грудной клетки; КТ или МРТ головного мозга у больных с

потерей сознания и /или при изменѐнном психическом статусе; Рентгенография или КТ любой части те-

ла, если имеется подозрение на ее повреждение.

Мониторинг

Пульсоксиметрия; ЭКГ; Температура тела; Неинвазивное АД;

Почасовой диурез.

Интенсивная терапия

Внимание. Больные, подвергшиеся воздействию тока низкого напряжения (<600 вольт), если у них не выявлено сколь-либо значимых повреждений, нуждаются только в динамическом наблюдении и мониторинге ЭКГ в течение 12-24 часов.

При тяжелых поражениях и выраженном болевом синдроме назначаются наркотические анальгетики. В более легких случаях назначают нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). При миоглобинурии, признаках почечной недостаточности от введения НПВП лучше воздержаться;

Многие из больных с тяжелыми поражениями и (или) нарушенным сознанием будут нуждаться в проведении ИВЛ. На начальном этапе оказания помощи чаще используют режим CMV или

SIMV+PS;

Непредсказуемый характер поражения тканей не позволяет оценить дефицит жидкости по традиционным критериям, и инвазивные методы оценки гемодинамики могут быть весьма полезными;

Всем больным с тяжелым поражением устанавливают мочевой катетер. Адекватный диурез достаточно важный, но не всегда достоверный показатель правильно проводимой инфузионной терапии. Гематурия и темная моча говорят о миоглобинурии и требуют проведений мероприятий по профилактике тубулярного некроза;

Для восполнения дефицита жидкости предпочтительно использовать сбалансированные солевые растворы (р-р Рингера-лактат, Стерофундин изотонический и др.). Обеспечьте такую скорость введения растворов, чтобы нормализовать показатели гемодинамики, а показатель почасового диуреза был бы в пределах 0,5-1 мл/кг/час; При обширных ранах, повышении

уровня миоглобина в крови и гемоглобинурии путем увеличения скорости инфузионной терапии стараются поддерживать диурез на уровне 2-3

мл/кг/час. Одновременно с введением солевых растворов начните введение

гидрокарбоната натрия из расчета 1-2

ммоль/кг до достижения pH мочи > 6,5. Подщелачивание мочи увеличивает растворимость миоглобина и препятствует его отложению в почечных канальцах. Такую терапию надо проводить до тех пор, пока не начнет отходить прозрачная моча;

Если целевую скорость диуреза (2-3 мл/кг/час) достигнуть не удается, используют маннитол в дозе 1г/кг в/в. Препаратом выбора среди других мочегонных препаратов является ацетазоламид (Диакарб), так как он способствует повышению pH мочи. Принимают по 500 мг, при необходимости, прием повторяют через 4-6 часов;

Для профилактики эрозивных повреждений желудочно-кишечного тракта и кровотечений используют ингибиторы протонной помпы париетальных клеток слизистого или блокаторы H2- гистаминовых рецепторов. Назначают один из перечисленных ниже препаратов: Омепразол – внутривенно капельно в дозе 40 мг в течение 20-30 мин 1 раз в сутки или внутрь 20-40 мг 1 раз в сутки (содержимое капсулы нельзя разжевывать). Пантопразол в дозе 40 мг в/в 1 раз в сутки. Внутрь 1 раз в сутки 40 мг, принимать, не разжевывая. Ранитидин в/в капельно по 50-100 мг через 8-12 часов. Внутрь 150-300 мг 2-3 раза в сутки. Фамотидин в/в капельно по 20 мг через 12 часов. Внутрь по 1020 мг 2 раза/сут или по 40 мг 1 раз/сут; Проводят профилактику столбняка – см. стр. 471.

Внимание. Хирургические манипуляции и вмешательства выполняются после того, как состояние больного стабилизировалось.

Литература

1. Price T, Cooper MA. Electrical and Lighting Injuries. In: Marx J, Hockberger R, Walls R. Rosen's Emergency Medicine. Vol 3. 5th ed. Mosby; 2002:2010-2020

Гипотермия

Известно, что у здорового человека центральная температура (температура «ядра») в полости черепа, органах грудной и брюшной полостей, крупных сосудов поддерживается на постоянном и достаточно стабильном уровне – между 36,7 до 38,2°С. Управляет этим сложным процессом гипоталамус. Если температура тела повышается выше указанного уровня, то инициируются вазодилатация, потоотделение и поведенческие реакции с целью удаления избыточного тепла.

При снижении центральной температуры ниже порогового уровня развивается вазоконстрикция и теплоотдача уменьшается. Если этого не достаточно, включается механизмы, увеличивающие теплопродукцию – дрожь, увеличение основного обмена, поведенческие реакции.

Гипотермия – это снижение центральной температуры тела ниже 35°С. Наиболее частыми причинами гипотермии являются: продолжительная общая или регионарная анестезия, пребывание на холоде (особенно в состоянии алкогольного опьянения), погружение в холодную воду, массивные переливания холодных растворов или препаратов крови [1,2]. И многие другие состояния, которые вызывают потерю сознания и (или) обездвиженность пациента. Например: травма, гипогликемия, судороги, ОНМК, отравления и т.д.

Диагноз «гипотермия» редко фигурирует в историях болезни. Но это не отражает истинного положения дел, а скорее говорит о плохой диагностике этого состояния в наших клиниках.

Температура человеческого тела не одинакова в разным местах, и внутренние показатели, как правило, выше, чем полученные ближе к коже. В ряде случаев температура «оболочки», куда входит кожа, подкожная клетчатка и мышцы, может отличаться от температуры ядра на десятки градусов. В нашей стране принято температуру измерять исключи-

тельно в аксилярной области. Даже при нормальных условиях температура, измеренная в аксилярной (подмышечной) области, на 1-2 градуса ниже центральной. В условиях гипотермии градиент увеличивается непредсказуемым образом.

Внимание. Нельзя использовать результаты измерения аксилярной температуры для определения тяжести гипотермии.

Внимание. Чтобы достоверно судить о степени гипотермии, температура должна быть измерена в одной из следующих точек: прямой кишке, мочевом пузыре, назофарингеальной области, пищеводе, области наружного слухового прохода.

Ртутные термометры конструктивно не подходят для этих целей, к тому же их нижний предел измерения ограничен 34°С. При гипотермии должны использоваться электронные термометры, и специальные зонды и датчики к ним.

Классификация гипотермии

Существует много классификаций, но чаще гипотермию делят: на легкую

(32,2°C-35°C), среднюю (27°C-32,2°C) и

тяжелую (<27°C) [1]. Но с практической точки зрения целесообразно классифицировать ее тяжесть по способности пациента сохранить (умеренная гипотермия) или утратить (тяжелая гипотермия) способность к самостоятельному (пассивному) согреванию. Так как именно это обстоятельство максимально влияет на выбор лечебных мероприятий.

Умеренная гипотермия (32°C-35°C)

Больные дезориентированы, сонливы, апатичны, степень угнетения сознания варьирует, чаще – оглушение, характерна дрожь, тахикардия, тахипноэ. Наблюдается вазоконстрикция. Уровень глюкозы в крови повышен.

Внимание. При умеренной гипотермии больной способен согреться сам.

Лабораторные исследования:

Общий анализ крови; Электролиты крови (натрий, калий, магний, хлориды); Глюкоза крови; Мочевина, креатинин;

Газы крови, pH, кислотно-основное состояние; Лактат крови; Коагулограмма;

Общий анализ мочи;

Инструментальное исследования

Электрокардиограмма (ЭКГ); Рентгенография грудной клетки; Рентгенография или КТ любой части тела, если имеется подозрение на ее повреждение.

Мониторинг

Пульсоксиметрия; ЭКГ; Температура тела; Неинвазивное АД;

Почасовой диурез.

Если сознание пациента сохранено, достаточно поместить пациента в теплое помещение и хорошо теплоизолировать его тело (сухая теплая одежда, теплое постельное белье). Горячее питье и накрывание его с головой одеялом, значительно ускоряет процесс согревания.

Внимание. Обеспечьте ЭКГмониторинг. Даже при умеренной гипотермии значительно возрастает частота различных нарушений ритма сердца.

Тяжелая гипотермия (<32°C)

Тяжелая гипотермия вызывает дисфункцию многих систем. Угнетаются: функции сердечно-сосудистой и дыхательной систем, проводимость нервов, умственная активность, время нервномышечных реакций и уровень метабо-

лизма [1,2].

Внимание. При тяжелой гипотермии центр терморегуляции перестает работать и самостоятельно пациент согреться не может. Необходимо активное согревание больного.

метной в нижних отведениях от конечностей (II, III и aVF) и левых грудных (V5, V6). По мере снижения центральной температуры амплитуда ее возрастает.

Прогностические маркеры

Наблюдается прогрессивное снижение уровня сознания. Иногда развивается делирий.

Четкая корреляция между температурой тела и глубиной комы по шкале Глазго отсутствует. Но при центральной температуре < 27°C у всех пациентов развивается кома, арефлексия, утрачивается реакция зрачков на свет.

Снижение уровня антидиуретического гормона приводят к полиурии (холодовой диурез) и усиливает гиповолемию.

Дрожание прекращается, резко уменьшается теплопродукция и снижается основной обмен. Наблюдается температурозависимое снижение АД, ЧСС, ЧД до 8-10 в мин. На электрокардиограмме регистрируется синусовая брадикардия, удлинение интервала PQ, комплекса QRS, интервала QT,

инверсия зубца Т, появление зубца U. Могут развиться мерцательная арит-

мия, атриовентрикулярный узловой ритм, желудочковая тахикардия. Смещение сегмента SТ вверх свидетельствует об опасности фибрилляции сердца [2]. У большинства пациентов выявляется синдром ранней реполяризации желудочков, характеризующийся наличием подъема сегмента ST, точки j, зазубрины или волны соединения на нисходящей части зубца R (см. Рис 1).

Основной критерий синдрома – J- волна, имеет разные названия: "волна Осборна", "гипотермическая волна" и др. Первоначально J-волна становится за-

Действие гипотермии на человека индивидуально и непредсказуемо. Описаны случаи успешной реанимации с хорошим неврологическим исходом, когда центральная температура была ниже 14°C.

У большинства же пострадавших такая температура вызывала генерализованную коагулопатию и быструю гибель.

Следовательно, даже предельно низкие значения центральной температуры не являются поводом отказываться от проведения реанимационных мероприятий. Удлинение интервала QT>500 мс и высокоамплитудная J-волна являются предикторами фатальных нарушений

ритма.

Признаки клеточного лизиса (гиперкалиемия >7-10 ммоль/л) и генерализованная коагулопатия (фибриноген < 0,5 г/л), предполагают неблагоприятный исход.

Согревание больных в случае тяжелой гипотермии

Уложите пациента в кровать в горизонтальном положении;

Обеспечьте венозный доступ толстой венозной канюлей – 16-18 G. При необходимости, рассмотрите возможность катетеризации центральной вены или установки внутрикостной иглы;

Оцените необходимость проведения ИВЛ. Помнить, что риск возникновения фибрилляции сердца во время интубации очень высок; Начните мониторирование стандарт-

ных параметров жизнедеятельности: АД, пульс, ЭКГ, температура. Пульсоксиметр, скорее всего, не покажет плетизмограмму из-за выраженного периферического спазма;

Проводить оксигенотерапию, повышать концентрацию кислорода во время ИВЛ не следует;

Внимание. Тяжелая гипотермия требует активного согревания больного. И если это не сделать, или сделать неправильно, больной погибнет.

Терапию начните с мероприятий, направленных на уменьшение теплопотерь – укройте конечности, шею и голову пациента одеялами, оставив открытыми грудную клетку и лицо.

Конечности пострадавших, как правило, имеют более низкую температуру, по сравнению с температурой «ядра».

Попытка согревать больного целиком может привести к парадоксальному результату – снижению центральной температуры и АД за счет периферической вазодилатации и усиления притока холодной крови из конечностей.

Это положение еще более актуально, если гипотермия сочетается с обморожением конечностей. В таких случаях наложите на конечность термоизолирующие повязки и откажитесь от разогревания их в теплой воде (см. стр. 292).

Выберите доступный в Ваших условиях метод согревания пострадавшего. Точка приложения тепла – грудная клетка больного (одеяла с теплообдувом, ванная с теплой, 37°C, водой) или внутренняя среда (лаваж теплыми, 37-40°C, растворами плевральной или брюшной полости, экстракорпоральное согревание крови).

Использование лучевых обогревателей, грелок и электрогрелок, электроодеял, полотенца, пропитанных теплой водой, лаваж теплыми растворами желудка – малоэффективные способы согревания, если речь идет о взрослых пациентах. Их применяют, если другие способы согревания недоступны. А также в тех случаях, когда центральная температура не на много ниже 32°C.

Впубликациях упоминаются в качестве эффективных способов согревания пациентов при гипотермии внутривенное введение теплых растворов и согревание вдыхаемого воздуха [2]. Абсолютно неясно, на чем основан оптимизм авторов и откуда взялись приводимые ими цифры повышения температуры – 2-3°С/час. Я не стал бы упоминать об этом, если бы эти утверждения и рекомендации не кочевали из одной публикации в другую и не сбивали с толку докторов. Простые термодинамические расчеты показывают, что вклад этих методов в согревание больных исчезающе мал.

Вто же время вводить холодные растворы в/в для устранения гиповолемии, по понятным причинам, не стоит.

Способ выполнения: пациентам вводят 1,5-2,5 л 0,9 % раствора натрия хлорида внутривенно (20 мл/кг массы тела для детей), нагретого до 43-45°С. Раствор, если специальные системы подогрева отсутствуют, надо вводить максимально быстро. Иначе он просто остынет. Если устройство для подогрева имеется, устанавливают температуру

42°С.

Для подогрева дыхательной смеси применяют стандартные увлажнители от аппаратов ИВЛ. Использовать эти методы нужно, но рассчитывать, что они смогут внести существенный вклад в ликвидацию гипотермии – не стоит.

Рекомендуемая скорость повышения температуры тела – 1°С/час;

Если такой скорости достигнуть не удается, начинают согревать всю поверхность тела, а не только грудную клетку; Активные мероприятия по согреванию прекращают, когда центральная темпе-

ратура достигла 33-34°С;

Осложнения, связанные с согреванием

Согревание вызывает вазодилатацию, что может привести к резкому снижению АД или остановке сердца. Гиповолемия и гипотония устраняется введением 0,9 % раствора натрия хлорида.