Пособие дежуранта. / Пособие дежуранта. 2-е издание
.pdf- 421 -
пособие дежуранта (2014 г.)
enzymes), LP – тромбоцитопения (low |
формы (эклампсия, HELLP-синдром), |
|||||
platelet count). |
|
|
занимают одно из первых мест. |
|||
Если у роженицы с признаками преэк- |
Лечением преэклампсии, как и други- |
|||||
лампсии развивается судорожный син- |
ми осложнениями беременности, зани- |
|||||
дром, то подобное состояние называется |
маются акушеры-гинекологи. Они же |
|||||
эклампсией. |
|
|
определяют оптимальное время и способ |
|||
Во избежание терминологической пута- |
родоразрешения женщины. |
|||||
ницы, правильнее всего воспользоваться |
При правильном проведении терапии, |
|||||
международной классификацией болез- |
родоразрешение при эклампсии, преэк- |
|||||
ней (МКБ X пересмотра), где определены |
лампсии, HELLP-синдроме, может быть |
|||||
следующие формы: |
|
|
отложено на несколько часов без увели- |
|||
|
|
|
|
|
чения риска неблагоприятного исхода |
|
– Преэклампсия (нефропатия) средней |
для плода и матери. Конечно, если в |
|||||
тяжести |
(вызванная |
беременностью |
этом есть необходимость. |
|||
гипертензия со значительной протеи- |
|
|||||
нурией). |
|
|
|
Например, не проводить кесарево се- |
||
|
|
|
|
|
чение в три часа ночи в момент поступ- |
|
– Тяжелая преэклампсия (вызванная |
ления больной, а, нормализовав уровень |
|||||
беременностью гипертензия со значи- |
артериального давления, и проведя не- |
|||||
тельной протеинурией). |
|
обходимые лабораторные исследования, |
||||
|
|
|
|
|
дождаться утра. И потом в оптимальных |
|
– Эклампсия (судороги, вызванные |
условиях, и оптимальным составом опе- |
|||||
предыдущими состояниями). |
рационной бригады, провести хирургиче- |
|||||
|
|
|
|
|
ское вмешательство. |
|
В настоящее время точная причина воз- |
|
|||||
никновения |
эклампсии |
и |
преэклампсии |
Главная трудность заключается в том, |
||
остается неясной. Одним из главных пуско- |
что невозможно заранее предсказать, |
|||||
вых |
механизмов является |
утероплацен- |
||||
будет ли проводимое лечение эффек- |
||||||
тарная ишемия. |
|
|
||||
|
|
тивным у данного конкретного больного. |
||||
Существует множество теорий, объяс- |
||||||
|
||||||
няющих возникновение |
этого состояния: |
Острая почечная, печеночная недоста- |
||||
иммунологический конфликт между орга- |
||||||
точность, отек легких, отек головного |
||||||
низмом матери и плода, дисбаланс просто- |
||||||
циклинов и тромбоксана, нарушение выра- |
мозга, злокачественная гипертония, |
|||||
ботки оксида азота и т.д. Какой бы генез |
внутричерепное кровоизлияние, коагуло- |
|||||
не носила утероплацентарная ишемия, все |
патические кровотечения – далеко не- |
|||||
равно она, в конечном итоге, приводит к |
полный перечень возможных осложнений |
|||||
повышению уровня тромбопластина, рени- |
преэклампсии. |
|||||
на. Ренин, в свою очередь, повышает уро- |
||||||
|
||||||
вень ангиотензина и альдостерона, что |
|
|||||
клинически проявляется задержкой жидко- |
Тяжелая преэклампсия, кри- |
|||||
сти и повышением артериального давле- |
терии |
|||||
ния. |
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
||
Тромбопластин вызывает развитие коа- |
Тяжелая преэклампсия имеет место |
|||||
гулопатии, которая выявляется лабора- |
при наличии одного, или более, из пе- |
|||||
торными тестами, и, к счастью не всегда |
речисленных симптомов: |
|||||
– клиническими проявлениями. |
||||||
Систолическое давление > 160 мм рт. |
||||||
|
|
|
|
|
||
Следует отметить, что в структуре ма- |
ст. или диастолическое давление > 110 |
|||||
мм рт. ст. во время двух замеров через |
||||||
теринской |
и детской |
смертности, тяже- |
||||
6 часов; |
||||||
лая |
преэклампсия, |
ее |
осложненные |
|||
Быстро нарастающая протеинурия (> 3 |
||||||
|
|
|
|
|
г/24 часа);
- 423 -
пособие дежуранта (2014 г.)
сартан, валсартан) – могут вызвать |
Рекомендуемая гипотензивная те- |
|||||||||||||
аномалии развития плода; |
|
|
|
|
рапия |
|
|
|||||||
Бета-адреноблокаторы |
|
(атенолол, |
|
|
|
|||||||||
метопролол и др.) – нарушают рост |
Внимание. Если планируется прове- |
|||||||||||||
плода и могут вызвать гипогликемию; |
||||||||||||||
дение инфузии магния сульфата, ко- |
||||||||||||||
Средства, |
уменьшающие |
венозный |
||||||||||||
торая сама обладает |
достаточно |
|||||||||||||
возврат крови к сердцу, например ган- |
||||||||||||||
выраженным |
гипотензивным дей- |
|||||||||||||
глиоблокаторы (пентамин, |
бензогек- |
|||||||||||||
ствием, назначение любых гипотен- |
||||||||||||||
соний, |
имехин, |
арфонад), |
нитраты |
|||||||||||
зивных препаратов осуществляют |
||||||||||||||
(нитроглицерин), |
диуретики |
(фуро- |
||||||||||||
уже после ее начала. |
|
|||||||||||||
семид, гидрохлортиазид). Уменьше- |
|
|||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
ние венозного возврата снизит арте- |
Нифедипин, антагонист каналов каль- |
|||||||||||||
риальное давление, но еще в боль- |
||||||||||||||
ция. Принимается внутрь по (NB! но не |
||||||||||||||
шей мере усугубит явления гипопер- |
||||||||||||||
подъязычно) по 10-20 мг 3-4 раза в |
||||||||||||||
фузии мозга и внутренних органов – |
||||||||||||||
сутки. На рынке появилась в/в форма |
||||||||||||||
почек, сердца, печени и легких и мат- |
||||||||||||||
нифедипина – Адалат. Один флакон |
||||||||||||||
ки. |
Ганглиоблокаторы не используют |
|||||||||||||
содержит 5 мг нифедипина (активное |
||||||||||||||
и по другим причинам – доказано, что |
||||||||||||||
вещество) в 50 мл раствора. Адалат |
||||||||||||||
они |
часто |
вызывают меконивую |
не- |
|||||||||||
вводят в/в в течение, примерно, 4-8 ча- |
||||||||||||||
проходимость у плода; |
|
|
|
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
сов (со скоростью 6,3-12,5 мл/ч, что со- |
|||||||||
Препараты |
«традиционной |
|
акушер- |
|||||||||||
|
ответствует 0,63-1,25 мг нифедипина в |
|||||||||||||
ской» гипотензивной терапии – диба- |
||||||||||||||
час). Максимальная доза препарата, |
||||||||||||||
зол, |
эуфиллин, |
|
алкалоиды |
|||||||||||
|
вводимого в течение 24 часов, не |
|||||||||||||
раувольфии, новокаина. Анализ ис- |
||||||||||||||
должна превышать 150-300 мл (что со- |
||||||||||||||
торий болезни показывает, что попыт- |
||||||||||||||
ответствует 15-30 мг нифедипина за 24 |
||||||||||||||
ки |
использовать |
эти |
препараты |
у |
||||||||||
ч); |
|
|
||||||||||||
больных с тяжелой гипертензией, в |
|
|
||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
большинстве случаев, |
неэффективны |
Верапамил, антагонист каналов каль- |
||||||||||||
и приводили лишь к необоснованной |
||||||||||||||
ция. Развести 0,9% раствором натрия |
||||||||||||||
задержке нормализации АД; |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
хлорида до концентрации 1 мг/мл, вве- |
|||||||||||
Метилдофа, |
агонист |
|
альфа-2- |
|||||||||||
|
дение – болюсами по 2 мг через 5-10 |
|||||||||||||
адренорецепторов, длительное время |
||||||||||||||
минут до достижения эффекта. |
||||||||||||||
считавшейся препаратом выбора при |
||||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
лечении гипертензии, в |
настоящее |
Внимание. Ввиду риска тяжелых кар- |
||||||||||||
время |
не |
рекомендуется |
к |
примене- |
||||||||||
диальных осложнений, не назначайте |
||||||||||||||
нию у беременных – вызывает сонли- |
||||||||||||||
одновременно |
с |
бета- |
||||||||||||
вость, |
депрессию у пациентки и уме- |
|||||||||||||
адреноблокаторами |
антагонисты |
|||||||||||||
ренное угнетение плода. Видимо, та- |
||||||||||||||
каналов кальция (за исключением |
||||||||||||||
кая же участь ждет еще один препа- |
||||||||||||||
магния сульфата). |
|
|||||||||||||
рат этой группы – клонидин (Клофе- |
|
|||||||||||||
|
|
|
||||||||||||
лин). |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Клонидин (Клофелин) агонист альфа- |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
К |
сожалению, препараты, |
примене- |
2-адренорецепторов. Назначают в/в, |
|||||||||||
в/м по 100 мкг 3-4 раза в сутки – в |
||||||||||||||
ние |
которых |
считается |
оптимальным |
|||||||||||
случае резистентной к другим препа- |
||||||||||||||
для |
лечения |
гипертензии |
(например, |
|||||||||||
ратам артериальной гипертензии. Су- |
||||||||||||||
лабеталол, |
гидралазин) у этих боль- |
|||||||||||||
точная доза |
не должна превышать |
|||||||||||||
ных, |
остаются недоступными |
в боль- |
||||||||||||
600 мкг. |
|
|
||||||||||||
шинстве отечественных больниц. |
|
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
для заметок
- 428 -
пособие дежуранта (2014 г.)
Внимание. Из-за риска аспирации в |
Тромбоцитопения – количество тром- |
||||||
случае |
возникновения |
повторных |
боцитов < 100×109/л. |
|
|||
судорог, нельзя назначать оральные |
|
|
|||||
формы гипотензивных препаратов. |
Предшествующие симптомы включают |
||||||
|
|
|
|
|
эпигастральную боль, или боль в правом |
||
Мочегонные средства (фуросемид и др.) |
верхнем квадранте живота (65 %), тош- |
||||||
назначаются только в случае развития |
нота и рвота (50 %), недомогание (90 %). |
||||||
отека легких; |
|
|
У некоторых пациентов может раз- |
||||
Если у пациентки на любом этапе оказа- |
виться гематурия или желудочно- |
||||||
ния помощи стойко снижается уровень |
кишечное кровотечение. У отдельных |
||||||
сознания < 12 баллов по шкале Глазго, |
пациентов артериальная |
гипертензия и |
|||||
или возникают признаки |
дыхательной |
протеинурия может вообще отсутство- |
|||||
недостаточности, больную целесооб- |
вать. |
|
|||||
разно перевести на управляемое ды- |
При появлении у пациентки клиниче- |
||||||
хание; |
|
|
|
|
ских и лабораторных признаков HELLP- |
||
Из-за увеличения материнской смертно- |
синдрома, в наиболее ранние сроки до- |
||||||
сти, продленное использование диа- |
полнительно к упомянутому выше ле- |
||||||
зепама не рекомендуется, если паци- |
чению преэклампсии (см. стр. 422) |
||||||
ентке не проводится ИВЛ; |
|
назначьте кортикостероиды. |
|||||
Фетальный мониторинг |
|
Они позволяют уменьшить потерю |
|||||
|
тромбоцитов, уменьшить |
повреждение |
|||||
|
|
|
|
|
|||
Следует постоянно контролировать ча- |
печени и вероятность развития респира- |
||||||
стоту сердечных сокращений плода и |
торного дистресс-синдрома у плода. Но |
||||||
маточных сокращений. |
|
|
не улучшают исходы лечения у матери. |
||||
Родоразрешение |
|
|
Рекомендуются относительно высокие |
||||
|
|
дозы дексаметазона. До родов – декс- |
|||||
Эклампсия |
не исключает |
возможности |
|||||
аметазон в/в 12 мг через 6 часов, 2 вве- |
|||||||
проведения |
родов через |
естественные |
|||||
дения. После родов – дексаметазон 12 |
|||||||
родовые пути. Но из практических сооб- |
|||||||
мг в/в через 6-12 часов в течение 24 ча- |
|||||||
ражений чаще проводится кесарево се- |
|||||||
сов [5,6]. |
|
||||||
чение. Метод выбора – общая анестезия |
|
||||||
|
|
||||||
[4]. |
|
|
|
|
Осложнения |
|
|
|
|
|
|
|
|
||
Особенности лечения HELLP- |
Разрыв и гематома печени развивается |
||||||
синдрома |
|
|
в 1-2% пациентов с HELLP-синдромом. |
||||
|
|
При этом летальность даже при свое- |
|||||
Если при эклампсии и преэклампсии |
|||||||
временно выполненном хирургическом |
|||||||
вскоре после родоразрешения отмечает- |
|||||||
вмешательстве превышает 50%. Лю- |
|||||||
ся регресс патологической процесса, то |
|||||||
|
|
||||||
при HELLP-синдроме максимум нега- |
бые сильные боли в верхнем отделе |
||||||
тивных |
проявлений |
приходится на |
живота должны насторожить врача в |
||||
конец вторых-третьих суток. |
плане развития этого осложнения. |
||||||
Критерии HELLP-синдрома: |
Компьютерная томография может под- |
||||||
Признаки |
гемолиза |
– |
(повышение |
твердить диагноз; |
|
||
Геморрагический инсульт – одна из ос- |
|||||||
свободного гемоглобина, патологиче- |
|||||||
|
|
||||||
ски измененный мазок крови, повыше- |
новных причин смерти этих больных. |
||||||
ние билирубина в крови); |
|
Не допускайте повышения АД > 160 мм. |
|||||
Повышенный уровень |
печеночных |
рт. ст; |
|
ферментов – ЛДГ > 600 IU/L, АсАТ> 70
IU/L;
для заметок