ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

631

Примечание:

*Схемы АРТ с зидовудином противопоказаны детям с анемией.

**Ифавиренц используется у детей старше 3-х лет.

***Критерии выраженной анемии у детей: для ребенка младшего детского возраста (6 месяцев

– 6 лет) – Hb <70 г/л; для ребенка старшего детского возраста (7–12 лет) – Hb <80 г/л; для ребенка старше 12 лет или подростка – Hb <90 г/л (гематокрит <30%).

****АРТ следует начинать не ранее чем через чем через 2 месяца интенсивной противотуберкулезной терапии. Если ситуация позволяет, АРТ лучше отложить до завершения полного курса противотуберкулезной терапии. Это позволяет избежать негативных последствий взаимодействия рифампицина с АРВ препаратами. Кроме того, при одновременном назначении АРТ и противотуберкулезных препаратов повышен риск несоблюдения режима терапии. Более раннее начало АРТ может быть целесообразно, если у ВИЧ-инфицированного ребенка с туберкулезом наблюдаются выраженные проявления ВИЧ-инфекции и/или тяжелый иммунодефицит.

Таблица 139 Критерии эффективности антиретровирусной терапии

Идеально было бы произвести полную замену препаратов на те, к которым не может быть перекрестной резистентности и эффективность которых доказана клиническими испытаниями по снижению вирусной нагрузки. Если имеется возможность определения резистентности обратной транскриптазы или протеазы ВИЧ (методами геноили фенотипирования) к применяемым лекарственным препаратам, то целесообразно произвести замену только того препарата, к которому обнаружена резистентность ВИЧ.

Удетей эффективность антиретровирусной терапии оценивают по клиническим, иммунологическим и вирусологическим критериям (табл. 140). При установлении неэффективности антиретровирусной терапии у ребенка производят замену назначенных препаратов (табл. 141).

Убольшинства пациентов, получающих антиретровирусную терапию, наблюдаются побочные эффекты препаратов. В ряде случаев из-за

634

возникающих тяжелых поражений (табл. 142) необходимо отменить назначенные препараты и перейти на другую схему лечения.

Профилактика

Специфическая иммунопрофилактика не разработана (табл. 143, 144,

145).

Меры индивидуальной профилактики:

1.Использование презервативов при случайных половых контактах (как гомо-, так и гетеросексуальных),

2.Использование одноразовых шприцов для внутривенных инъекций

собязательной их утилизацией после однократного использования; по возможности – использование наркотических препаратов официнального (аптечного) либо собственного приготовления,

3.При семейных контактах с ВИЧ-инфицированным – пользоваться отдельной посудой, бритвой, зубной щеткой, другими предметами домашнего обихода,

4.Отказ от промискуитета (рискованного сексуального поведения).

Меры общественной профилактики:

1.Использование одноразового медицинского инструментария всюду, где это возможно,

2.Применение надежных методов обеззараживания многоразового медицинского инструментария с контролем их эффективности, централизованная стерилизация многоразового инструментария,

3.Максимальное сокращение показаний для переливания цельной донорской крови и ее производных (переливание эритроцитарной массы только при тяжелой анемии, криоплазмы – только при выраженных явлениях ДВС-синдрома и т.д.), во всех остальных случаях, требующих экстренного восполнения ОЦК – использование солевых растворов либо синтетических кровезаменителей,

4.Скрининговый контроль доноров крови на предмет наличия парентеральных гепатитов и ВИЧ путем выявления специфических антител к компонентам вирусов в ИФА; выборочная проверка больших партий крови на наличие частиц РНК ВИЧ методом ПЦР в реальном времени, уничтожение инфицированных партий крови, ведение общереспубликанской базы данных ВИЧ-инфицированных доноров,

5.Проверка на ВИЧ доноров органов для трансплантации,

6.Использование персоналом клинических и биохимических лабораторий фартуков, нарукавников, перчаток, очков-консервов для профилактики попадания биологических жидкостей больных на кожу и слизистые,

7.Использование процедурными медсестрами фартуков, перчаток, очков при заборе крови на анализ и выполнении любых парентеральных манипуляций,

635

8.Использование врачами-хирургами, помимо обычных операционных костюмов, кольчужных (непрорезаемых) перчаток при производстве оперативных вмешательств.

9.В парикмахерских, татуировочных салонах, косметологических кабинетах - использование одноразового инструментария, надежное обеззараживание многоразового, регулярный контроль санэпидслужбы за правильностью обработки инструментария.

Медикаментозная профилактика ВИЧ-инфекции после профессио-

нального контакта (попадание биологических материалов ВИЧ-инфициро- ванного больного на слизистые либо кожные покровы медперсонала – укол инфицированной иглой, порез инфицированным скальпелем, попадание брызг крови в глаза и т.д.) либо полового контакта с ВИЧ-инфицирован- ным лицом:

Основная схема Зидовудин (по 200 мг внутрь 3 раза в сутки или по 300 мг внутрь 2

раза в сутки в течение 4 нед) в сочетании с ламивудином (по 150 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 4 нед).

Альтернативная схема Ставудин (по 40 мг внутрь 2 раза в сутки в течение 4 нед) в сочетании

c диданозином (по 200 мг внутрь 2 раза в сутки при массе тела >60 кг или по 125 мг внутрь 2 раза в сутки при массе тела <60 кг в течение 4 нед).

При использовании любой схемы постконтактной профилактики можно дополнительно назначить ингибитор протеазы ВИЧ — нельфинавир (по 750 мг внутрь каждые 8 ч во время еды) или индинавир (по 800 мг каждые 8 ч натощак), если у заразившего лица концентрация РНК ВИЧ в плазме крови >50.000 копий/мл, поздняя стадия ВИЧ-инфекции либо он ранее принимал один или оба вышеупомянутых нуклеозидных ингибитора обратной транскриптазы.

Прием антиретровирусных препаратов должен быть начат не позднее 3 суток с момента контакта (лучше - в течение первых 2 часов с момента биологической аварии); после данного срока проведение медикаментозной постконтактной профилактики нецелесообразно.

Некоторые специалисты по ВИЧ-инфекции в качестве стандартной предлагают трехкомпонентную схему профилактической антиретровирусной терапии. Мы считаем этот подход неоправданным, поскольку применение третьего препарата повышает риск развития побочных эффектов, усложняет схему (что затрудняет соблюдение предписаний врача) и увеличивает стоимость лечения. Тем не менее, при использовании двух нуклео-

637

Вся история становления учения о вирусных гепатитах представляет длинный путь от унифицированных представлений о моноинфекции к пониманию их полиинфекционной природы. Основополагающими вехами этого пути явились сначала разграничение гепатитов А и В, затем выделение гепатитов ни-А, ни-В и последовательная расшифровка гепатитов D, C, и E. Открытие новых вирусов уменьшало нишу нерасшифрованных гепатитов, однако не исключало необходимость дальнейшего поиска. В более ранний период они получили наименование гепатитов ни-А, и-В, а на современном этапе - гепатитов ни А-Е. Раскрытие их природы, данные о распространенности, особенности диагностики, методы клиникоэпидемиологической характеристики широко обсуждаются в современной литературе.

Сама формулировка - гепатит ни А-Е предполагает возможность постановки диагноза только путем исключения у больного всех других вирусных гепатитов A, B, C, D, E. Обследованию подлежат больные с клиническими призаками острого или хронического вирусного гепатита с учетом данных эпиданамнеза, характеризующего вероятность парентерального или энтерального механизма заражения.

Даные о распространенности гепатитов ни А-Е варьируют в весьма широких пределах, что по-видимому, соответствует разной полноте обследования больных. Вместе с тем, анализ материалов, опубликованных в зарубежной литературе, подтверждает, что ниша больных гепатитами ни А-Е достаточно велика. Так, в США, по данным Центра контроля и предупреждения болезней, она достигает 1/4 миллиона в год. В Англии среди жителей Лондона индекс заболеваемости криптогенным гепатитом составляет 15/100000. Согласно контрольным исследованиям, проведенным в лаборатории Abbott, в США гепатиты ни А-Е среди больных хроническими гепатитами регистрируются в 20-25%, при остром - в 3%. В Европе преимущественное распространение гепатиты ни А-Е получили в странах Средиземноморья, так, в Испании они составляют 19%. Особенно неблагополучным регионом является Западная Африка, в которой, согласно выборочным исследованиям, гепатиты ни А-Е регистрируются у 27% случаев. Распространение гепатитов ни А-Е в России среди взрослых составляет 4,6%, среди детей - 1,1%.

Специфическая противовирусная терапия в настоящее время разработана и применяется для лечения хронического гепатита В, хронического гепатита С и хронического гепатита D. Основными целями проведения противовирусной терапии хронических вирусных гепатитов являются: предупреждение развития цирроза, ГЦК, замедление прогрессирования болезни.

Противовирусная терапия при острых вирусных гепатитах пока не нашла широкого применения в лечении острых вирусных гепатитов. Этио-

638

тропное лечение острого вирусного гепатита В нецелесообразно, так как в подавляющем большинстве случаев наступает спонтанное выздоровление. Исключение составляет гепатит С, в связи с высокой частотой хронизации. При данной форме заболевания назначение интерферонов / рекомендуется уже на ранних стадиях заболевания. Применение альфа-ИФН при остром ВГС в течение первых 3-4 месяцев снижает риск развития хронического гепатита на 40-50%. В последние годы показано, что при режиме высоких доз и длительном курсе лечения наблюдается более выраженный ответ на терапию. В конечном итоге, доза и продолжительность лечения существенно не отличаются от таковых при хронических гепатитах.

Согласно международной классификации, хронический гепатит - это самостоятельная форма заболевания с диффузным воспалительным процессом в печени длительностью более 6 месяцев.

Таблица 142

Тяжелые побочные эффекты АРТ, требующие отмены препаратов

Таблица 143 Выбор схемы профилактики парентерального заражения ВИЧ

Измененные кожные покровы,слизистые оболочки (дерматит, ссадины, раны)

В1994 году в Лос-Анджелесе была принята классификация хронических гепатитов (табл. 146), предусматривающая оценку тяжести течения и прогноз хронических гепатитов с использованием комплекса показателей для уточнения этиологии, степени активности процесса на основе вирусологических, биохимических и морфологических данных, что, в конечном счете, является основополагающим в назначении терапии.

Всвязи с тем, что виремия, постоянная или рецидивирующая, выявляется на всех этапах развития инфекции, обусловленной вирусами гепатита В или С (в разгар острого гепатита, при затяжном течении, хроническом гепатите при субклинической или минимально выраженной активности и при цирротической стадии болезни), показано применение противо-

640

вирусной терапии не только при остром, но и при хроническом гепатите, а в ряде случаев - в цирротической стадии болезни.

До недавнего времени считалось, что цирроз печени - необратимый процесс. Однако в последние годы показано, что после воздействия на основной этиологический фактор – вирус и снижения его активности возможна регенерация печеночных клеток. В то же время, учитывая наличие мутантных штаммов вирусов гепатита В и С, их чрезвычайную изменчивость и возможность выявления одновременно 2 генотипов вируса гепатита С (чаще всего 1b и 3а одновременно) и микствирусной инфекции, целесообразно использовать 2 или 3 препарата с разной направленностью воздействия на вирус.

Таблица 144 Алгоритмы действия для профилактики перинатальной передачи

ВИЧ-инфекции