ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

521

Кожный лейшманиоз ута (возбудитель - L.peruviana), характеризуется доброкачественным течением. Обычно одиночные безболезненные язвы заживают в течение 4-12 месяцев без лечения. Слизистые оболочки поражаются редко, не вызывая тяжелых разрушений тканей. Встречается в сухих и горных районах (северные склоны Анд в Перу и Аргентине, в Боливии), главным образом у детей, которые являются источником и резервуаром инвазии. Другим резервуаром возбудителя могут быть больные собаки.

Еще одна форма кожного лейшманиоза вызывается L. garnhami. Заболевание встречается в высокогорных районах (800-1800 м над уровнем моря) западной части Венесуэлы как в сельской местности, так и в городах. Течение язв доброкачественное, выздоровление спонтанное, продолжается около полугода.

Гвианский кожный лейшманиоз (возбудитель - L. braziliensis guyanensis); известен как «лесной пиан», «лесная фрамбезия». Протекает иногда с поражением слизистых оболочек, но без тяжелых и опасных осложнений, сравнительно доброкачественно. Заживление безболезненных, как правило, единичных «сухих» язв происходит спонтанно в течение 9 мес. В редких случаях L.b.guyanensis распространяются лимфогенно, при этом образуются новые язвы с благоприятным исходом.

Резервуаром возбудителя служат щетинистые крысы, обитающие в лесах северных районов Южной Америки (Гайана, Суринам, Панама).

Панамский кожный лейшманиоз (возбудитель - L. brasiliensis panamensis) - одна из наиболее тяжелых и самых распространенных форм кожного лейшманиоза Нового Света. Регистрируется в большинстве стран Центральной Америки. Заражение происходит в лесных массивах, где обитают обезьяны, ленивцы, цепкохвостый медведь, коати, колючий перогнат, хлопковые крысы, являющиеся резервуаром возбудителя.

Спонтанного заживления язв при этом заболевании не бывает, нередко наблюдается лимфогенная диссеминация лейшманий с образованием «дочерних» лейшманиом. Поверхность язв влажная, мокнущая, легко инфицируется, они нередко болезненны, особенно в случае локализации вокруг рта.

Кожно-слизистый лейшманиоз Нового Света (возбудитель - L. braziliensis braziliensis). Резервуарами возбудителя служат лесные крысы и мыши. Заболевание распространено в западных и северных районах Южной Америки, Бразилии, встречается в некоторых странах Центральной Америки.

Кожно-слизистый лейшманиоз протекает тяжелее, чем другие формы кожного лейшманиоза. По внешнему виду кожные язвы похожи на язвы, вызванные другими представителями рода L. b. brasiliensis, но обычно крупнее, а иногда и болезненные. У большинства больных при отсутствии лечения кожные язвы длительно (более года) не заживают. Разруше-

522

ние тканей обусловлено гиперчувствительностью к антигенам лейшманий.

Наиболее тяжело заболевание протекает при одновременном поражении слизистых оболочек (в 90 % случаев) и образованием кожных язв. Значительно чаще слизистые поражаются через несколько лет после заживления кожных язв (эспундия). Прогрессирующее специфическое разрушение слизистых оболочек носа («нос тапира»), мягкого неба, глотки, гортани, трахеи приводит к появлению клинической симптоматики, которая утяжеляется присоединением разнообразной вторичной инфекции. Описаны летальные исходы эспундии, чаще всего от бронхопневмоний, которые не поддаются лечению. При относительно благоприятном течении заболевания и проведении специфического лечения возможно выздоровление больных, однако при этом остаются обезображивающие лицо рубцы, а также тяжелые последствия: разрушения носовой перегородки, голосовых связок.

Диффузный кожный лейшманиоз (L. m. pifanoi) рассматривается как вариант течения заболевания, а не его отдельная форма. Встречается сравнительно редко, главным образом у людей с отягощенным преморбидным фоном, иммунологической недостаточностью.

Диффузный кожный лейшманиоз, вызываемый L. aethiopica (эфиопский кожный лейшманиоз), встречается в горных районах Эфиопии и Кении. Резервуар возбудителей - даманы двух родов (Procavia и Heterohyrax). Человек включается в эпидемический процесс редко, при нападении инвазированных москитов этих родов на территории обитания даманов.

Течение заболевания длительное (несколько лет), без тенденции к спонтанному выздоровлению. Инфильтративные высыпания на коже носят генерализованный характер, практически никогда не изъязвляются, но и не рассасываются. Терапия в большинстве случаев неэффективна; некоторым больным помогает пентамидин и антибиотик амфотерицин В.

Диффузный кожный лейшманиоз, вызываемый L.mexicana pifanoi, встречается в Венесуэле. Основной резервуар возбудителей - лесной грызун рода Heteromys. При случайном заражении человека кожные изменения сравнительно хорошо поддаются обратному развитию под влиянием пентостама.

Диффузный кожный лейшманиоз, вызываемый L.mexicana amazonensis, наблюдается в некоторых районах Бразилии. Резервуары возбудителя - различные виды диких млекопитающих. Человек заражается случайно при нахождении в биотопах этих животных (выболоченные леса) в определенное время года. Считается, что основные переносчики (Lutzomyia flaviscutellata) на человека практически не нападают, что делает это заболевание сравнительно редким. Поддержанию заболеваемости в чело-

523

веческой популяции, вероятно, способствует передача лейшманий москитами, инфицированными при нападении на больного человека.

Прогноз при тяжелом течении заболевания может быть неблагоприятным, особенно в случае присоединения вторичной инфекции.

Диагностика

Принципы диагностики такие же, как при кожном лейшманиозе Старого Света. Проводят биопсии тканей с целью поиска амастигот. Используется внутрикожная проба Монтенегро (с лейшманином), которая, как правило, отрицательная, что объясняется отсутствием иммунного ответа на антигены лейшманий. Из серологических реакций используются РНИФ, реже ИФА.

Лечение

Наряду с общей терапией (табл. 81), применяемой при тяжелых формах кожного лейшманиоза Старого Света, обязательно включают препараты сурьмы – глюкантим (меглумин). Химиотерапия лейшманиоза с поражением слизистых оболочек не дает положительного эффекта. В необходимых случаях применяют хирургическое лечение (косметические, пластические операции).

При диффузном кожном лейшманиозе, вызываемом L. mexicaпа amazonensis, химиотерапия неэффективна, применяются симптоматические средства, частые горячие ванны на протяжении ряда месяцев.

Профилактика

Профилактические мероприятия представляют трудности, так как предполагают оздоровление природных очагов, борьбу с грызунами и другими резервуарами лейшманий, москитами. Специфическая профилактика не разработана. Применяют введение БЦЖ с убитыми промастиготами, а также вакцинацию рекомбинантной БЦЖ, содержащей поверхностный антиген лейшманий.

2.1.13.2. Висцеральный лейшманиоз

Определение

Висцеральный лейшманиоз (индийский или восточноафриканский висцеральный лейшманиоз и др.) – инфекционное заболевание из группы протозоозов с трансмиссивным механизмом передачи, характеризующееся поражением внутренних органов, клеток красного ростка кроветворения.

Этиология

Висцеральный лейшманиоз (кала-азар) вызывается многими вариантами L.donovani. Различают средиземноморско-среднеазиатский (детский) лейшманиоз, индийский, восточноафриканский и висцеральные лейшманиозы Китая, Южной Америки.

Эпидемиология

Источник инвазии - больной человек. Переносчики самки москитов.

524

Патогенез

В месте укуса москита возникает первичный аффект, состоящий из макрофагов, ретикулярных и других разновидностей клеток. Из места первичного размножения лейшмании заносятся в регионарные лимфатические узлы, а затем в клетки системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ), расположенные в селезенке, печени, костном мозге и других органах. При этом в CМФ наряду с пролиферативными процессами происходят процессы дистрофии и некроза, что приводит к увеличению размеров внутренних органов и нарушению их функций.

Клиника

Инкубационный период при висцеральном лейшманиозе продолжается от 3 недель до 3 лет (чаще несколько месяцев). На месте укуса москита образуется первичный очаг - гистиоцитома, из которого лейшмании разносятся лимфой и кровью в лимфоидные органы, костный мозг. Заболевание начинается постепенно, первые проявления болезни обычно не замечают. Нарастает общая слабость, появляется лихорадка, которая часто бывает волнообразной. Отмечается бледность кожи вследствие анемизации, кожа может быть темной за счет поражения надпочечников, иногда наблюдается геморрагическая сыпь. При индийском и африканском лейшманиозах нередко наблюдается гиперпигментация кожи. Состояние больных прогрессивно ухудшается, они худеют, нарастают анемия, лейкопения, выявляется значительное увеличение печени (до пупочной линии) и селезенки (до полости малого таза). При исследовании крови-лейкопения, анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения, повышение СОЭ, уменьшение содержания альбуминов и повышение уровня глобулинов.

Принципы диагностики и лечения такие же, как и при кожных формах лейшманиоза.

Профилактика

Выявление, изоляция и лечение больных. Защита населения от нападения москитов (применение репеллентов, москитных сеток, обработка помещений эффективными инсектицидами). Уничтожение мест выплода москитов в населенных пунктах и их окрестностях, поддержание должного санитарного порядка на территории населенных пунктов. С целью химиопрофилактики возможно использование хлоридина в возрастной дозировке 1 раз в неделю. Санитарно-просветительная работа.

2.2. Гельминтозы

Гельминтозы относятся к числу наиболее широко распространенных заболеваний человека. Согласно материалам ВОЗ, более трети населения мира заражено гельминтозами. Наибольшее распространение гельминтозы получили в зоне тропического и субтропического пояса, однако и в других регионах мира имеет место высокая заболеваемость.

525

Впоследние годы вновь наблюдается тенденция к увеличению пораженности некоторыми гельминтозами, прежде всего нематодозами (энтеробиозом и аскаридозом), растет число больных токсокарозом, трихинеллезом; не улучшается эпидемическая обстановка в очагах распространения биогельминтозов – описторхоза, дифилоботриоза, тениидозов, эхинококкозов.

Для гельминтозов характерно сравнительно медленное развитие болезни, хроническое течение, нередко с длительной компенсацией. Более выраженные патологические изменения вызывают личиночные и развивающиеся стадии гельминтов. В зависимости от локализации возбудителя различают гельминтозы просветные и тканевые. К последним относятся такие болезни, как шистосомозы, филяритозы, эхинококкозы, парагонимоз, цистицеркоз и ряд других. При некоторых кишечных гельминтозах тканевая фаза соответствует начальному миграционному периоду болезни (аскаридоз, анкилостомидозы).

Впатогенезе и клинике гельминтозов выделяют 2 основные фазы: острую – первые 2 - 3 недели после инвазии (при тяжелом течении – до 2 месяцев и более) и хроническую длительностью от нескольких месяцев до многих лет.

Востром периоде основу лечения составляют десенсибилизация и дезинтоксикация. Глюкокортикоиды применяют по показаниям только при тяжелом течении некоторых гельминтозов (трихинеллез, шистосомозы, трематодозы печени) или с целью предупреждения аллергических осложнений химиотерапии (онхоцеркоз, лоаоз). Следует учитывать, что при неправильном их использовании может произойти генерализация инвазии (стронгилоидоз) или переход острой фазы в длительно текущую подострую (описторхоз, трихинеллез и др.).

Специфическое лечение является основой борьбы с большинством гельминтозов человека. Химиотерапия гельминтозов является довольно уникальной терапевтической проблемой и отличается от таковой при бактериальных, вирусных и грибковых заболеваниях. Большинство чувствительных к химиотерапии гельминтов являются взрослыми стадиями развития с довольно медленно протекающими биосинтетическими процессами. Кроме того, гельминты не могут синтезировать сложные молекулы de novo, а поэтому они устойчивы к действию ингибиторов роста. Но гельминты чувствительны к веществам, влияющим на их моторную активность

иреакции энергетического обмена. Анализ данных по механизму действия большинства антигельминтиков показывает, что в основном их активность связана с нарушением двух вышеуказанных функций.

2.2.1.Нематоды

2.2.1.1.Филяриидозы

526

Филяриидозы - группа тропических гельминтозов, вызываемых нематодами семейства Filariidae, характеризующихся трансмиссивным путем передачи, крайне медленным развитием и длительным течением. Взрослые гельминты паразитируют в лимфатических сосудах, соединительной ткани подкожной клетчатки и стенок полостей тела; личинки (микрофилярии) циркулируют в крови или концентрируются в поверхностных слоях кожи. Промежуточные хозяева (переносчики филярий) - различные кровососущие насекомые (комары, слепни, мошки, мокрецы).

Основные филяриидозы человека - вухерериоз, бругиоз, лоаоз и онхоцеркоз. Наиболее распространенными являются лимфатические филяриатозы (вухерериоз и бругиоз), онхоцеркоз и лоаоз.

2.2.1.1.1. Вухерериоз

Определение

Вухерериоз – антропонозный хронический биогельминтоз из группы филяриидозов с трансмиссивным механизмом передачи, характеризующийся в начальной стадии лихорадкой, лимфаденитом, ретроградным лимфангитом конечностей, орхитом, фуникулитом и абсцессами в основном аллергической природы, а также развитием слоновости конечностей, грудных желез, хилурией или гидроцеле.

Этиология

Возбудители вухерериоза – нитевидные нематоды Wuchereria bancrofti, молочно-беловатого цвета. Длина самки паразитов 60-100 мм, ширина 0,2-0,3 мм. Самцы достигают в длину 40 мм, в диаметре 0,1 мм. Развитие филярий происходит со сменой хозяев, окончательный хозяин - человек и некоторые виды обезьян, промежуточные хозяева -различные виды комаров родов Culex, Aedes, Mansonia, Anopheles. Половозрелые фи-

лярии (самки и самцы) в тесном переплетении паразитируют в лимфатических узлах и сосудах.

Эпидемиология

Вухерериоз распространен в странах тропической и субтропической зон. Большая пораженность населения зарегистрирована в Экваториальной Африке, Индокитае (встречается в Индии, Китае, Японии), в странах Центральной и Южной Америки, на островах Тихого и Индийского океанов, в прибрежной зоне Австралии. По данным ВОЗ, лимфатическими филяриидозами в 80 странах тропического и субтропического пояса поражено более 120 млн человек, из них вухерериозом около 90%. В эндемичных очагах клиническая симптоматика обычно появляется у детей 3-4 лет, с возрастом инвазированность жителей эндемичных районов прогрессивно возрастает.

527

Естественная восприимчивость людей высокая. В эндемичных районах пораженность колеблется от 1 до 60%, клинические проявления наблюдаются только у 1-14% инвазированных.

Патогенез

Филярии являются живородящими нематодами, рождают личинок - микрофилярий, которые в организме человека не меняются морфологически и не растут. Микрофилярии имеют длину 0,127-0,32 мм, ширину - 0,005-0,1 мм. Личинки мигрируют в кровяное русло, где их поведение характеризуется определенной цикличностью, связанной с физиологическим биоритмом хозяина. В дневное время они находятся в сосудах внутренних органов, а в ночное мигрируют в периферические кровеносные сосуды. Такая особенность жизненного цикла микрофилярий имеет большое биологическое и эпидемиологическое значение, т.к. в ночное время суток проявляется наибольшая активность промежуточных хозяев – специфических переносчиков данного вида филярий – комаров рода Culex, Aedes, Mansonia, Anopheles. По терминологии, принятой Комитетом экспертов по филяриидозам ВОЗ, выделяют периодичный и субпериодичный штаммы микрофилярий. Микрофилярии Wuchereria bancrofti периодического штамма (Microfilaria nocturna) днем находятся в сосудах легких, а ночью продвигаются в периферические сосуды. Микрофилярии Wuchereria bancrofti субпериодичного штамма, выявленного на островах бассейна Тихого океана (получившего название W.pacifica), находятся в периферической крови круглосуточно, но днем число их заметно возрастает. Переносчиком и промежуточным хозяином этих штаммов являются комары рода Aedes, которые нападают на человека и питаются кровью в любое время суток.

Клиника

Инкубационный период у коренных жителей эндемичных зон продолжается 12-18 лет, у вновь прибывших он, как правило, составляет 3-6 месяцев, но может затягиваться до года и более. Клинически разграничивают две стадии болезни: острую и хроническую.

В острой стадии заболевания появляются аллергические реакции (уртикарные высыпания на коже). В последующем на коже, особенно на руках, появляются болезненные элементы типа экссудативной эритемы, увеличиваются лимфатические узлы в паховых областях, на шее и в подмышечных впадинах, часто возникают болезненные лимфангиты, фуникулит, орхоэпидидимит, синовит с исходом в фиброзный анкилоз, у женщин - мастит. Явления лимфангита склонны рецидивировать с частотой приступов от 1-2 в год до нескольких атак в месяц. Как правило, приступы сопровождаются лихорадкой, отеком нижних конечностей, мошонки, полового члена. Для вухерериоза характерна лихорадка, нередко развиваются бронхиальная астма и бронхопневмония. При длительном рецидивирующем течении фуникулита и орхоэпидидимита возникает гидроцеле. Водян-

528

ка оболочек яичка в эндемичных районах регистрируется у 40-60% взрослых мужчин, инвазированных Wuchereria bancrofti. Общее количество больных, страдающих гидроцеле филяриидозной этиологии, достигает 27 млн. человек.

Через 5-7 лет после заражения болезнь вступает во вторую стадию, которая характеризуется в основном поражениями кожных и глубоких лимфатических сосудов с развитием варикозного расширения, нарушением лимфотока, разрывами этих сосудов. Появляются болезненные лимфангиты с регионарным лимфаденитом. В это время в течение нескольких дней у больного отмечаются выраженные явления общей интоксикации на фоне высокой температуры тела и сильных головных болей. Часто наблюдается рвота, иногда развивается делириозное состояние. Приступ обычно заканчивается обильным потоотделением. В результате разрывов лимфатических сосудов наблюдается истечение лимфы и уменьшение интенсивности лимфаденита.

В95% случаев развивается слоновость нижних конечностей, несколько реже - верхних конечностей, половых органов, отдельных участков туловища и очень редко лица. По данным ВОЗ, около 15 млн. человек страдают элефантиазом, обусловленным филяриидозом. Клинически слоновость проявляется сравнительно быстро прогрессирующим лимфангитом с присоединением дерматита, целлюлита. Кожа со временем покрывается бородавчатыми и папилломатозными разрастаниями, появляются участки экземоподобного изменения кожи, незаживающие язвы. Ноги достигают огромных размеров, приобретают вид бесформенных глыб с толстыми поперечными складками пораженной кожи. Вес мошонки нередко составляет 4-9 кг, а в отдельных случаях до 20 кг. В случае слоновости лица чаще поражается верхнее веко.

Фазы относительного благополучия периодически сменяются очередными обострениями болезни. На месте лимфангитов остаются плотные тяжи, пораженные лимфатические узлы также подвергаются фиброзному уплотнению. Часто параллельно развиваются так называемый лимфоскротум (хилезное пропитывание tunica vaginalis) и хилурия – выделение мо- лочно-белой мочи, обусловленное закупоркой и разрывом лимфатических сосудов почек, мочевого пузыря или сосудов верхней части брюшной полости и попаданием лимфы в органы мочевыделения. Присутствие в моче крови наряду с лимфой связано с разрывами мелких кровеносных расширенных лимфатических сосудов.

Вхронической стадии вухерериоза вокруг погибших гельминтов в подкожной клетчатке, мышцах, половых органах, полостях суставов, плевры, в брюшной полости иногда формируются асептические абсцессы. Присоединение патогенной микрофлоры приводит к развитию гнойных абсцессов, перитонита, эмпиемы, гнойных артритов.

529

Тропическая легочная эозинофилия наблюдается примерно у 1% пораженных Wuchereria bancrofti. Данный синдром связан с повышенной реактивностью легких и ретикулоэндотелиальной системы на микрофилярии. В таких случаях в сосудах легких наблюдается гибель микрофилярий, а в периферической крови они отсутствуют. Клинически данное состояние проявляется ночными приступами кашля, затруднением дыхания, бронхоспазмом, умеренной лихорадкой. Кашель непродуктивный, но в скудном отделяемом может присутствовать кровь. Рентгенологически в легких обнаруживаются множественные небольшие очаги инфильтрации, усиление сосудистого рисунка. В крови - гиперэозинофилия.

Диагностика

Вухерериоз диагностируется на основании обнаружения микрофилярий в крови при просмотре толстой капли или мазка, окрашенного по Романовскому Гимзе, после предварительной фильтрации или центрифугирования крови. В ряде случаев с целью оптимизации лабораторной диагностики применяют дневной провокационный тест с диэтилкарбамазином. Для этого обследуемый принимает per os диэтилкарбамазин в дозе 2-8 мг/кг, и через 30-60 минут исследуют кровь. При низкой микрофиляриемии не удается обнаружить личинки, однако тест расценивается положительным при появлении у пациента в течение 2-24 часов после приема препарата аллергических реакций.

Лечение

При данной патологии радикальное лечение обеспечивается применением препаратов, действующих не только на микрофилярии, но и на взрослые особи, так как в организме человека паразитируют как зрелые филярии в лимфатических сосудах и соединительной ткани, так и личинки (микрофилярии) в крови, лимфе или тканях хозяина. Основным микрофиляриецидом является диэтилкарбамазин (син. ДЭК, дитразин, локсуран, гетразан, нотезин, баноцид). Данный препарат частично подавляет продукцию личинок при вухерериозе и бругиозе, активен при лоаозе (табл. 105). Эффективность препарата определяют по исчезновению из крови микрофилярий и клиническим проявлениям болезни.

530

При применении препарата относительно часто (обычно в первые 3 дня приема) наблюдаются побочные явления, такие, как кожный зуд, появление или усиление кожных высыпаний, реже - кашель, эозинофильные инфильтраты, лимфаденопатии, иногда увеличение размеров печени и селезенки. В связи с этим в первые дни лечения диэтилкарбамазин назначают в сниженных, постепенно возрастающих дозах и в сочетании с антигистаминными препаратами.

Профилактика

Выявление, изоляция и лечение больных. Защита населения от нападения комаров (применение репеллентов, защитной одежды, пологов, засетчивание окон, дверей, обработка помещений эффективными инсектицидами). Уничтожение мест выплода комаров (обработка инсектицидами),