ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

511

Возможна передача инфекции путем гемотрансфузий от инфицированных лиц, у которых имеется бессимптомная паразитемия.

Патогенез

После укуса клеща возбудитель проникает в кровеносные капилляры

ив эритроциты. Размножение бабезий происходит в эритроцитах, лизис которых обусловлен не только воздействием паразитов, но и появлением антиэритроцитарных антител. Клинические проявления возникают, когда число пораженных эритроцитов достигает 3-5%. При разрушении эритроцитов в кровь попадают продукты жизнедеятельности паразитов и гетерогенные протеины, что обусловливает мощную пирогенную реакцию и другие общетоксические проявления. Нарастающая анемия сопровождается выраженной тканевой гипоксией и нарушениями микроциркуляции. В почечных капиллярах оседают клеточные оболочки («тени») эритроцитов и свободный гемоглобин, что приводит к развитию гематурии и острой почечной недостаточности. При массивном лизисе эритроцитов развиваются нарушения пигментного обмена с накоплением в крови преимущественно непрямого билирубина.

Клиника

Манифестные формы заболевания развиваются только у лиц с резкими нарушениями иммунной системы, в частности после спленэктомии. У людей с нормально функционирующей иммунной системой заболевание протекает бессимптомно, несмотря на наличие паразитемии, частота которой достигает 1-2%.

Инкубационный период продолжается от 3 сут до 3 нед (в среднем 1- 2 нед). Болезнь начинается всегда остро с озноба и повышения температуры тела до 38-40°С. Лихорадка сопровождается резкой слабостью, прострацией, головной болью, болями в эпигастрии, тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения. Температурная кривая постоянного или неправильного типа. Высокая лихорадка продолжается обычно 8-10 сут с критическим падением до нормального или субнормального уровня в терминальной стадии заболевания. С 3-4-го дня болезни на фоне нарастания интоксикации появляются профузные поты, бледность кожных покровов и нарушения пигментного обмена. Увеличивается печень, нарастает желтуха

ис 6-7-го дня развивается гемоглобинурия, олигоанурия. В последующем в клинической картине заболевания превалируют симптомы острой почечной недостаточности. Летальный исход обусловлен уремией или присоединившимися интеркуррентными заболеваниями (пневмонией, сепсисоми

ит. п.).

Диагностика

С целью диагностики заболевания проводят исследование мазков и толстой капли крови пациента. Применяют также реакцию связывания комплемента. При невысокой паразитемии иногда используют биологический метод, при котором кровь больного вводят спленэктомированным

512

хомячкам. Спустя 2-4 недели у животных развивается заболевание, и бабезии легко выявляют в мазке крови.

Лечение

При отсутствии клинических проявлений у инфицированных лиц с нормальной иммунной системой лечение не проводится. При наличии клинических проявлений применяют сочетание противомалярийных препаратов с клиндамицином по следующей схеме: клиндамицин 600 мг внутрь 3 раза в сутки в сочетании с хинином в дозе 650 мг внутрь 3 раза в сутки в течение 7 дней.

Профилактика

Защита от нападения клещей (само- и взаимоосмотры, защитная одежда, рапелленты и др.). Химиопрофилактика сельскохозяйственных животных, борьба с клещами, дератизационные мероприятия в случаях, когда источником инфекции служат грызуны. Санитарно-просветительная работа.

2.1.13. Лейшманиозы

Лейшманиоз - группа хронических местных или генерализованных зоонозных или антропонозных паразитарных болезней населения тропических и субтропических стран.

2.1.13.1. Кожный лейшманиоз

Определение

Кожный лейшманиоз - трансмиссивный протозооз, эндемичный в районах жаркого, тропического и субтропического климата, характеризующийся поражениями кожи с образованием папул (бугорков), узлов, их изъязвлением и рубцеванием. Различают кожный лейшманиоз Старого Света (антропонозный и зоонозный подтипы) и кожный лейшманиоз Нового Света. Клинические формы, тяжесть течения, исходы во многом обусловлены степенью снижения клеточного иммунитета организма.

Этиология

Возбудитель лейшманиоза относится к семейству Trypanosomatidae, роду Leishmania. Жизненный цикл лейшманий протекает со сменой хозяев в виде двух стадий - амастиготной (безжгутиковой) - в организме позвоночного животного и человека и промастиготной (жгутиковой) - в организме членистоногого. Амастиготы имеют овальную форму и размеры 3-5 х 1-3 мкм. При окраске по Лейшману или Рома- новскому-Гимзе выявляется гомогенная или вакуолизированная цитоплазма голубого цвета, центрально расположенное ядро и кинетопласт рубиново-красного цвета.

513

Промастиготы имеют веретенообразную форму длиной до 10-20 мкм и шириной до 4-6 мкм. При окрашивании наряду с цитоплазмой, ядром и кинетопластом выявляется жгутик на переднем конце простейшего, отходящий от кинетопласта; с помощью жгутика осуществляется активное движение паразита. Культивируются на среде NNN (Novi Мак-Нила Николля).

Эпидемиология

Лейшмании передаются кровососущими насекомыми - москитами отряда Diptera, семейства Psychodidae, подсемейства Phlebotominae.

2.1.13.1.1. Кожный лейшманиоз Старого Света

(антропонозный кожный лейшманиоз, поздно изъязвляющийся, городской тип, ашхабадка, годовик, сухой лейшманиоз кожи; разновидность – туберкулоидный кожный лейшманиоз)

Этиология

Возбудитель Leishmania tropica. Источник инвазии - больной человек; в некоторых странах (Афганистан, Иран) резервуаром возбудителя могут служить также собаки. Переносчики - самки москитов вида Phlebotomus sergenti. В процессе кровососания на больном человеке москит инвазируется и через 6-8 дней становится заразным. Передача возбудителя человеку происходит при его укусе москитом.

Эпидемиология

Антропонозный кожный лейшманиоз встречается в странах Ближнего Востока, Западной и Северной Африки, широко распространен на западе Индии, встречается в городах и поселках среднеазиатских стран и Закавказья.

Максимум заражаемости приходится на теплые месяцы, что связано с периодом лета москитов, однако сезонности в заболеваемости не отмечается из-за различной продолжительности инкубационного периода. Антропонозный подтип кожного лейшманиоза встречается преимущественно в городах и поселках городского типа, но иногда выявляется и в деревнях. Восприимчивость всеобщая. Эпидемические вспышки не характерны. После перенесенной болезни формируется стойкий иммунитет, однако не исключены и повторные заражения.

Патогенез

В месте внедрения в кожу лейшмании размножаются; возникает продуктивное воспаление и специфическая гранулема (лейшманиома). Лейшмании могут распространяться лимфогенно, иногда образуя бугорки обсеменения, лимфангиты, лимфадениты. Общая реакция организма обычно не выражена.

Клиника

Инкубационный период продолжается от 2-8 мес до 1,5 лет и более.

514

Возможны следующие варианты антропонозного кожного лейшма-

ниоза:

•Первичная лейшманиома, которая проходит стадии бугорка, изъязвления и рубцевания.

•Последовательная лейшманиома.

•Диффузно-инфильтрирующая лейшманиома.

•Туберкулоидный кожный лейшманиоз.

На месте внедрения возбудителя в кожу возникает первичная гладкая папула (бугорок) розового цвета, диаметром 2-3 мм. Постепенно увеличиваясь, в течение 3-6 мес она достигает 1-2 см в диаметре. В центре бугорка появляется чешуйка, затем корка, которая постепенно утолщается. После ее отпадения (через 6-10 мес) образуется неглубокая язва с зернистым дном, покрытым гнойным налетом. Края язвы неровные, форма ее овальная или круглая. В подкожную клетчатку она не проникает, вокруг язвы и под ней определяется плотный инфильтрат. Увеличение размеров язвы происходит вследствие распада краевого инфильтрата; к 8-12- му месяцу болезни она может достигать 4-6 см в диаметре. Отделяемое язвы скудное, серозное или серозно-гнойное.

Спустя несколько месяцев происходит рубцевание, при этом грануляции развиваются как с центра, так и с периферии язвы. Рубец вначале розовый, затем бледный, атрофичный, имеет характерный «штампованный» вид. От появления бугорка до формирования рубца проходит в среднем 1 год («годовик»), иногда более 2-х лет. В случае присоединения вторичной инфекции течение язвы осложняется и удлинняется. Язвы в большинстве случаев безболезненные, локализуются обычно на лице и верхних конечностях, их число до 1-3, реже до 8-10. Возможно развитие последовательных лейшманиом: ранних и поздних.

Ранние лейшманиомы развиваются параллельно и аналогично первичным лейшманиомам, поздние - протекают абортивно и не изъязвляются (формируется иммунитет). У пожилых и ослабленных больных иногда происходит лимфогенное распространение лейшманий с развитием диффузно-инфильтративных лейшманиом, имеющих вид обширных кожных инфильтратов без наклонности к изъязвлению. Возникающие язвы неглубокие и оставляют после себя малозаметные рубцы. Через 5-7 мес инфильтрат начинает рассасываться и постепенно исчезает.

У детей и юношей обычно развивается туберкулоидный кожный лейшманиоз (люпоидный лейшманиоз, металейшманиоз). Вокруг рубцов, реже на самих рубцах появляются мелкие (1-3 мм в диаметре) множественные бугорки, которые развиваются медленно, к изъязвлению не склонны, но могут увеличиваться в размерах и сливаться. Процесс длится до 5-20 лет и разрешается рубцеванием.

515

Прогноз для жизни благоприятный. Летальные исходы не отмечаются. Остаются косметические дефекты, иногда обезображивающие.

Диагностика

Диагноз подтверждается обнаружением лейшманий в материале, полученном из бугорков, со дна язв и краевого инфильтрата, где обычно содержится большое количество возбудителей. Возможно использование биопробы на белых мышах или хомяках, а также получение культуры на среде NNN. Серологические реакции неспецифичны. В мазках-отпечатках с язв и аспирационном биоптате при окраске по Райту или Гимзе обнаруживают амастиготы.

Лечение

Тактика лечения больных, выбор препаратов и методов зависят от стадии заболевания и тяжести его течения. В лечении больных кожным лейшманиозом применяют средства химиотерапии (табл. 104), физиотерапевтического воздействия, а также хирургические методы. Системное химиотерапевтическое лечение с включением препаратов сурьмы, общеукрепляющая и стимулирующая терапия проводится при тяжелом течении заболевания и его туберкулоидной форме.

Органические соединения пятивалентной сурьмы (Sb) рассматриваются как препараты выбора при лечении лейшманиоза. Наиболее известными в мире являются стибоглюконат натрия (близкую химическую структуру имеет отечественный препарат солюсурьмин) и меглюмин антимонат (глюкантим). Оба препарата сравнимы по эффективности и безопасности. Имеются лишь некоторые географические различия в частоте их использования. Так, меглюмин антимонат более распространен в странах Центральной и Южной Америки, а стибоглюконат - в Центральной Азии и Африке, что связано с исторически сложившимися особенностями маркетинговой политики.

Стибоглюконат применяется при всех формах лейшманиоза. При парентеральном введении хорошо распределяется. Накапливается в коже, клетках ретикулоэндотелиальной системы. В печени пятивалентная сурьма может частично трансформироваться в трехвалентную, которая более токсична. Экскретируется почками. Т1/2 - 2-30 ч при внутривенном введении, до 1 месяца - при внутримышечном.

При применении стибоглюконата могут наблюдаться диспептические расстройства, сыпи, лихорадка, артралгии, миалгии, кашель, пневмонит, головная боль, общая слабость, удлинение интервала QT, изменение зубца Т, боли в сердце, нарушения ритма, повышение активности сывороточных трансаминаз и амилазы, панкреатит (чаще в субклинической форме). Препарат обладает нефротоксичностью. Стибоглюконат вводится внутривенно (предпочтительнее) или внутримышечно в течение 20-28 дней. Внутривенно можно вводить двумя вариантами: (1) без разведения в течение 5 минут или (2) в течение 20 минут после разведения в 50 мл 5%

516

глюкозы. При кожной форме инфекции возможно местное применение путем обкалывания краев язвы.

Таблица 104 Химиотерапия больных кожным и кожно-слизистым лейшманиозом

Кроме стибоглюконата, при лечении больных кожным и висцеральным лейшманиозом можно применять меглюмин, являющийся также соединением пятивалентной сурьмы. Суточная доза составляет 60 мг/кг. В первый день лечения вводят глубоко в/м 1/4 указанной дозы, во второй - половину, в третий - 3/4, а начиная с четвертого дня - полную дозу. Курс лечения - 10-15 инъекций (из них 8-12 полной дозой). При необходимости повторный курс лечения проводят через 4-6 недель. При повторном курсе возможно увеличение суточной дозы до 100 мг/кг. При кожном лейшманиозе возможно местное применение. В отдельных случаях может быть повышение температуры тела, кашель, миалгии, рвота. При лечении кожного лейшманиоза возможны местные реакции. Во избежание риска развития непереносимости дозу необходимо увеличивать постепенно. При применении в высоких дозах возможны полиневрит, миокардит, нарушения функции печени, почек. В процессе курсового лечения следует контролировать ЭКГ, концентрацию креатинина в крови и содержание белка в моче.

517

Препарат противопоказан больным туберкулезом легких, при выраженных нарушениях функции печени и/или почек, при тяжелых заболеваниях сердечно-сосудистой системы.

Вслучаях, плохо поддающихся лечению, применяют амфотерицин В (или стибоглюконат натрия) в сочетании с γ-интерфероном.

Местное лечение: в качестве монотерапии обычно применяют в начальных стадиях кожного лейшманиоза и его нетяжелых формах.

Вочаги проводят инъекции препаратов сурьмы в сочетании с кортикостероидами. В лейшманиомы вводят 5% раствор мепокрина по 2-3 мл через 3-5 дней № 3-5. На очаги прикладывается коллагеновая губка с 30% мономицина, а также повязки с мазями: 5 % мономициновой, 3% метациклиновой, 5% тетрациклиновой, протарголом (5-10 %), акрихином (1-2 %), риванолом (1 %), стрептоцидом (5-10%), желтой ртутью, борной кислотой, линиментом по Вишневскому. Применяют примочки с дезрастворами (фурациллин, марганцевокислый калий, риванол и др.), анилиновые красители, присыпки с дерматолом.

Из методов физиотерапии показано воздействие на очаги поражения углекислотным и гелий-неоновым лазером, жидким азотом (криотерапия)

идиатермокоагуляция элементов.

По показаниям: хирургическое лечение язв, рубцовых изменений, в стадии бугорка - их электрохирургическое разрушение.

Профилактика

В плане профилактики проводятся мероприятия по уничтожению москитов инсектицидами и оздоровлению мест их выплода. Личная профилактика предполагает применение репеллентов. В очагах инфекции проводятся прививки живой культурой L. major - возбудителей зоонозного кожного лейшманиоза, создающей перекрестный иммунитет к антропонозному кожному лейшманиозу. Медикаментозная профилактика лейшманиоза не разработана. В качестве иммунотерапии применяют введение рекомбинантной БЦЖ в смеси с убитыми промастиготами.

Зоонозный кожный лейшманиоз (остро некротизирующийся, пустынно-сельский лейшманиоз, влажный кожный лейшманиоз, пендинская язва).

Этиология

Возбудитель - L.major. Отличается от возбудителя антропонозного подтипа кожного лейшманиоза биологическими и серологическими особенностями.

Эпидемиология

Зоонозный кожный лейшманиоз распространен преимущественно в странах Северной и Западной Африки, Азии (Индия, Пакистан, Иран, Саудовская Аравия, Йемен), Западной Азии, встречается в Туркмении и Узбекистане.

518

Основным резервуаром L.major являются песчанки, суслики и другие грызуны, ежи и некоторые хищные животные. Переносчики - москиты нескольких видов рода Phlebotomus (в основном Ph. papatasi), они становятся заразными через 6-8 дней после кровососания на грызунах.

Человек заражается после укусов инвазированных москитов. Характерна летняя сезонность заболеваемости, совпадающая с летом москитов. Встречается в сельской местности. Восприимчивость всеобщая. В эндемических районах максимальная заболеваемость выявляется у детей и приезжих, так как большая часть местного населения переболевает в детстве и становится иммунной. Возможны эпидемические вспышки, повторные заболевания редки.

При антропонозном лейшманиозе формирование изъязвлений и рубцевание первичной лейшманиомы происходит заметно быстрее.

Клиника

Инкубационный период продолжается в среднем 10-20 дней. Формирование первичной лейшманиомы сходно с развитием гранулемы при антропонозном варианте. Однако лейшманиома при зоонозном лейшманиозе крупнее, иногда напоминает фурункул с воспалительной реакцией окружающих тканей, но малоболезненный. Спустя 1-2 нед начинается центральный некроз лейшманиом, образуются различной формы язвы диаметром до 10-15 см и более, с подрытыми краями, обильным серозно-гнойным, часто сукровичным экссудатом, болезненные при пальпации.

Вокруг первичной лейшманиомы часто возникают обильные мелкие узелки - «бугорки обсеменения», которые затем превращаются в язвочки, сливающиеся в язвенные поля. Лейшманиомы при сельском лейшманиозе обычно множественные и локализуются чаще на открытых частях тела: нижних и верхних конечностях, лице. Через 2-6 мес начинается регенерация язвы. С момента появления папулы до формирования рубца проходит не более 6-7 мес. Часто возникают лимфангиты (определяются в виде узловатых безболезненных тяжей), лимфадениты, которые могут изъязвляться и рубцеваться.

Изредка возникает туберкулоидный лейшманиоз кожи, протекающий годами. Описаны также лепроматоидная и промежуточная формы лейшманиоза. Диффузно-инфильтрирующая лейшманиома практически не встречается. Присоединение другой микробной флоры осложняет течение кожного лейшманиоза и задерживает выздоровление.

Диагностика

При зоонозном лейшманиозе в язвах содержится мало лейшманий, поэтому необходимы повторные поиски возбудителя в отделяемом язв, соскобах и биоптатах кожи.

519

Прогноз и лечение зоонозного лейшманиоза аналогичны антропонозному.

Профилактика

С целью профилактики используются различные способы истребления диких пустынных грызунов. Борьба с москитами проводится по тем же принципам, что и при антропонозном кожном лейшманиозе. Прививки живой культуры L.major проводят в осенне-зимний сезон (за 3 мес до выезда лиц в эндемический по зоонозному кожному лейшманиозу очаг); развивается прочный, пожизненный иммунитет.

Суданский кожный лейшманиоз (египетский кожный лейшмани-

оз, нодулярный кожный лейшманиоз).

Этиология

Возбудитель - L. nilotica - отличается от возбудителей других типов кожного лейшманиоза антигенным строением.

Эпидемиология

Распространен в Египте, Судане, Кении, Сомали, Чаде, Ливии, Уганде. Начальные стадии сходны с зоонозным кожным лейшманиозом. При суданской форме лейшманиомы превращаются в келоидоподобные узлы, существующие неопределенно долго. Регионарные лимфатические узлы и сосуды не изменяются.

Диагностика, прогноз, лечение, профилактика такие же, как при других типах кожного лейшманиоза.

2.1.13.1.2. Кожный лейшманиоз Нового Света (американский кожный лейшманиоз)

Этиология

Возбудителями кожного лейшманиоза Нового Света являются:

L.mexicana (5 подвидов): L.m. mexicana, L.amazonensis, L.m.pifanoi, L.m. garnhami, L.m.venezuelensis.

L.brasiliensis (3 подвида): L.b.braziliensis, L.b.guyanensis, L.b.panamensis.

L.peruviana.

Эпидемиология

Большинство форм этого заболевания являются природно-очаговыми зоонозами. Источниками и резервуаром возбудителей могут быть грызуны, сумчатые, многие дикие и домашние животные. Основные переносчики - москиты из родов Lutzomyia и Psychodopygus, нападают на человека в дневные часы. Болезнь распространена преимущественно в сельских районах. Максимальное число случаев заболевания приходится на сезон дождей. Восприимчивость всеобщая (болеют лица всех возрастов, как местные, так и приезжие). Регистрируется в странах Латинской Америки, в южных районах США.

520

В Бразилии (бассейн р. Амазонки) выделена L.mexicana amazonensis, поражающая преимущественно диких животных (крысы, мыши, опоссумы, лисы, паки), обитающих в лесу на берегах рек и в заболоченных местностях. Человек включается в эпидемический процесс крайне редко. В случае заражения заболевание у человека протекает очень тяжело, в 30 % случаев не поддается лечению; протекает в форме диффузного кожного лейшманиоза и приводит к обезображиванию. В остальных случаях кожные язвы локализуются преимущественно на нижних конечностях, регрессируют самостоятельно.

L. mexicana pifanoi, обнаруженная в лесах Венесуэлы, вызывает у человека неизлечимую обезображивающую форму диффузного кожного лейшманиоза. Заражение происходит в местах обитания лесного грызуна ро-

да Heteromys.

Патогенез

Патогенез во многом сходен с кожным лейшманиозом Старого Света. Отмечается более глубокое поражение кожи и нередко распространение патологического процесса на слизистые оболочки (до подслизистой основы) носа, рта, глотки, гортани, реже половых органов. Иммунитет нестойкий и ненапряженный.

Клиника

Инкубационный период продолжается от 2-3 нед до 1-3 мес. Принципиальных различий в клинической картине кожных поражений при лейшманиозе Нового и Старого Света нет.

Особенностью кожного лейшманиоза Нового Света является частое вовлечение в патологический процесс слизистых оболочек. Слизистые оболочки поражаются обычно через 1-2 года после развития язв на коже. Язвен- но-некротические изменения на слизистых оболочках приводят к глубокой деформации носа, ушей, носовой части глотки, дыхательных путей, половых органов, уродующих и инвалидизирующих больных.

Известно несколько форм кожного лейшманиоза Нового Света, которые имеют ряд клинико-эпидемиологических особенностей и вызываются определенными видами лейшманий.

Мексиканский кожный лейшманиоз (возбудитель — L.mexicana mexicana) характеризуется доброкачественным, но затяжным течением и редким поражением слизистых оболочек. Образующаяся язва (язва чиклеро) безболезненна, в большинстве случаев единична, у 60 % больных локализуется на ушной раковине, при прогрессировании процесса вызывая ее деструкцию. Чаще язва заживает спонтанно в течение нескольких месяцев.

Резервуары и источники инвазии - различные виды крыс и мышей, обитающих в густых влажных низинных тропических лесах. Заболевание встречается в северной части Центральной Америки (Мексика, Гватемала, Гондурас).