ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ семёнов

11

ВВЕДЕНИЕ

Большое значение инфекционных болезней в медицинской практике, обусловлено их широким распространением и влиянием на здоровье населения. Это неудивительно, так как удельный вес инфекций в общей патологии человека остается высоким и составляет 60-70%. По данным ВОЗ, ежегодно в мире умирает 51 млн. человек, на долю инфекционных болезней приходится почти 25%. У детей смертность от инфекционных заболеваний достигает 63% от всех детских смертельных случаев. Эти цифры свидетельствуют о том, что инфекционные болезни по-прежнему играют значительную роль в патологии человека, они были чрезвычайно актуальны в XX веке и будут не менее актуальны в XXI веке.

Инфекционные и паразитарные болезни остаются одними из важнейших причин массовых заболеваний, нарушений развития детей, нетрудоспособности, инвалидизации и преждевременной смерти взрослых людей. Одним из важных факторов, обеспечивающим широкое распространение инфекционных болезней, является постоянная эволюция возбудителей, обусловленная их экологической адаптацией к различным природногеографическим и социальным условиям. Возникновение антигенных вариантов возбудителей связанное с их длительной циркуляцией в неодинаковых биотопах и различных эволюционно сложившихся биоценозах приводит к появлению серовариантов отличающихся патогенностью для людей и животных, восприимчивостью переносчиков, а также разной чувствительностью к антибиотикам.

Сегодня не вызывает сомнения, что инфекционная заболеваемость отражает развитие и благополучие общества. Уровень инфекционной заболеваемости зависит от противоэпидемических мероприятий, включающих в себя не только весь комплекс мер, проводимых санитарноэпидемиологической службой, но и непосредственную работу врачей в плане ранней диагностики и эффективного лечения инфекционных больных.

Решение вопросов по уменьшению заболеваемости инфекционными болезнями не возможно без применения современных методов лабораторной диагностики. Использование современных высокочувствительных и специфичных методов диагностики позволит своевременно не только диагностировать инфекционные болезни, но и корректировать этиотропную терапию и, в конечном счете, значительно сократить затраты на лечение больных и проведение противоэпидемических мероприятий.

Этиотропная терапия занимает одно из важных мест в лечении больных с инфекционной патологией. В ряде случаев, своевременно и грамотно назначенная этиотропная терапия является определяющей в комплексном лечении инфекционных больных. Последние годы характеризуются появлением большого количества новых антибактериальных, противопарази-

12

тарных и антивирусных препаратов, что создает условия для проведения более эффективной этиотропной терапии. Выбор оптимального препарата или комбинации этиотропных препаратов определяется чувствительностью микроорганизма или паразитарного агента к лекарственному веществу, фармакокинетическими и фармакодинамическими параметрами препаратов. Знание врачом подобных параметров позволяет назначать этиотропные средства с высокой степенью эффективности.

Авторы книги не претендуют на полное освещение всех вопросов инфектологии. Однако представленые сведения по диагностике и лечению инфекционных заболеваний человека могут быть полезными врачам различных специальностей при оказании помощи больным с инфекционной патологией.

13

Глава 1 БАКТЕРИАЛЬНЫЕ ИНФЕКЦИИ

Бактериальные инфекции не потеряли свою актуальность, несмотря на создание эффективных этиотропных препаратов. Устойчивость бактериальных агентов инфекционных заболеваний к антибиотикам является основной причиной, ограничивающей эффективность антибактериальной терапии. Неудачи антибиотикотерапии связаны, прежде всего, с тем, что проводится лечение без учета чувствительности возбудителей инфекционного заболевания к назначаемому препарату, не соблюдается индивидуальная тактика антибиотикотерапии.

Микробиологическое исследование имеет большое значение в диагностике, профилактике и лечении инфекционных заболеваний. Оно представляет собой многоступенчатый процесс (забор проб клинического материала и транспортировку его в лабораторию, проведение первичного посева и получение чистой культуры, дифференциацию и идентификацию выделенных культур, определение чувствительности их к антибактериальным препаратам). При заборе проб необходимо в каждом конкретном случае учитывать особенности предполагаемого инфекционного процесса. В инфекционной практике наиболее часто производится забор для микробиологического исследования ликвора, мочи, кала, крови, материала из зева. Ликвор целесообразно забирать шприцом при спиномозговой пункции после тщательной дезинфекции кожи и немедленно доставлять в теплом виде в лабораторию или сохранять до посева при температуре 35-37°С. Для микробиологического исследования мочи необходимо использовать среднюю порцию утренней мочи при естественном мочеиспускании после тщательного туалета наружных половых органов. При этом мочу собирают в стерильные флаконы с широким горлом или баночки с крышками. Кровь для исследования берут на высоте температуры и озноба шприцом из вены после тщательной дезинфекции кожи. Посев крови необходимо делать у постели больного над спиртовкой. Из зева забор материала производят тампоном с миндалин, дужек, язычка, задней стенки глотки. В случаях проведения исследований на менингококк забор материала производят изогнутым тампоном из носоглотки. Материал со слизистой носа забирают одним ватным тампоном из обеих ноздрей. Мокроту собирают утром после туалета полости рта в стерильную банку. В качестве транспортных сред лучше использовать среды Стюарта и Амиеса, которые позволяют увеличить срок доставки материала в бактериологическую лабораторию до 48 часов.

В настоящее время антибиотикоустойчивость является проблемой не только при госпитальных, но и при внебольничных инфекциях. Необходи-

14

мо указать, что устойчивость возбудителей к антибиотикам может варьировать в широких пределах в различных регионах. Некоторые возбудители инфекционных заболеваний со времени открытия антибиотиков практически мало изменили характер первоначальной чувствительности к этим препаратам (стрептококки группы А, менингококки, бруцеллы, некоторые сальмонеллы). Наибольшее значение проблема устойчивости микроорганизмов приобрела по отношению к стафилококкам, шигеллам, эшерихиям, протею, среди которых антибиотикоустойчивые штаммы выделяются с наибольшей частотой. У других, реже встречающихся микроорганизмов,

таких как Citrobacter, Providenciae, Moraxella и Acinetobacter, также разви-

вается резистентность к широкому ряду антибиотиков. Принципиально важным для практики моментом является то, что при амбулаторных инфекциях уровень антибиотикорезистентности в пределах обширного географического региона может быть предсказан на основании данных периодических скрининговых исследований. Для стационаров имеет значение только мониторинг микробиологической ситуации в конкретном учреждении.

Более важным показателем, определяющим развитие устойчивости к антибиотикам, является не столько объем используемых антибиотиков, сколько их тип (или типы). Применение некоторых антибиотиков, даже в небольших количествах, приводит к возникновению проблем резистентности. Лечебные учреждения, в которых существуют проблемы резистентности, должны не только проводить анализ общего количества используемых антибиотиков, но и обратить внимание на важнейший фактор - какие именно антибиотики применяются для лечения больных. Своевременная и правильная политика по замене применяемых антибиотиков на другие имеет принципиальное значение не только в эффективности антибактериальной терапии, но и в борьбе с резистентностью микроорганизмов к этим лекарственным препаратам.

Для определения чувствительности микробов к антибиотикам существует ряд методов: метод последовательных разведений в жидкой питательной среде или питательном агаре, метод диффузии в агар (метод дисков, насыщенных антибиотиками) и ускоренные методы. Метод дисков прост, широко используется, но дает лишь качественный ответ. Исследования антибиотикорезистентности целесообразно проводить, если уровень устойчивости выделенного от больного этиологического агента к антибактериальным препаратам не может быть предсказан исходя из его идентификации или вероятной таксономической принадлежности. Необходимо помнить, что проведение исследований для практических целей по определению антибиотикорезистентности микроорганизмов при отсутствии стандартизированных методик для конкретного антибактериального препарата или возбудителя заболевания не рекомендуется из-за отсутствия обоснованных критериев оценки результатов и высокой вероятности получения

15

недостоверных результатов. В таких случаях результаты исследований не могут служить основанием для назначения антимикробного препарата. Очень осторожно необходимо оценивать факты выявления резистентности у микроорганизмов, для которых этот феномен не был ранее описан в научной литературе.

Исследованию на антибиотикорезистентность подлежат все микроорганизмы, выделенные из первично стерильных жидкостей органов и тканей человека. Особое внимание целесообразно уделять изучению антибиотикорезистентности микроорганизмов, относящихся к таксономическим группам, которым характерна высокая частота распространения приобретенной устойчивости. Нет необходимости исследовать антибиотикорезистентность представителей нормальной микрофлоры человека при их выделении из естественных мест обитания.

С точки зрения возможности применения антибактериальных препаратов, больных с инфекционной патологией можно разделить на две группы. Первая - больные инфекционными заболеваниями, при которых выбор антибактериального препарата полностью основывается на клиническом диагнозе, поскольку микроорганизм, вызывающий заболевание, всегда один и тот же. Вторая - больные с бактериальными заболеваниями, при которых выбор антибактериального препарата должен быть по возможности обоснован данными бактериологических исследований. Главным образом, это лица, заболевания у которых вызваны условно-патогенными микроорганизмами (ангины, бронхиты, пневмонии и др.). В этих случаях желательно проведение проб на чувствительность микроорганизмов к антибиотикам.

Однако, как в первом, так и во втором случаях, необходимо придерживаться общих правил назначения антибактериальных препаратов. Необходимо наиболее точно установить диагноз с определением очага инфекции, возбудителя заболевания и его чувствительности к антибактериальным препаратам. Последнего легче достичь, если материал для определения возбудителя взят у больного до назначения этиотропной терапии. Возможно и эмпирическое назначение антибиотика, но в этих случаях необходимо использовать имеющиеся научные данные о чувствительности микроорганизма к антибиотикам и провести выбор конкретного препарата с учетом фармакокинетики, фармакодинамики, побочных действий, сопутствующей патологии и стоимости. Не следует назначать антибактериальные препараты до уточнения диагноза, за исключением неотложных ситуаций, когда у тяжелых больных антибактериальная терапия может назначаться даже при подозрении на бактериальную инфекцию. Преждевременное или необоснованное назначение антибактериальных препаратов является ошибочной тактикой, так как эти препараты потенциально опасны, дорогостоящи и могут способствовать селекции устойчивых штаммов микроорганизмов.

16

Наряду с антибактериальной терапией должны проводиться мероприятия, способствующие санации очага инфекции (дренирование абсцесса, удаление препятствия в мочевыводящих и дыхательных путях и др.).

При решении вопроса о целесообразности назначения антибактериальных средств следует учитывать, что в лечении больных хроническими инфекционными заболеваниями и в некоторых случаях острыми (гастроэнтерит и др.) далеко не всегда требуется назначение антибиотиков. Врач всегда должен проводить выбор оптимальных доз препаратов, кратности и способов введения, при этом необходимо определить длительность курса проводимой антибактериальной терапии.

Желательно проведение микробиологического контроля за излечением. Нецелесообразно назначение антибактериальных препаратов для лечения бактерионосителей. В этих случаях более рациональным является проведение мероприятий с целью нормализации естественной флоры (исключением является брюшной тиф).

Лечебный эффект антибактериального препарата связан с его воздействием на микроорганизм - возбудитель заболевания, в связи с чем результативность антибиотикотерапии зависит от точности установления этиологического агента инфекционного процесса с последующим выбором оптимального антибиотика. Антимикробный спектр антибиотика определяет основные показания к его применению или указывает на целесообразность комбинированной терапии. Представленные в таблицах 1-11 данные могут служить определенным ориентиром, позволяющим выбрать антибиотик при известной этиологии заболевания.

Врач, выписывающий антибиотик, должен самостоятельно решать, какой антибиотик наиболее пригоден в том или ином случае, при этом необходимо учитывать, что информация, содержащаяся в инструкциях, прилагаемых к упаковкам антибиотиков носит только ориентировочный характер. Еще более серьезной проблемой является необоснованное применение антибиотиков исключительно на эмпирической основе, т.е. несмотря на отсутствие точного микробиологического диагноза и клиниколабораторных параметров, на которые можно было бы ориентироваться. Чаще всего назначают аминогликозиды, цефалоспорины из-за их широкого спектра действия, хотя при бактериологически подтвержденных инфекциях применение данных препаратов не совсем бывает оправдано. Во время вспышки инфекции применение антибиотиков в целом должно быть ограничено. Это ограничение должно носить избирательный характер, оно должно относиться только к тем антибиотикам, к которым устойчивы микробы, вызвавшие вспышку. Что касается других антибиотиков, не связанных с проблемами резистентности в данном учреждении, то их, как правило, следует применять достаточно широко как в профилактических, так и в лечебных целях.

17

Таблица 1

Антибактериальные препараты эффективные против грамположительных кокков

18

Таблица 2

Антибактериальные препараты эффективные против грамотрицательных кокков

Таблица 3 Антибактериальные препараты эффективные против грамотрица-

тельных факультативных анаэробов

Таблица 4

Антибактериальные препараты эффективные против грамотрицательных факультативных аэробов