Верхние моляры

Доступ к полости создают с центральной ямки в язычном направлении, где пульпар-ная камера широкая и ее легко обнаружить. Вход делают перпендикулярно дну пульпо-вой камеры вплоть до медиального краевого гребня. С возрастом полость уменьшается в размерах из-за отложения вторичного ден­тина, что увеличивает риск перфораций в области фуркации. Поэтому алмазными борами рекомендуется работать только в пределах эмали, а для удаления дентина использовать шаровидные твердосплавные боры. О расположении корневых каналов можно судить по локализации ямок. 75% верхних моляров имеют короткие эндопериодонтальные каналы, которые проходят от пульпарной камеры до фуркации. Если они останутся незамеченными, успех лечения значительно снижается.

Рис. 128. Локализация кана­лов в верхнем первом моляре.

Слева: на первый взгляд на дне полости верхнего первого моля­ра обнаруживаются устья двух щечных и одного нёбного кана­лов. Каналы были обработаны инструментально, и зуб оста­вался бессимптомным в тече­ние некоторого времени (про­должение на рис. 130). Справа: корневые каналы за­пломбированы.

Рис. 129. Геометрия корне­вых каналов.

А — Линия 1 соединяет медиа­льный щечный и нёбный бугры. Линия 2, перпенди­куляр к линии 1 в точке на расстоянии одной трети расстояния между медиа­льным щечным и нёбным каналами от нёбного кана­ла, проходит через дисталь-ный щечный канал. В — Дистальный щечный кана­ла располагается на ли­нии 2.

С — Четвертый канал находится где-то на линии 3, которая отклоняется от линии 1 приблизительно на 10º.

Рис. 130 (продолжение, см. рис. 128). Значение четвертого канала.

Через некоторое время появилась чувствительность зуба (первого моляра) к температурным раздражителям, которая затем переросла в постоянную боль. У апекса медиального щечного корня был обнаружен периапикальный очаг, по поводу которого была проведена резекция верхушки корня. Однако даже после этого боль сохранялась. В резуль­тате зуб был удален.

Слева и справа: удаленный моляр. В медиальном щечном корне определяется дополнительный канал, который не был обнаружен в начале лечения и не был запломбирован во время резекции верхушки корня (указан стрелкой).

Верхний второй моляр похож на первый, но несколько меньших размеров. Его корни дивергируют в меньшей степени, чем корни первого моляра. В половине случаев корни объединяются и их каналы на поперечном срезе имеют С-образную форму. В 43% случа­ев в медиальном щечном корне имеется 2 ка­нала. Дистальный щечный канал располага­ется более медиально по перпендикулярной относительной линии, чем в первом моляре (рис. 129 [2]).

Третий моляр имеет множество вариаций.

Характеристика верхних первых моляров

Верхний первый моляр имеет 3 корня и 4 канала. Особое внимание следует уделить медиальному щечному корню, который со­гласно исследованиям in vitro имеет два кана­ла в 60% случаев, при рассмотрении под ми­кроскопом — в 95% случаев (Kulild, Peters, 1990), а по результатам исследований in vivo -только в 18-33% случаев (Hatty, 1990). Вто­рой канал обычно начинается ниже обычно­го устья (рис. 132). Медиальные каналы (щечный и нёбный) проходят сначала в ме­диальном направлении, затем отклоняются щечно, а в апикальной трети — дистально и нёбно.

Поскольку два канала в медиальном щеч­ном корне располагаются в вестибулоораль- ной плоскости, эксцентричную рентгеногра­фию следует проводить с дистальным углом 20°, что не требуется для других боковых зу­бов. Дистальный щечный корень обычно имеет один канал, который располагается по центру. Этот корень самый короткий. Внача­ле он отклоняется дистально, а в апикальной трети искривляется медиально. Устье канала располагается скорее центрально, чем дис­тально. Нёбный корень (тип I) самый длин­ный и имеет самый широкий канал. В апи­кальной трети он отклоняется щечно, так что файл, который применяется для определения длины канала, необходимо предварительно изогнуть.

Рис. 131. Сложность строе­ния верхних первых моляров.

Слева: вид со щечной поверхно­сти. Видны два отдельных щеч­ных корня, верхушки которых искривлены дистально. Медиа­льная поверхность корней име­ет вогнутую форму, в то время как дистальная искривляется только на последних двух мил­лиметрах.

Справа: вид с медиальной по­верхности. Видно, что медиа­льный щечный и нёбный корни сращены (см. рис. 132 в центре и справа).

Рис. 132. Различные вари­анты формы медиального щечного корня. По результатам исследований in vitro в медиальном щечном корне верхнего первого моляра в 55—69% случаев встречаются два корневых канала.

Слева: медиальный щечный и медиальный нёбный каналы обычно имеют одно устье. В центре: оба канала обычно от­крываются одним апикальным отверстием (тип II конфигура­ции).

Справа: однако также следует учитывать вариант медиального щечного корня с двумя отдель­ными каналами, открывающи­мися двумя отверстиями.

Рис. 133. Сложность строе­ния верхних вторых моля­ров.

Слева: вид с нёбной поверхнос­ти. Хорошо виден один массив­ный нёбный корень. Верхушки корней отклоняются дистально, формируя кривизну корневого канала.

Справа: вид с дистальной по­верхности. Щечный и нёбный корни расположены далеко друг от друга, их верхушки загибают­ся щечно.