Ендодонтія / 03 Анатомия / 02 Методы воспроизведения анатомии корневых каналов

Методы воспроизведения анатомии корневых каналов

Большинство методик воспроизведения анатомии корневых каналов требует разруше­ния зуба. Однако в начале XX века был разра­ботан метод «прозрачности» (Adloff, 1913), который позволял сохранить целостность зу­ба и выявить пространственное соотношение его корневых каналов. В полость зуба вводи­ли различные вещества (от цветного желати­на и парафина до силикона), и зуб делали прозрачным при помощи кедрового масла, бензола или растворов салициловой кислоты.

Особого внимания заслуживает работа Vertucci (1974—1984). Основную информа­цию о строении полости зуба долгое время предоставляли гистологические срезы, одна­ко Meyer (1955—1970) установил новые стан­дарты. На основе серии срезов всех 16 типов постоянных зубов он сделал модели (в мас­штабе 1:50) апикальных частей каналов (по­следние 6 мм канала) 800 зубов, формируя их из воска слой за слоем. Это исследование подтвердило сложность корневых каналов, которые с тех пор стали называть «системой» (Meyer, 1955 b, 1960).

Информация о существовании большого количества латеральных каналов и диверти­кулов сделала очевидной невозможность ме­ханической обработки всех ответвлений кор­невых каналов в ходе эндодонтического ле­чения. В результате возникла необходимость комбинированной химической и механичес­кой обработки каналов.

С тех пор как рентгенография стала ис­пользоваться в лабораторных исследованиях, двухплоскостные изображения стали стан­дартными. Pineda и Kuttier (1972) провели, возможно, самое большое исследование in vi­vo на более чем 4000 зубах. Исследование включало изучение степени ветвления кор­невых каналов и их вариаций, апикальных дельтовидных ответвлений и их зависимости от возраста пациента.

Рис. 111. Методы визуали­зации анатомии корневых каналов (часть I).

Слева: продольный гистологи­ческий срез девитализированного премоляра (коллекция W.Ketteri). В центре: методика прозрачнос­ти. Полость зуба вскрывают, пульпу растворяют, и простран­ство заполняют окрашенным желатином (берлинская ла­зурь). Твердые ткани делают прозрачными, вымачивая в метилсалицилате. Справа: восковая реконструкция пульпы премоляра на основе се­рии гистологических срезов.

Рис. 112. Методы визуали­зации анатомии корневых каналов (часть II). Слева: макроанатомия моляра. В центре: рентгенограмма того же моляра позволяет взглянуть на внутреннюю конфигурацию корневых каналов. Справа: срезы зубов долгое вре­мя служили основным источни­ком информации о внутренней архитектуре зуба. Сканирую­щая электронная микроско-пия позволяет детально исследовать корневые каналы и в некоторой степени создать эффект про­странственной глубины.

Hession (1977 a—d) рентгенологически по­казал форму корневых каналов до и после ле­чения in vivo. В дальнейшем изучение внут­ренней анатомии зуба проводилось при по­мощи рентгенограмм да vivo, микрорентгено­грамм, сканирующей электронной микро­скопии, компьютерного моделирования, ин­дивидуальных монограмм и многих других методах (Baumann, 1995). В результате была получена богатейшая информация, которая отлично изложена в литературе и представля­ется на семинарах и демонстрациях. Эту новую информацию необходимо обязательно включать в курсы повышения квалификации врачей-стоматологов (Baumann, 1994, 1995).

Трехмерное компьютерное воспроизведение

Мы всегда стремились наилучшим обра­зом описать анатомию зубов. Недавно замо­роженные срезы зубов толщиной 20 мкм бы­ли записаны на видеопленку. Эти данные бу­дут служить основой для компьютерного трехмерного моделирования. В контурных воспроизведениях входными данными слу­жат очертания зуба и корневых каналов (Baumann et al., 1993 d, 1994 b), по которым затем компьютер строит модель контура, по­верхности или тела, которую можно рассмат­ривать под любым углом.

Новые, более быстрые компьютеры по­зволяют использовать все градации серого в видеоизображении для создания объемного изображения. При помощи метода бегущего луча создаются изотропные точки в про­странстве, в которых исходные неизменен­ные данные используются для построения трехмерного изображения (Baumann, 1995; Baumann et al., 1993 d).

Рис. 113. Контурная реконструкция.

В начале трехмерного компьютерного моделирования ос­новное внимание уделялось контурам объекта. Ограничи­вая содержимое изображения (в данном случае — наружная поверхность зуба и каналов), значительно снижался объем обрабатываемых данных. Дентин зуба, изображенного на рисунке 1!2, представлен здесь в форме поверхности, а пульпа - в форме тела. Срез позволяет заглянуть внутрь зуба. Специальный подбор цветов увеличивает впечатление цельности изображения.

Рис. 114. Объемное изобра­жение.

Серия последовательных гисто­логических срезов передается на компьютер в виде ряда циф­ровых изображений. Специаль­ная программа, используя все градации серого, создает про­странственное видеоизображе­ние, которое затем выстраива­ется координацией цветов (вме­сто оттенков серого), что позво­ляет осмотреть изображение со всех сторон.

Справа: видеоизображение зуба, приготовленного методом за­мороженных срезов.

Создаются изображения, которые можно просмотреть, разделить, окрасить, прибли­зить или развернуть в любой плоскости. Это дает возможность изучить внутреннюю ана­томию зуба ранее недоступным способом.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

Обычно при помощи магнитно-резонан­сной томографии (МРТ) можно получить лишь нечеткие изображения костей и зубов. Baumann (1995; Baumann et al., 1993 a-d) впервые удалось визуально воспроизвести Н⁺ протоны твердых тканей зуба при помо­щи последовательностей измерений спек­троскопии тел и особенно сильных магнит­ных полей. Ткань пульпы неразличима на магнитно-резонансных томограммах, посколь­ку они используют небольшую шкалу. Пер­вые магнитно-резонансные изображения были получены при помощи спектрометра Bruker AMX 300 WB (7 Тл, 300 МГц).

Компьютерная обработка данных МРТ позволяет создать двух- и трехмерное изобра­жение, которое можно разворачивать и раз­резать (Baumann, 1995; Baumann и Doll, в пе­чати). Так, впервые мы получили недеструк­тивный метод, не требующий применения ионизирующего излучения. Двухмерные сре­зы позволяют надеяться на то, что вскоре можно будет отразить различия в текстуре ткани, что имеет большое значение в диагно­стике пульпита. Серьезным прорывом в эндодонтическом лечении будет возможность получения пространственного изображения отдельных каналов зуба.

Рис. 115. MPT резца. Слева: макрофотография резца. В центре: двухмерное изображе­ние на основе данных МРТ. На поперечном срезе (вверху слева) через корень видны ос­новной канал в центре и лате­ральный канал в виде белого пятна. На продольном срезе (внизу слева), параллельном го­ризонтальному, виден ход лате­рального канала. Справа: срез трехмерного изо­бражения показывает ход лате­рального канала от основного канала и наружной губной по­верхности.

Рис. 116. МРТ моляра (часть I).

Слева: макрофотография ниж­него моляра.

В центре: рентгенограмма мо­ляра.

Справа: трехмерное изображе­ние на основе данных МРТ. Электронный срез через наруж­ную поверхность зуба показы­вает ход корневых каналов.

Рис. 117. МРТ моляра (часть 11).

Слева: трехмерное изображение моляра под тем же углом, что и макрофотография, демон­стрирует точность и деталь­ность М РТ.

В центре: двухмерное изображе­ние, показывающее разницу в текстуре ткани пульпы, кото­рая в левом корне напоминает кровеносный сосуд. Справа: другое трехмерное изо­бражение показывает корневые каналы под другим углом.