Ендодонтія / 13 Микрохирургическая эндодонтия / 11 Перешеек

Перешеек

Процент успеха эндодонтического лече­ния боковых зубов ниже, чем фронтальных. Friedman и соавт. (1991) отмечают, что успех резекции верхушки корня премоляров и мо­ляров составляет лишь 44,1 %. Другие авторы указывают на клинический успех в 71—73% случаев (Altonen, Mattila, 1976; Joannides, Borstlap, 1983). Для сравнения успех лечения фронтальных зубов составляет 85—90% (Rap et al., 1991). Резекция верхушки медиального щечного корня верхних первых моляров не представляет значительных трудностей, од­нако процент ее успеха ниже, чем в нижних первых молярах, хотя технически апекстомия нижних моляров более сложная (Nordenram, Svardstrom, 1970).

Основной причиной этих неудач, помимо затрудненного доступа, являются неадекват­ная обработка и пломбирование корневых каналов. Однако одной из причин неэффективности микрохирургии, важность которой сильно недооценивается, также является не­обработанный перешеек, который представ­ляет собой анастомоз между основным и ла­теральным каналами или двумя отдельными корневыми каналами (Pineda, 1973).

Перешеек может содержать пульпу, живую или некротизированную и инфицированную бактериями. Частота встречаемости перешей­ков зависит от групповой принадлежности зу­ба, а в многокорневых зубах варьирует в раз­ных корнях. Так, во фронтальных зубах пере­шеек обнаруживается лишь в 15% случаев, в дистальных корнях верхних моляров — в 20% случаев. В исследовании Weller и соавт. (1995) в медиальных щечных корнях верхних первых моляров в 60% случаев встречались два корне­вых канала, а в 40% — один. Перешеек наибо­лее часто обнаруживался на расстоянии 3—5 мм от верхушки. Перешеек, полностью или частично соединяющий каналы, имелся в корнях с двумя каналами.

2% раствор метиленового синего исполь­зуют не только в гистологических исследова­ниях. Он применяется в клинических усло­виях для обнаружения перешейка. Апплика­ция красителя на поверхность корня в облас­ти резекции окрашивает устья каналов и пульпу в перешейке, благодаря чему по­следний становится легко заметным.

Рис. 655. Перешеек.

Неэффективность эндодонтического лечения из-за отсут­ствия обработки перешейка. Слева: срезы корня на расстоя­нии 3—5 мм от верхушки, окра­шенные метиленовым синим.

Рис. 656. Резекция верхуш­ки корня без идентифика­ции перешейка.

На рентгенограмме показано состояние нижнего моляра сра­зу после обычной резекции вер­хушек корней. Каналы были ретроградно запломбированы амальгамой.

(Рентгенограмма предоставлена S.Friedman.)

Рис. 657. Неэффективность резекции верхушки корня.

Рентгенограмма того же зуба через 3 года после резекции вер­хушек. Почему заживление на­блюдается только в области дистального корня? Велика веро­ятность того, что в медиальном корне имеется необработанный перешеек.

Рис. 658. Обработка пере­шейка (часть I).

Слева: на схематичном рисунке изображен перешеек между двумя каналами. Перешеек зон­дируют микрозондом (СХ-1). Справа: ультразвуковую насадку СТ-1 помещают в прозондиро­ванную борозду и обрабатыва­ют перешеек.

Рис. 659. Обработка пере­шейка (часть II).

Слева: обработку перешейка про­водят с обильным орошением на глубине 3 мм, вводя ультразвуко­вую насадку на всю длину. Справа: окончательную обра­ботку проводят насадкой СТ-5, при помощи которой стенки перешейка можно сформиро­вать параллельно друг другу или с небольшими поднутрениями для ретенции пломбировочного материала. На рисунке слева представлен обработанный пе­решеек (вид с апикальной по­верхности).

Рис. 660. Клинические фо­тографии обработки пере­шейка.

Слева: обработанный перешеек четко отграничен от окружаю­щих тканей. Вверху фотографии видна его оральная поверхность. Справа: при помощи микрозер­кала под увеличением х16 мож­но заглянуть внутрь перешейка. Розовый гуттаперчевый штифт, который виден на дне полости, находится в канале на расстоя­нии 3 мм от резецированной поверхности

корня.