Клинический пример

Приводим клинический пример, который демонстрирует методологи­ческую последовательность примене­ния композитов и красителей, с ис­пользованием этих знаний. Здесь также будет описана адгезивная тех­ника и протокол создания композит­ных реставраций, передающих нату­ральный цвет, на жевательных зубах и объединяющий понятия функцио­нальности, формы и цвета.

В данном примере предполагает­ся выполнить прямым методом композитную реставрацию верхнего ле­вого первого и второго моляра и второго премоляра, на которых в настоящий момент имеются рестав­рации из амальгамы (рис. 1А и 1В). Прежде чем провести обезболивание и установить коффердам, выполняют ручную окклюзионную диаграмму, затем записывают на интраоральную или цифровую камеру, или фиксируют или воссоздают на модели. Эта диаграмма в ходе лечения будет слу­жить «реставрационной дорожной картой» для стоматолога и включает в себя информацию как о дентине, так и цветовом контрасте эмали, гипокальцифицированных пятнах, гингивальных кровоточениях и т.д. Стоматолог может также определить анатомические морфологические детали, такие как фиссуры и форму межзубных промежутков, так же как выступы, выпуклости, фасетки, углы, плоские зоны и любые другие харак­теристики, которые могут стать по­лезной информацией в процессе ре­конструкции поверхностей зуба. В дополнении к этому, так же записы­вается предоперативный выбор композита, красителей и оттенков с их цветами и направлениями. Выбор цвета должен быть завершен до мо­мента наложения коффердама, что­бы избежать ошибки как результата дегидратации (рис. 2А - 2С) [26]. Когда зуб обезвожен, воздух заме­щает воду между эмалевами приз­мами, изменяя коэффициент отра­жения, в результате чего эмаль кажется темной или белой [15]. Для правильного определения цвета не­обходимо применение цветокоррек-тирующего источника дневного све­та 5 500 К [27].

Это первоначальное определение цвета ценно в дизайне препарирова­ния при определении границ рестав­рации, а затем при определении над­лежащей толщины реставрационного материала для воссоздания искусст­венной эмали и дентина и в миними­зации процедур полирования [28].

Последовательность реставрации

После проведения анестезии, область препарирования изолиру­ется коффердамом, чтобы добиться адекватного восприятия рабочего поля и защитить от инфекции [29, 30]. При удалении существующей реставрации из амальгамы раствор для выявления кариеса (Seek/Sable Seek) помогает определить инфи­цированную кариозную ткань и служит своеобразным гидом в ходе этого удаления [31, 32]. Кариозный дентин может быть удален низко — скоростным карбидным бором №6 (таким, как Midwest) или экскава­торами (рис. 3А, 3В). При форми­ровании полости удалена кариозная эмаль, кариозный дентин, удалены все остатки амальгамы и подготов­лена полость для восстановления реставрационным материалом (рис. 4). Здоровая ткань зуба должна быть удалена только в том случае, если с точки зрения окклюзионных кон­тактов полость требует расширения до точки вне или внутри ранее от­меченных функциональных точек [28]. Адгезивное препарирование требует максимального сохранения оставшейся зубной ткани и никако­го расширения [33, 39].

Рис. 3А Рис.3В

Рис.4 Рис.5 Рис.6

Рис.7 Рис. 8А Рис. 8В

Чтобы достичь лучшей адапта­ции композита, все внутренние углы должны быть закруглены и полость должна быть гладкой [36]. Окклюзионная граница полость/поверх­ность не должна быть скошена по­тому, что это может увеличить ширину препарирования и нарушить центральную область, умень­шая тем самым коэффициент изно­са реставрации [41]. Скашивание должно быть ограничено гингивальной и проксимальной граница­ми, где эмаль увеличивает потен­циал для бондинга (рис. 5). Препарирование краев завершают финишным полированием и очи­щают 2% раствором хлоргексидина (Consepsis) (рис. 6), ополаскивают и слегка просушивают воздухом.

Техника «тотального протравлива­ния» использовалась для того, что­бы минимизировать микроутечку и увеличить силу сцепления [43, 45]. Кислотное препарирование прово­дили в течение 15 секунд 35% фос­форной кислотой (Gluma Etch 35 Gel) (рис. 7), ополаскивали 5 секунд и слегка просушивали воздухом в течение 5 секунд. Однокомпонентный адгезив (Gluma Comfort Bond + Desensitized) применяли с однора­зовыми аппликаторами в течение 20 секунд, смачивая их каждые 5 се­кунд. Аппликатор обеспечивает доступ в любые места, затем агент раздували воздухом 5 секунд и по- лимеризовали светом в течение 20 секунд (Translux CL) (рис. 8А, 8В). Небольшой излишек адгезива мог быть применен над границей полости для улучшения пломбиро­вания, однако, этот излишек должен быть удален в ходе завершающих процедур. В то время, как ткани пульпы проявляют способность к восстановлению, заживлению и минеральной репарации при ис­пользовании некоторых реставра­ционных материалов, в последних исследованиях отмечается, что не­удачи в ходе проведения композит­ных реставраций связаны в первую очередь с ошибками при пломби­ровании и с адаптацией внутренней поверхности [46, 47]. Проникновение бактерий и микроутечки явля­ются основными причинами вос­паления пульпы независимо от выбранного реставрационного ма­териала [46, 48]. Однако, исполь­зование безадгезивных реставра­ционных материалов (например, гидрооксид кальция) в качестве защитного агента может образо­вать полость на внутренней по­верхности, что в результате может стать подходящим местом для ко­лонизации бактерий и/или играть роль гидравлического насоса, сти­мулирующего поток тубулярной жидкости внутрь. Такое давление может стать причиной послеоперативной чувствительности во время жевания [46, 49, 50]. Гибри­дизация обнаженного дентина при помощи адгезивной системы эф­фективно защищает эту внутрен­нюю поверхность пульпа/дентин, обеспечивая сопротивление мик­роутечкам и ретенцию реставра­ции, независимо от глубины пре­парирования [46, 51].

Рис. 9А Рис.9В Рис.10

Рис. 11А Рис. 11В Рис. 11C

Применение жидкотекучего ком­позита с целью уменьшения стресс-нагрузки между адгезивной системой и реставрационным ком­позитом предлагалось для обшир­ных видов реставраций [5]. Комби­нация текучего и вязкого композита гарантирует лучший контакт с дентиновым бондинговым агентом вследствие пониженной вязкости и приводит к улучшению внутренней адаптации [56]. Из-за низкого мо­дуля, эти композиты поглощают стрессовую нагрузку, возникающую в результате усадки композита во время полимеризации, что теоре­тически исключает деформации бугорков или образование пустот и уменьшают микроутечку [57]. Та­ким образом, если модуль эластич­ности низкий, композит будет при­спосабливаться к модулю зуба, и внутренний слой может снижать стресс-нагрузку, возникающую во время полимеризации композита за счет эластичного растяжения [51, 58]. Так же, этитекучие композиты низкой вязкости могут увеличить поглощение влаги [56] реставраци­ей, что приводит к лучшей внутренней адаптации и уменьшению образования пустот, которые могут способствовать ослаблению по­верхности и возникновению мик­роутечек.

Текучий композит Flowline, цвет A3, был однородно распределен из шприца (рис. 9А и 9В) при помощи штопфера. Эта техника позволяет уменьшить возможность возникно­вения пузырьков и гарантирует оп­тимальную адаптацию композит­ного материала к адгезивной поверхности [59]. Небольшой при­рост, 1—2 мм толщины, применяет­ся в области пульпы при полостях класса I и в области десны при про­ксимальном препарировании, затем полимеризуются светом в течение 20 секунд, с использованием ламп Translux.