urologia

Діагностика. Рана в поперековій ділянці, напрямок ранового каналу, гематурія, поява сечі в рані — це ознаки відкритого ушкодження нирки. Діагноз визначають за результатами спеціальних методів обстеження, таких як екскреторна урографія та УЗД нирок, ретроградна уретеропієлографія і ниркова артеріо- і венографія.

Лікування. Будь-яка відкрита травма нирки потребує термінового хірургічного втручання, яке розпочинається з ревізії рани. Якщо ушкоджено судини, то проводять видалення нирки — нефректомію. У разі ізольованого ушкодження сегмента нирки здійснюють резекцію відповідного сегмента (див. рис. 68).

ТРАВМА НАДНИРКОВОЇ ЗАЛОЗИ

Ізольована травма надниркової залози трапляється дуже рідко. За останні 7 років з-поміж 16 100 травм, зареєстрованих в Україні, не було жодної ізольованої травми надниркової залози. У 1990 р. проаналізовано ятрогенні травми. При пересадженні нирки та при витягуванні плода в акушерстві можливий крововилив у мозкову речовину надниркової залози. Проте останнє трапляється рідко, а у 28 000 роділей з тазовим передлежанням плода крововиливів не спостерігалося. Двобічна надниркова травма в акушерстві — рідкісне явище, тим більше що останнім часом існує тенденція до проведення кесаревого розтину у вагітних зі стійким тазовим передлежанням плода.

ТРАВМИ УРЕТРИ

Ушкодження уретри за частотою зустрічальності посідають перше місце з-поміж травм сечостатевих органів і часто поєднуються з переломами кісток таза. Частіше трапляються у чоловіків, ніж у жінок. З анатомічної точки зору, ушкодження уретри поділяють на відкриті та закриті.

Закриті ушкодження уретри

При закритих ушкодженнях уретри інші тканини не руйнуються. Причинами цих травм здебільшого є зовнішній тиск на

199

уретру або перелом кісток таза, при якому ушкоджуються pars prostatica i pars membranacea.

За характером ушкодження виділяють два типи травм — проникні і непроникні. При непроникних травмах ушкоджуються не всі шари уретри.

При пораненнях, що супроводжують перелом кісток таза, ушкоджуються навколишні тканини і сечовий міхур. Сеча може проникнути в клітковину малого таза, у передміхуровий та заочеревинний простір (рис. 70). Швидке приєднання інфекції зумовлює тяжкий стан хворого, флегмони тканин малого таза й уросепсис.

Особлива група ушкоджень уретри — ендоуретральні інструментальні поранення, заподіяні забрудненими металевими катетерами, дилататорами цистоскопа. При механічному ушкодженні стінки уретри формується несправжній хід, що надалі може призвести до утворення нориці уретри (сполучення уретрального каналу з поверхнею шкіри промежини).

Внаслідок ушкодження уретри під час катетеризації приєднується інфекція з екстравазацією — затікання сечи, що призводить до появи параурет-

рального абсцесу.

Клінічні прояви. Найбільш ранніми і типовими симптомами ушкодження уретри є уретрорагія, припинення сечовипускання та гематома. Утруднення екскреції аж до гострої затримки сечі залежить, в першу чергу, від характеру ушкодження сечовипускального каналу.

200

201

затримки сечі — постійне дренування сечового міхура за допомогою катетера.

ПОРАНЕННЯ СЕЧОВОДА

Діагностика. Уретеральну травму потрібно підозрювати у кожного хворого з абдомінальною травмою. Нерозпізнані вчасно ятрогенні ушкодження сечовода спричинюють звичайно біль у боці, який триває 4–9 діб, підвищення температури до 38 °С. При пальпації нирки її ділянка майже завжди буває м’якою. Наявність чи відсутність гематурії не може бути головною ознакою у постановці діагнозу. В 11 % хірургічних хворих з травмою сечовода спостерігається зовнішня чітко виражена гематурія.

Сечовід ушкоджується рідко завдяки своєму анатомічному розташуванню та рухливості. Від добре захищений органами і м’якими тканинами, які його оточують.

При ушкодженні сечовода мають значення чотири основні фактори:

1.Місце ушкодження (верхня, середня або нижня частина сечовода, яка зазнала ушкодження).

2.Характер ушкодження (тупе поранення з надривами або проникне поранення з ушкодженням близькорозташованих органів).

3.Час, щоминув змоменту ушкодження (уранній період можна виконати стентування сечовода).

4.Поєднані ушкодження змінюють стандарти лікування (нефректомія стає операцією вибору).

Ушкодження сечовода є вторинними при гінекологічних, урологічних і судинних хірургічних втручаннях і рідко трапляються при ортопедичних і нейрохірургічних операціях під час ламінектомії. Цікаво, що частина сечовода, розташована в площині таза, ушкоджується набагато частіше, тому що проходить біля маткових артерій, сечового міхура, внутрішньої клубової вени, широкої маткової зв’язки. Рани сечовода виявлено в 16 випадках на 1093 обсяжні абдомінальні гінекологічні операції (Daly, Hіggis, 1988), причому 12 із 16 ушкоджень виявлено у тазовому відділі сечовода, 10 — правого сечовода, 8 пацієнтів перенесли до цього екстирпацію матки. Ніхто з цієї групи пацієнтів не зазнав травми сечовода під час піхвових операцій. Частота уш-

202

коджень сечовода в гінекологічній хірургії залишається високою: 10 випадків при абдомінальній хірургії на 1 випадок — при вагінальній.

Через високий ступінь ускладнень внаслідок маніпуляцій у середній третині сечовода при ушкодженнях сечовода у верхній і середній його третині потрібно віддати перевагу уретеро-уре- тероанастомозу. Якщо ушкоджено передміхурову ділянку, то використовують реімплантацію сечовода з тунельною технікою (Політано — Літбетер).

РОЗРИВИ СЕЧОВОГО МІХУРА

Ці ушкодження зручно поділити на дві групи: екстраперитонеальні та інтраперитонеальні (рис. 72).

Інтраперитонеальні розриви часто трапляються при прямій зовнішній дії на сечовий міхур. Найчастіші причини — аварії, падіння з висоти, проникне поранення. Вживання алкоголю часто призводить до дорожньо-транспортних пригод. На момент аварії потерпілий здебільшого має переповнений сечовий міхур. Інтраперитонеальний розрив, як і екстраперитонеальний, може бути зумовлений переломом кісток таза з порушенням цілості

Рис. 72. Схема ушкодження сечового міхура: а — внутрішньочеревинно; б — позаочеревинно

203

Рис. 73. Варіанти дренування навколоміхурового простору через передню черевну стінку

лобкової дуги. Інтраперитонеальний розрив слід запідозрити у потерпілого внаслідок різкого гальмування, якщо пальпується пухлина внизу живота, наявна гематурія або неможливе сечовипускання. Мікційна цистограма дозволяє, як правило, визначити діагноз. Для коректного її проведення потрібно наповнити сечовий міхур близько 250 мл стерильної контрастної речовини. Якщо знехтувати цією умовою, можна побачити невеликого розміру сечовий міхур, інтактний тому, що його м’язова стінка покриває місце ушкодження. У цьому разі йдеться про гіподіагностику.

Інтраперитонеальні розриви сечового міхура часто поєднуються з іншими внутрішньочеревними ушкодженнями. Діагностична лапаротомія під час надлобкової цистостомії є цінним методом для виявлення цих ушкоджень. Якщо результат лапаротомії негативний, стінку сечового міхура зашивають хромовими кетгутовими або вікриловими нитками, встановлюють надлобковий дренаж і доповнюють екстраперитонеальним дренуванням (рис. 73). Через 10–14 днів виконують цистограму через надлобкову фістулу з постевакуаторним знімком. Якщо немає екстравазації і залишкової сечі, надлобкову фістулу видаляють. Її залишають і на більш тривалий час, якщо є розрив уретри, потрібна іммобілізація пацієнта або фістула необхідна для полегшення сестринського догляду за сечовим міхуром і запобігання деяким ускладненням, зокрема уретриту, епідидиміту, епідидимоорхіту або стриктурі сечовипускального каналу у чоловіків

204

при тривалому знаходженні уретрального дренажу. У чоловіків з інтраперитонеальним розривом загоєння відбувається швидко, надлобкову канюлю видаляють за умови нормальної евакуації сечі по уретрі.

Екстраперитонеальний розрив найчастіше зумовлюється пере-

ломом тазових кісток. Переважно уролог виявляє розрив під час огляду пацієнта. Якщо пацієнта з переломом таза оглядає ортопед, то в 5–6 % випадків він виявляє ушкодження сечовивідного тракту екстравазацією сечі. Так, в Паркладському меморіальному госпіталі на 512 переломів тазових кісток виявлено 25 розривів сечового міхура (4,8 %) і 12 розривів уретри (1,3 %).

Допомога хірурга-ортопеда знадобиться пацієнту з переломом Мальгейга.

УШКОДЖЕННЯ МОШОНКИ

При лікуванні за повної втрати шкіри мошонки слід дотримуватися кількох правил. Імплантацію яєчка здійснюють під найближчу ділянку шкіри стегна, що має перевагу перед підшкірним абдомінальним розміщенням, оскільки температура на поверхні стегна на 10 °С нижча, а це важливо для захисту сперматогенезу. Якщо збереглася невелика ділянка шкіри мошонки, то шматки можна з’єднувати за допомогою шкіри промежини для прикриття яєчок. У пацієнтів з множинними ушкодженнями, особливо із забрудненою раною, для запобігання нагноєнню необхідна повторна хірургічна обробка яєчок. Це місце можна залишити для лікування: щодня слід накладати тампони з гіпертонічним розчином солі або компреси з 25%-м розчином оцтової кислоти доти, поки грануляції на мошонці перетворяться на такі, що дозволять накласти тонкий шматок шкіри або провести повне пересадження тканини. Орхіектомія в таких випадках непотрібна. Розрив яєчка з ушкодженням його білкової оболонки і явне забруднення паренхіми яєчка, що можна спостерігати при вогнепальному пораненні або сильному ушкодженні, потребують ретельного очищення паренхіми яєчка від найдрібніших сторонніх уламків (бруд, куля, те, що проникає разом із кулею). Потім ушкоджену ділянку слід промити теплим фізіологічним розчином і накласти синтетичні шви на білкову оболонку яєчка.

Застосовують антибіотики широкого спектра дії. До орхіектомії вдаються рідко. Реімплантація ампутованого яєчка та сім’я-

205

ного канатика можлива, якщо з моменту ушкодження минуло не більше восьми годин. Успішним методом лікування є реваскуляризація.

ПОРАНЕННЯ СТАТЕВОГО ЧЛЕНА

Фасція щільно оточує кавернозні тіла, включаючи губчасте тіло сечовипускального каналу. Ушкодження кавернозного тіла може призвести до витікання крові, яка дістанеться фасції — білкової оболонки статевого члена. Такі ситуації виникають внаслідок проникного поранення у разі вогнепальної або колотої рани або тупої травми, наприклад, під час статевих зносин кавернозне тіло може травмуватися лобковою кісткою партнерки. Розриви білкової оболонки (фасції Бека) призводять до утворення кров’яного або сечового набряку. Звичайно дефекти кавернозного тіла можуть пальпуватися.

Лікування. Застосовують місцеве та загальне знеболювання під часнакладання гемостатичних (щонерозсмоктуються) швів. Своєчасне лікування запобігає викривленню статевого члена внаслідок утворення рубців, які створюють неабиякі проблеми, особливо під час ерекції. Рубці схожі на деформації, що виникають при хворобі Пейроні. Странгуляційні осередки формуються при використанні різних предметів з метою стимуляції статевої функції або мастурбації. Щоб зняти предмет зі статевого члена, використовують рідке мило або нитку, якою обмотують пеніс, починаючи з зовнішнього отворууретри, щостворюєкомпресію наорган, зменшує його діаметр відносно предмета-удавки, а отже і набряк.

Ампутація статевого члена

Повна або часткова ампутація статевого члена може виникнути внаслідок травмування себе самого або іншою особою. Розрізняють кілька основних принципів, важливих для порятунку потерпілого:

1. Ампутовану частину слід продезінфікувати сольовим розчином, помістити її до термоса з льодом або у стерильний фізіологічний розчин, обкласти льодом і швидко транспортувати до центру судинної мікрохірургії. Для припинення кровотечі на проксимальну частину статевого члена накладають стисну пов’язку.

206

2.Операцію слід виконати не пізніше ніж за 8 год після травми.

3.Якщо мікрохірурги не можуть відновити дорзальні артерії, поверхневі вени статевого члена і кавернозні артерії уретри за допомогою накладання 10–11 швів, що не розсмоктуються, то мінімальна допомога, яку слід надати, — відновний венний анастомоз 8–10 швами, що не розсмоктуються. Зіставлення проксимальної та дистальної частини тіла можливе при створенні венного дренажу для збереження дистальної частини статевого члена.

4.Уретру можна зберегти за допомогою накладання безперервних або вузлуватих швів 5–0 або 6–0 (хромкетгут або вікрил). Вважається, що ушкоджену частину слід щонайшвидше після травми зафіксувати на місці відриву. Це є важливим фактором для подальшої життєздатності ампутованої тканини.

Руйнування білкової оболонки пеніса

Цей тип ушкодження статевого члена часто трапляється тоді, коли орган разом з одежею потрапляє в механізм, наприклад у садове або сільськогосподарське знаряддя. Щоб не ушкодити проксимальну частину шкіри члена, слід видалити шкіру до рівня борозни. У разі ушкодження шкіри до кореня її видаляють. У майбутньому для пластики використовують клапті шкіри завтовшки 0,15 мм з інших ділянок тіла пацієнта для того, щоб забезпечити нормальне розтягування статевого члена під час загоювання та ерекції. Шматочки завтовшки менше 0,15 мм інколи не забезпечують нормального розтягування тіла статевого члена і перетворюються на джерело дискомфорту для пацієнта.

ТРАВМИ ПРИ ВАГІТНОСТІ

За підозри на ушкодження сечового міхура здоров’я матері переважає над здоров’ям дитини. Обстеження проводять при проникних ранах, якщо є перфорація черевної порожнини або матки. Допплерографічне ультразвукове дослідження застосовують для огляду плода, ультрасонографія допомагає визначити анатомічні зміни, якщо вони сталися. Розташування плаценти, стан плода, включаючи його серцебиття, можна спостерігати на моніторі під час ультрасонографії. Особливо на ранніх термінах вагітності це важливо, тому що опромінення плода має бути мінімальним.

207

Сакала і Корт (1988) розробили алгоритм для сортування пацієнтів з проникними ранами живота під час вагітності, включаючи показання для невідкладного кесаревого розтину. Заходи, що вживаються у вагітних при травмах живота, інші, ніж у чоловіків. Це зумовлене бажанням знизити вплив рентгенологічного та радіоактивного опромінення, особливо на ранніх термінах вагітності. На щастя, ультразвук дозволяє безболісно оглянути нирки, визначити стан плода і матки, виявити ушкодження нирки й екстравазацію сечі при проникних пораненнях.

Ушкодження ниркової паренхіми у вагітної жінки потребує адекватних лікувальних заходів. Інфаркти нирки можуть трапитися при ураженнях гілки ниркової артерії, що виявляється за допомогою артеріографії. Відкритий хірургічний метод застосовують при більшості проникних поранень нирки і ниркової артерії. Розташування плаценти і ступінь її ушкодження можна визначити за допомогою УЗД. Під час цього дослідження уточнюють стан плода.

Консервативне лікування найчастіше призначають пацієнтам за відсутності макро- і мікрогематурії, а також при шоку. Проникна рана верхньої частини живота найбільш небезпечна для вагітної жінки, тому що вагітна матка тисне на внутрішні органи у верхній частині живота, перетворюючи їх на більш уразливі. За відсутності ушкоджень плаценти можливі фізіологічні пологи. Показаннями для кесаревого розтину є життєздатність плода, уточнена і верифікована за допомогою УЗД, за умови, що гестаційний вік становить від 26 до 35 тиж і наявна загроза життю матері від пролонгації вагітності.

Звичайно, не виникає ніяких проблем при операціях у вагітних, якщо залишилися лічені дні до закінчення терміну вагітності або за ушкодження нирки, чашечко-мискової системи, сечового міхура.

Для нефростомії та/або уретерального дренажу ті ж самі показання, що і в невагітної жінки.

208