Історія учбова РМЗ
.docІсторію хвороби виконав студент 5 курсу група
ІВАНО-ФРАНКІВСЬКИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ КУРС ОНКОЛОГІЇ
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ по темі „ Злоякісні захворювання грудної залози"
Дата поступлення_______________Дата виписки_______
Хворий (прізвище, ініціали)
Рік народження, стать__________ Стадія
Професія______ Клін. Група_
Місце роботи____________ Група крові_
Резус-приналежн.
Скарги____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Анамнез захворювання
Вважає себе хворим з______________________________________________________________________
Захворювання почалося гостро, поступово, з яких симптомів_______________________________________________________________________________
Дата первинного звернення до лікаря в яку лікувальну установу
З яким діагнозом направлений в ООД____________________________________________________
Вказати етапи звертання хворого за допомою в лікувальні заклади. Відмітити можливі порушення технології обстеження на етапах звертання ( див таблицю стандартів МОЗ та наказ № 107 про обсяги обстеження хворих формування ступені ризику РМЗ . Встанови ступінь ризику в конкретної хворої)
1. Захворювання молочної залози в анамнезі
(передпухлинні та злоякісні) -10,0.
2. Генетично несприятлива ситуація (наявність раку молочної
залози, раку яйників у кровних родичів - мати, сестри) - 4,0;
3. Захворювання жіночих статевих органів -3,0;
4. Травма молочної залози -1,5;
5. Перші пологи у віці старшому 28-30 років - 3,0;
6. Останні пологи у віці старшому 35 років - 3,0;
7. Пізні аборти у віці старшому 30-35 років - 3,0;
8. Порушення статевого життя - 3,0;
9. Часті перерви в статевому житті (більше одного місяця) - 2,5;
10.Тривале вдівство (понад 10 років у віці 28-30 років) - 3,5;
11.Ранні (до 12 років), пізні (після 16 років) менструації -1,0;
12.Ранній клімакс ( до 45 років) -1,5;
13.Пізній клімакс ( після 53 років) - 2,5;
14.Захворювання печінки -1,2;
15.Порушення функції щитоподібної залози - 2,0;
16.Наявність діенцефального синдрому -2,0;
17.Цукровий діабет, гіпертонічна хвороба, ожиріння -1,5;
18.Шкідливі звички (паління, зловживання алкоголем) -1,5;
19.Променева терапія в анамнезі або радіаційне опромінення -1,0;
20.Народження першої дитини вагою понад 4 кг. -1,5;
21.Багато молока під час годівлі дитини грудьми - 2,5;
Наказ 107
Після збирання анамнезу визначається сума балів формуються ступені
ризику
І ступінь (0-8,9 балів) - щорічний огляд терапевтами та працівниками оглядових кабінетів. Навчання жінок правилам самообстеження молочних залоз
11 ступінь(8,9-25,0) -щорічний огляд медичними працівниками доповнюється проведенням жінкам старше 45 років УЗД молочних залоз 1 раз на 2 роки. Навчання правилам самообстеження.
ПІ ступінь (25,0-52,7) - щорічний обов'язковий огляд медичними працівниками. УЗД молочних залоз 1 раз на рік. У випадках забезпечення в області умов для проведення скринінгової мамографії, проводити її один раз у 2 роки жінкам старше 45 років. Навчання правилам самообстеження. Корекція супутньої патології.
Групи пацієнтів, які підлягають обов'язковому направленню на УЗД (мамографію)
1. Жінки старше 45 років із факторами ризику:
1.1. Із родинним анамнезом раку молочної залози (мати, сестри). В таких випадках ризик розвитку раку молочної залози в 2 рази вищий- за пересічний, особливо якщо родичі захворіли в передменопаузі або рак був двостороннім;
1.2. При наявності захворювань репродуктивних органів (фіброміома матки, хронічні запальні процеси, кістозно змінені яйники, порушення оваріо-менструального циклу, первинне безпліддя);
1.3. Захворювання ендокринної системи (цукровий діабет, патологія щитовидної залози, дієнцефальний синдром, ожиріння, хвороби печінки, гіпертонічна хвороба).
2. Пацієнтки із наявністю в анамнезі раку однієї із молочних залоз незалежно від віку.
3. Жінки із виявленими дизгормональними гіперплазіями молочних залоз (локалізовані форми чи вузлові компоненти, виділення із сосків, фіброзно-кистозна мастопатія), а також з наявністю кров'янистих виділень, втягнення соска, шкіри, зміни з боку регіонарних лімфатичних вузлів незалежно від віку.
Дана категорія пацієнтів проходить обстеження в умовах обласного онкологічного диспансеру.
Анамнез життя: Хв. Боткіна ( ) ТБС ( ) Місячні розпочались в _______р.
Регулярні, порушення __________________ , замужем із ________,______________________
Вагітностей ______ Р ( ) МА ( ) Викидні ( ) Остання ваг. в________р.
1 ваг. В _____ р ( ) Вага дитини Лактація міс Ускладнення ________
2 _______ ( ) ________ _____ ________
3 ______ ( ) ________ _____ _________
4 _______ ( ) ________ ______ _________
5 _______ ( ) _________ ______ _________
_________________________________________________________________________________
Останні місячні _______, Місячні припинились в років, МП ______ р.
Онкоанамнез : (не) обтяжений : ______________________________________________________
Захворювання печінки: ______________________________________________________________
Гінекологічні захворювання : ________________________________________________________
Ендокринні захворювання: ___________________________________________________________
Інше: зібрати фактори ризику та оцінити ступінь ризику РМЗ у даної хворої ( див Наказ 107)
Об”єктивний стан:
загальний стан задовільний Шкірні покрови та видимі слизові____
________________________ . В легенях аускультативно дихання везикулярне ______________ хрипи __________, перкуторно легеневий звук _______________
Тони серця ритмічні чисті ______________ Пульс в хвилину АТ _______________
Живіт м”ягкий не болючий __________________________________________________________
Печінка не з більшена _______________ Відрізки кишечника без пухлинних утворень
С-м Пастернацького _________________ з обидвох боків. Стілеь регулярно, кал без патологічних домішок ___________________.Периферичні л.вузли ________________________
LOCUS MORBI : дати опис грудних залоз наявних шкірних змін описати шкірні с-ми із їх назвою виділення із сосків наяві відсутні при наявності пухлини вказати чітко її локалізацію в грудній залозі. Стан пахвових та надключичних л. вузлів. Опишіть прийоми КОМЗ якими Ви користувались при огляді хворої
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
ДОДАТКОВІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ
Рівень маркера СА 15-3 –
Опис та зміни виявлені при УЗД грудних залоз печінки органів малого тазу.
Мамографія - дати опис змін .
Морфологічна верифікація:
Дані цитології пункт ату пухлини ( виділень із сосків вмістимого кистозної порожнини)
Дані гістологічного дослідження __________________________________________________
Дані імуногістохімічного визначення рецепторного статусу пухлини.
Дані рентгенографії ОГК в 2-х проекціях – наявні зміни ___________-
Дані КТ сцинтиграфії ( при їх наявності )
На основі ( вказати всі дані ) хворій встановлено
ДІАГНОЗ
а) основне захворювання__________________________Стадія__________
б) ускладнення Клін.група______
Супутні захворювання __________________________________________________________________
ЛІКУВАННЯ ЗГІДНО СТАНДАРТІВ. ( див додатковий матіол)
ЛІКУВАННЯ проведене хворому
Із доказовими обгрунтуваннми, вказати мету застосованих засобів.
A. Радикальне Б. Паліативне
B. Симптоматичне Г. Комбіноване
Променева терапія: Початок_______Закінчення__________
Методика опромінення^______________________________
Поля опромінення і дози____________________________
Ускладнення______________________________________
Хіміотерапія_______________________________________
Хіміопрепарати____________________________________
Гормонотерапія_____________________________________
Ускладнення______________________________________
Проведене хірургічне лікування – дати опис назву операції. Опис мікропрепарату.
РОЗГОРНУТИЙ ЕПІКРИЗ
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
|
|
ЛПЗ, загальнолікарняноі мережі |
Консультативна поліклініка спеціалізованої установи |
Стаціонар спеціалізованої установи |
|
|||
|
1 |
|
|
3 |
4 |
|
||
|
Обстеження первинних хворих
|
Терміни обстеження |
До 3 днів |
до 8 днів |
до 10 днів |
|
||
|
Обсяг Обстежень
|
1 . Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові (загальний з формулою біохімічний аналізи, коагулограма, RW, ВІЛ –(при узгодженні з пацієнтом ) та сечі 3 ЕКГ 4. Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду 5. Рентгенографія ОГП 6. УЗД органів черевної порожнини 7 Мамографія
|
1. Фізикальне обстеження 2. Мамографія (+УЗД молочних залоз та регіонарних лімфовузлів) 3. Рентгенографія ОГП (томографія лімфовузлів середостіння) 4. Комп'ютерна томографія ОГП - за показаннями 5. УЗД органів черевної порожнини, за показами - малого тазу та заочеревинного простору 6. Тонкоголкова біопсія пухлини з цитологічним дослідженням, цитологічне дослідження виділень з соска та з виразкових пухлин 7. Трепан-біопсія пухлини з морфологічним та імуногістохімічним дослідженням при плануванні неоад'ювантного лікування. 8. Радіоізотопні обстеження - за показаннями 9. Консультації хірурга-онколога, хіміотерапевта, радіолога, терапевта, анестезіолога, гінеколога за показаннями |
1. Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові та сечі (контроль) 3. Стандартне обстеження хворих при неможливості амбулаторного дообстеження 4. Контрольні дослідження та повторні консультації фахівців - за показаннями 5. Секторальна резекція молочної залози з терміновим морфологічним дослідженням 6. Імуногістохімічні дослідження пухлини (ЕR.PR)
7. Морфологічне дослідження пухлини та не менше 1 0 лімфатичних вузлів
|
|
|||
|
Обстеження первинних хворих
|
Кратність обстеженн я |
1 рік- 1 раз на 3 місяці 2 рік - 1 раз на 6 місяців в наступному 1 раз на рік |
1 рік- 1 раз на 3 місяці 2 рік - 1 раз на 6 місяців в наступному 1 раз на рік |
1 рік - 1 раз на 3 місяці 2 рік - 1 раз на 6 місяців в наступному 1 раз на рік |
|||
|
Обсяг обстежень
|
1 .Фізикальне обстеження 2. Лабораторне дослідження крові (загальний, біохімічний аналізи, коагулограма) та сечі 3. Обстеження в обсязі щорічного онкопрофогляду 4. Рентгенографія ОГП 5. УЗД органів черевної порожнини 6.ЕКГ
|
1 .Фізикальне обстеження 2.Мамографія (+ УЗД молочних залоз та регіонарних лімфовузлів) 3. Рентгенографія ОГП (томографія лімфовузлів середостіння) 4. Комп'ютерна томографія ОГП - за показаннями 5. УЗД органів черевної порожнини, за показами - малого тазу та заочеревинного простору б.Тонкоголкова біопсія пухлини з цитологічним дослідженням, цитологічне дослідження виділень з соска та звиразкованих пухлин 7. Трепан-біопсія пухлини з морфологічним та імуногістохімічним дослідженням при плануванні неоад'ювантного лікування. 8. Радіоізотопні обстеження - за показаннями 9 Консультації хірурга-онколога |
1 .Фізикальне обстеження 2.Лабораторне дослідження крові та сечі (контроль) 3. Стандартне обстеження хворих при неможливості амбулаторного до-обстеження 4. Контрольні дослідження та повторні консультації фахівців - за показаннями 5. Імуногістохімічні дослідження пухлини. 6. Біопсія пухлини з терміновим або класичним морфологічним дослідженням. 7. Аспірація плевральної порожнини для морфологічного дослідження. 8. Бронхоскопія за показаннями
|
||||
|
Можливі додаткові обстеження (проводяться при достатньому матеріально-технічному забезпеченні) |
Вивчення рецепторного статусу пухлини (ЕR, РR) за допомогою трепан-біопсії до планування хірургічного втручання, аналіз крові на СА 15-3, МСА.
|
||||||
Таблиця №2. Схеми стандартного лікування хворих
|
Стадії захворювання
|
ОБСЯГ СТАНДАРТНОГО ЛІКУВАННЯ
|
Середня тривалість обстеження та підготовки до спеціального лікування, доб |
Середній термін перебування в стаціонарі, доба
|
Ускладнення, %
|
Летальність, %
|
|
Стадія (T1NOMO)
|
1. Хірургічне лікування (мастектомія при протипоказаннях до органозберігаючої операції), післяопераційна гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах та хіміотерапія за схемами CMF, АС при наявності факторів поганого прогнозу* |
До 2
|
До 16
|
До 2%
|
До 1%
|
|
2. Комплексне лікування: а) органозбєрігаюча операція б) післяопераційна променева терапія на парастернальну, над-підключичну зони та на молочну залозу в) ад'ювантна хіміотерапія за схемами CMF, AC (4-6 курсів) при наявності факторів поганого прогнозу* та гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах |
До 2 До 2
До 4 амбулаторне
|
До 16 До 50
До 70 5-1 Ороків
|
До 2% До 2%
До 60% До 20%
|
До 1% Q
0 0
|
|
|
3. Комплексне лікування а) Променева терапія за радикальною програмою при протипоказаннях до операції б) гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах в) хіміотерапія за схемами CMF, AC, FАС при наявності факторів поганого прогнозу* (4-6 курсів)
|
|
|
|
|
|
|
амбулаторне
амбулаторне до 2 |
До 40
5-1 Ороків До 70 |
Дл 2%
До 20% До 60% |
о
0 0 |
||
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
Стадія 11А (T1N1MO, T2NOMO)
|
1. Комплексне лікування: а) одноразова чи п'ятиразова передопераційна крупнофракційна променева терапія на молочну залозу, пахвову зону. б) органозбєрігаюча операція при розмірах пухлини до 3 см. При локалізації пухлини в центральному квадранті - радикальна мастектомія. При локалізації пухлини у внутрішньому квадранті - різноблочна квадрантектомія з лімфатичною дисекцією. Можливо виконання одночасної підшкірної мастектомії з ендопротезуванням. в) післяопераційна променева терапія г) ад'ювантна хіміотерапія за схемами CMF, AC, FАС (6 курсів) та гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах |
До 2
До 2 До 2 амбулаторне |
До 16
До50 До 70 5-1 Ороків |
До 2%
До 2% До 60% До 20% |
До 1%
0 0 0 |
|
2. Комплексне лікування: а) неоад'ювантна полі хіміотерапія за схемами АС, FАС (2-4 курси) б) хірургічне лікування - мастектомія чи органозбєрігаюча операція при досягненні часткової або повної регресії пухлини в) післяопераційна променева терапія г) ад'ювантна хіміотерапія за схемами CMF, AC, FАС (4-6 курсів) при наявності факторів поганого прогнозу та гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах |
До 2
До 2
До 2
До 2 амбулаторне
|
До 70
До 16
До 50
До 70 5-1 Ороків
|
До 60%
До 2%
До 2%
До 60% До 20%
|
0
До1%
0 0 0 0
|
|
|
3. Комплексне лікування а) Променева терапія за радикальною програмою при протипоказаннях до операції б) гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах в) хіміотерапія за схемами CMF, AC, FАС (6 курсів) |
амбулаторне
амбулаторне амбулаторно |
До 40
5-10 років До 120 |
До 2%
До 20% До 60% |
0
0 0 |
|
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|||||
|
Стадія ІІБ (Т2-3 N0-1 МО) |
1 .Комплексне лікування а)передопераційна променева терапія (повний курс) чи передопераційна крупнофракційна променева терапія на молочну залозу, пахвову зону. 6)хірургічне лікування - мастектомія в) ад'ювантна хіміотерапія за схемами CMF, AC, FAC, AT (4-6 курсів) та гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах г) післяопераційна променева терапія на парастернальну, над-підключичнцу зони. |
амбулаторне до 2 До 2 Амбулаторне амбулаторне до 2 |
До 40 До 5 До 16 До 70 5-1 Ороків До 50 |
До 2% До 2 % До 2% До 60% До 20% До 2% |
0 0 До 1% 0 0 0 |
|||||
|
|
2. Комплексне лікування: а) неоад'ювантна поліхіміотерапія за схемами АС, FАС (2-4 курси) 6) хірургічне лікування - мастектомія чи органозберігаюча операція при досягненні часткової або повної регресії пухлини в) післяопераційна променева терапія г) ад'ювантна хіміотерапія за схемами CMF, AC, FАС (4-6 курсів) та гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах |
До 2 До 2 До 2 Амбулаторне амбулаторне |
До 70 До 16 До 50 До 70 5-1 Ороків |
До 60% До 2% До 2% До 60% До 20% |
0 До1% 0 0 0 |
|||||
|
|
3. Комплексне лікування: а) неоад'ювантна поліхіміотерапія (2-4 курси) -стабілізація чи прогресування процесу б) передопераційна променева терапія (повний курс) с) хірургічне лікування - мастектомія д) ад'ювантна хіміотерапія за схемами CMF, АС, FАС, AT (4-6 курсів) та гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах |
До 2 амбулаторне До 2 Амбулаторне амбулаторне |
До 70 До 40 До 16 До 70 5-10років |
До 60% До 2% До 2% До 60% До 20% |
0 0 До1% 0 0 |
|||||
|
Стадія ІІІА (T1-2N2MO, ТЗ N1-2 МО)
|
1 .Комплексне лікування а) передопераційна променева терапія (повний курс) б) хірургічне лікування – мастектомія в) ад'ювантна хіміотерапія за схемами AC, FAC, AT (6 курсів) та гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах
|
амбулаторне До 2 амбулаторне амбулаторне
|
До 40 До 16 До 70 5-1Ороків
|
До 2% До 2% До 60% До 20%
|
0 До 1% 0 0 |
|||||
|
|
||||||||||
|
|
2. Комплексне лікування, а) неоад'ювантна поліхіміотерапія за схемами АС, FАС (3-4 курси) б) хірургічне лікування - мастектомія при досягненні часткової регресії пухлини в) післяопераційна променева терапія г) ад'ювантна хіміотерапія за схемами АС, FАС, AT (4-6 |
До 2 До 2
До 2 амбулаторне амбулаторне |
До 70 До 16
До 70 5-1 Ороків |
До 60% До 2% До 2% До 60% До 20% |
0 До 1% 0 0 0 |
|||||
|
3. Комплексне лікування: а) неоад'ювантна поліхіміотерапія за схемами АС, FАС (3-4 курси) -стабілізація чи прогресування процесу б) передопераційна променева терапія (повний курс) в) хірургічне лікування – мастєктомія г) ад'ювантна хіміотерапія за схемами АС, FАС, AT (4-6 курсів) та гормонотерапія при гормоночутлирих пухлинах |
До 2 амбулаторне До 2 амбулаторне амбулаторне |
До 70 До 40 До 16 До 70 5-1 Ороків |
До 60% До 2% До 2% До 60% До 20% |
0 До1% 0 0 |
||||||
|
Стадія ІІІБ (Т4 Nо-2 МО)
|
1. Комплексне лікування а)передопераційна променева терапія (повний курс) б)хірургічне лікування - мастектомія с) ад'ювантна хіміотерапія за схемами АС, FАС (6 курсів) |
амбулаторне До 2 амбулаторне амбулаторне |
До 40 До 16 До 120 5-Юроків |
До 2% До 2% До 60% До 20% |
0 До1% 0 0 |
|||||
|
2. Комплексне лікування (при загрозі розпаду пухлини) а) неоад'ювантна системна хіміотерапія за схемами АС, FАС (3-4 курси), ендолімфатична або селективна неоад'ювантнз внуїрішньоартеріальна поліохіміотерапія (3-4 курси) б) хірургічне лікування – мастектомія в) післяопераційна променева терапія г) хіміотерапія за схемами АС, FАС (6 курсів) та гормонотерапія при гормоночутливих пухлинах |
До 2
До 2 До 2 амбулаторне амбулаторне |
До 70
До 16 До50 До 120 5-10 років |
До 60%
До 2% До 2% До 60% До 20% |
0
До1% 0 0 0 |
||||||