ДВНЗ «Івано-Франківський національний медичний університет»

Кафедра урології

Історія хвороби

Куратор:

Студент __________________факультету, ІV курсу, ________ групи

___________________________________________________________

Викладач_________________________________________________

Клінічна база______________________________________________

Дата курації_______________________________________________

м. Івано-Франківськ – 2013

Паспортні дані пацієнта:

Медична карта стаціонарного хворого №___________________________________________________________

Дата та час поступлення:________________________________________________________________________

Палата №:________________

1.Прізвище, ім'я, по-батькові:____________________________________________________________________

2.Стать: чол./жін.

З.Вік: (повних років)___________________

4.Постійне місце проживання: місто, село (вказати повну адресу):

________________________________________________________________________________________________

5.Місце роботи, посада__________________________________________________________________________

6.Доставлений в стаціонар за екстреними показаннями (так, ні), через_________годин після початку захворювання/отримання травми,госпіталізований в плановому порядку (необхідне підкреслити). 7.Діагноз закладу, що направив хворого ___________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

8.Діагноз при поступленні_______________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

І. ОПИТУВАННЯ ХВОРОГО

1. Скарги

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Історія захворювання

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

ІІ Анамнез життя

Перенесені хвороби: туберкульоз, ревматизм, венеричні хвороби, вірусний гепатит, цукровий діабет, виразкова хвороба та ін._____________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Травми/ операції ____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

Спадкові хвороби в сім'ї: немає; Є:______________________________________________________________

Умови праці: звичайні; професійні шкідливості____________________________________________________

____________________________________________________________________________________________

Харчування: регулярно, нерегулярно, сухоїдіння, надмірне.

Шкідливі звички: немає; Є: Паління - активне, періодичне. Вживання алкоголю - періодично, систематично. Зловживання кавою, чаєм. Вживання наркотиків.

Алергологічний анамнез (несприйняття ліків, харчових продуктів, характер його проявів)

_________________________________________________________________________________________