Двнз «Івано-Франківський національний медичний університет» Кафедра нейрохірургії та офтальмології

Зав. курсом: к.м.н., доцент Вершиніна М.Д.

Викладач групи:________________________________

Оцінка за написання історії____________________ Оцінка за захист історії хвороби________________

Історія хвороби

Куратор_________________________________________________________________________________

студент__________курсу________групи________________________________________факультету

Курація проведена „ _____” ________________20______ р.

Паспортна частина

PARS OFFICIALIS.

1.Прізвище, ім’я, по-батькові: __________________________________________________________________

2.Вік: повних років, _____________ р.н. 3.Стать: ___________________ 4.Група крові та резус-фактор: _________________________________________________5.Алергологічний анамнез_____________________

____________________________________6.Домашня адреса_______________________________________ ____________________________________________7.Місце роботи, навчання: _________________________

_________________________________________8.Посада:_________________________________________

9.Ким направлений_____________________________________________ 10.Дата госпіталізації: __________

11.Дiагноз установи, що направила: ______________________________________________________________

12.Діагноз при госпіталізації:___________________________________________________________________ 13.Діагноз клінічний: основне захворювання: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

супутнє захворювання: _______________________________________________________________________

Скарги хворого

QUERELLAE AEGROTAE.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

Анамнез хвороби

ANAMNESIS MORBI.

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

Анамнез життя

ANAMNESIS VITAE.

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________