III. Об'єктивне дослідження

Загальний стан хворого: задовільний, середньої важкості, важкий, дуже важкий, агонуючий.

Стан свідомості: ясна, потьмарена, оглушена. Положення в ліжку (активне, пасивне, вимушене). Вираз обличчя: спокійний, жвавий, збуджений, лихоманковий, байдужий, тривожний.

Конституційний тип: нормостенічний, астенічний, гіперстенічний.

Температура тіла t __________________^оС.

Колір шкіри: блідо-рожевий, рожевий, червоний, жовтушник, землистий, бронзовий. Крововиливи, висипи, роздряпи, пігментація, пролежні, рубці, виразки: ____________________________________________________________________________________________

Стан волосяного покриву: тип оволосіння чоловічий, жіночий, облисіння, сивина. Нігті: форма - нормальні, пласкі, ложкоподібні, у виглядігодинникових скелець, тьмяні, ламкі, крихкі.

Слизові оболонки: колір - блідо-рожевий, блідий, ін. ____________________________________; ерозії, виразки, крововиливи, наліт.

Ступінь розвитку підшкірної клітковини - надмірна, помірна, слабка.

Грудні (молочні) залози:________________________________________________. Набряки: немає; Є: локалізація___________________________________________, ступінь вираженості__________________

_____________________________, консистенція (твердість)_________________________________________

Кістки: без змін; деформації, викривлення кінцівок, хребта, горб, кифоз, лордоз, сколіоз.

Суглоби: без змін, деформації, зменшення рухливості, почервоніння та місцеве підвищення температури шкіри.

М'язи: без змін, місцеві атрофії та гіпертрофії, болючість при пальпації.

Периферичні лімфатичні вузли: не пальпуються; пальпуються; локалізація ___________________________

_______, щільність____________________, рухливість______________________________________________

Дослідження артерій і вен: пульс уд/хв., ритмічний, аритмічний, наповнення: задовільного, слабкого.

Артеріальний тиск_________________________ см рт.ст.

Перкусія серця: без змін. Зміни:_________________________________________________________________

Аускультація серця: тони: звучні, підсилені, ослаблені, розщеплені, роздвоєні. Додаткові тони:___________ ______________________________. Шуми: немає; Є:______________________________________________

Щитовидна залоза: не змінена; зміни____________________________________

Перкусія грудної клітини: без змін; зміни _______________________________________________________ Аускультація легень: дихання: везикулярне - нормальне, ослаблене, посилене, жорстке, з затяжним видихом, переривчасте. Хрипи: немає; Є: локалізація______________________________________________, характер

___________________________________________________________________________________________

Язик: вологий, сухий, обкладений нальотом: _______________________________________________________

Огляд живота: форма і величина: звичайна, неправильна; втягнутий, запалий, «жаб'ячий», відвислий, збільшений рівномірно,нерівномірно, місцеві випинання, кили___________________________________, венозні колатералі.

Видима перистальтика шлунка і кишківника, пульсація: немає; Є.

Приймає участь в акті дихання, не приймає, відстає______________________________________________

Пальпація живота: наявність напруження - живіт м'який, напружений, дошкоподібний. Болючість: відсутня; місцева (у ділянці_____________________________), розповсюджена. Перитонеальний симптом Щоткіна-Блюмберга - позитивний, негативний. Наявність килових отворів і випинань, надмірно збільшених органів і

пухлин черевної порожнини; локалізація_______________________________________________________

Пальпація живота по Образцову-Стражеско: без змін; зміни:________________________________________

Пальпація печінки: не збільшена, збільшена на_______см. Край закруглений, гострий, горбистий. Поверхня гладенька, горбкувата. Консистенція м'яка, еластична, тверда. Болюча, неболюча.

Жовчний міхур не пальпується, пальпується; неболючий, болючий. Пальпація підшлункової залози: ___

________________________________________________. Пальпація селезінки: не збільшена, збільшена, розмірами______см, щільна, еластична, болюча, неболюча. Перкусія живота: без змін; перкуторний звук тимпанічний, притуплений, тупий у ділянці ____________________________________________________

Болючість у ділянці___________________________________________________________________________

Перкусія печінки: без змін, зміни________________________________________________________________

Перкусія селезінки: без змін, зміни_______________________________________________________________

Аускультація живота: кишкові шуми - інтенсивні, відсутні. Шум тертя очеревини відсутній, над печінкою, селезінкою.

Сечова система

Огляд поперекової та надлонної ділянки: без змін, припухлість, випинання, гіперемія, локалізація _______

_______________________________________, розміри __________________см.

Поверхнева пальпація поперекової ділянки. Тонус м’язів: не змінений, підсилений. Болючість: відсутня, незначна, виражена зліва, справа, локалізація___________________________________________________________

Бімануальна пальпація нирок: не пальпуються. Пальпується нирка: ліва, права; консистенція: еластична, щільна, кам'яниста. Збільшена, не збільшена. Болюча, неболюча. Поверхня гладенька, горбкувата. При дихальних рухах, зміні положення тіла, при пальпації зміщуються, не зміщуються.

Симптом постукування поперекової ділянки: негативний, слабко позитивний, позитивний з обох боків, зліва, справа. Пальпація по ходу сечоводу: болюча, неболюча, зліва, справа у ділянці________________

________________________________________. Додаткові ущільнення: немає; Є: локалізація__________

___________________________, розміри__________ х_______ см, консистенція еластична, щільна, кам'яниста. Болюче, неболюче. Зміщується, не зміщується.

Пальпація та перкусія надлонної ділянки. Сечовий міхур: пальпується (визначається перкуторно) - не визначається; на рівні___________см над лоном. Болючий, неболючий. Зміщується, не зміщується. Перкуторно звук тимпанічний, притуплений, тупий.

Статева система (у чоловіків)

Прутень - без патологічних змін, зміни____________________________________________________________

Складчастість шкіри калитки збережена, згладжена. Гіперемія: немає; Є:___________________________

__________________________________________________________________________________________

Органи калитки:

Яєчка: праве – розміри___________________, форма_________________, консистенція_______________, болючість_______________, спаяне: зі шкірою, додатком; не спаяне.

ліве – розміри___________________, форма____________________, консистенція___________________, болючість_______________, спаяне: зі шкірою, додатком; не спаяне.

Додатки яєчок: правий – розміри_______________________, форма_________________________, консистенція_________________, болючість________________, спаяний: зі шкірою, яєчком; не спаяний.

лівий – розміри_________________, форма___________________, консистенція____________________, болючість_____________________, спаяний: зі шкірою, яєчком; не спаяний.

Пальцьове ректальне дослідження простати: розміри зменшена, збільшена, звичайна; контури чіткі, нечіткі; симетрична, асиметрична за рахунок правої, лівої частки. Болючість: відсутня, загальна, зліва, справа, незначна, виражена, гостра. Іррадіація болей: відсутня, у зовнішні статеві органи, над лобком. Консистенція: щільно-еластична, щільна, кам'яниста, пастозна; розм'якшенння, ущільнення розміром близько _______см, локалізація______________________________. Рухливість слизової прямої кишки над простатою збережена, відсутня.

Додаткові дані, не вказані вище:__________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________