Шатинський Богдан І.

Тема: Невідкладні стани у дітей. План

1. Визначення, соціально-медичне значення теми, генез смерті.

2. Особливості невідкладних станів, випадкове рішення, лікарська помилка.

3. Характеристика захворювань, які супроводжуються невідкладними станами.

4. Особливості організації невідкладної допомоги: етапи, комплекс послідовної дії за П. Сафаром, моніторинг.

5. Прогноз і ризик смерті при невідкладних станах. Захворювання з високим ризиком смерті. Ознаки незворотності критичного стану.

6. Синдром інфекційного токсикозу: періоди, сприяючі фактори. Інфекційно-токсичний шок (ІТШ), індекс Алговера.

7. Синдром гіпертермії.

8. Нейротоксикоз у дітей і енцефалітична реакція.

9. Печінкова недостатність.

10. Синдром раптової смерті..

Невідкладні стани ( НС) , або ж загрозливі стани (ЗС) – це стани, які вимагають негайної та інтенсивної терапії для попередження термінального стану, який складає високу загрозу життю дитини. Отже, ознаками НС є: декомпенсація життєвоважливих функцій або загроза її, швидко прогресуючий перебіг, необхідність негайної та інтенсивної допомоги. НС при відсутності адекватної допомоги може переходити у термінальний.

Термінальний стан триває 3-5 хв. Це коротка “дорога від нас”, яка складається з 3-х етапів: передагонії, агонії, клінічної смерті.

Життєздатність на кожному з цих етапів зберігається протягом 1-1,5 хв. Розуміння динаміки і генезу цих станів (НС) дозволяє надати страждаючій дитині адекватну допомогу ще до отримання перших параклінічних додаткових досліджень.

Патогенез термінальних станів аж занадто простий ( але як довго людство йшло до цієї “ простоти”): гіпоксія → метаболічний ацидоз з рН 6,8-6,9→ незворотні зміни мозку→ смерть мозку.

Найскоріше гинуть нервові клітини: кори головного мозку (ГМ), гіпокампу, мозочку, стовбура ГМ.

Власне ці трагічні 3-5 хв. ТС (термінального стану) є визначальними при організації допомоги в т.ч. н/н дітям. Але в умовах гібернації (при зниженні температури тіла до 26-28 ⁰С) вдається подовжити життєздатність нейронів до 30-и хв.

НС характеризується певними особливостями, вони вимагають:

• Невідкладної допомоги –починаючи з дошпитального етапу- до проведення параклінічних досліджень;

• негайної госпіталізації;

• інтенсивної терапії на наступному етапі лікування;

Таким чином, НС це один з суттєвих чинників, які формують як рівень смертності так і дитячої інвалідності.

НС вимагають невідкладної допомоги. Остання - це безумовно вершина лікарського мистецтва і тільки високий професіоналізм дозволяє не допустити ні: -випадкового рішення, ні: -лікарської помилки.

НС чітко пов’язані або НС це етап в розвитку того чи іншого захворювання але завжди з тяжким перебігом захворювання, при яких розвивається НС характеризується:

• швидким прогресуючим перебігом;

• часто активною клінічною картиною, що затруднює правильну інтерпретацію симптомів;

• вимагають від лікаря рішучих і негайних дій у виборі лікувальної тактики.

Тому втрати при лікуванні НС чітко залежать від організації допомоги, в якій розділимо наступні 3 етапи: до лікарський – до госпітальний – госпітальний.

Ефективність допомоги на до лікарському етапі визначається і зумовлюється:

• соціально-культурним рівнем життя суспільства;

• вмінням батьків своєчасно розпізнати небезпеку для життя дитини;

• надати їй ( дитині) повну допомогу, принаймі своєчасно звернутися за допомогою. Практично це обізнаність батьків, вчителів в першу чергу.

На до госпітальному етапі ефективність допомоги залежить від якості роботи служби “ Швидкої допомоги” транспортування хворих.

Госпітальний етап складається з наступних ланок:

• палати інтенсивного спостереження;

• палати або відділення інтенсивної терапії;

• реанімаційних палат або відділень.

Важливим питанням в проблемі НС є прогнозування їх перебігу.

Прогноз при НС визначається:

• тривалість НС від початку понад 6 год, чим довше триває НС, тим гірший прогноз;

• прогноз погіршується у немовлят перших 4-х місяців з несприятливим перинатальним періодом;

• різко зростає ризик виникнення НС і погіршується прогноз при виникненні повторних захворювань через 14-21 день після першого.

ОЗНАКИ НЕЗВОРОТНОСТІ ПРИ НЕВІДКЛАДНИХ СТАНАХ

Ознака	Характеристика
“Печать смерті”	На обличчі- “мертва” воскова блідість, ціаноз від периферії до носогубного трикутника
Симптом “Крижинки, яка тане”	В зіниці з’являється і поширюється хмарка помутніння
Симптом “Котячого ока”	При натисканні на очні яблука форма зіниці міняється – стає з округлої веретеноподібною і горизонтальною

За рекомендаціями ВООЗ в основі оцінки стану дитини та вибору тактики лікування знаходиться т.зв.

Комплекс послідовної дії П Сафара який включає 3 фази застосування: 1-основних заходів з підтримки життя; 2- наступних заходів з підтримки життя; 3- заходів тривалої підтримки життя.

Оцінка стану дитини в першій фазі здійснюється за системою ступенів А,В,С,Д.

Слід виділити алгоритм допомоги:

А-ступінь Air ways: оцінка дренажної функції бронхів-дихання є чи відсутнє?; очищення дихальних шляхів.

В-ступінь Breath: оцінка дихання чи є?; спонтанне, частота; колір шкіри, реакція на 100% ч: забезпечення О₂

С – ступінь Circulation: оцінка гемодинаміки- чи є пульс на судинах шиї? Колір шкіри, t⁰ кінцівок? АТ? Забезпечення кровообігу, Серцева реанімація проводиться при зупинці серця до 3-х хв.

Д- ступінь- оцінка притомності за шкалою Glasgow очних рефлексів; рухова активність; мовна відповідь.

Важливою дією у організації допомоги при НС є забезпечення МОНІТОРИНГУ – динамічного і постійного контролю за життєвоважливими функціями організму: реєстрація ЧСС,ЧД,АТ,Т, рівня білірубіну, загального білка, альбуліново-глобулінових фракцій. А/Г індексу, електролітів Са; К; Nа; Cl; рівень сечовини, креатипіну, цукру, “середніх молекул”, осмолярьності ( 0,270-0,290), оцінка діурезу, наявність дефекації (за 8-12 год). Ці дослідження виконуються мінімум щоденно у дітей раннього віку і двічі в добу у старших. Таким чином, НС- це ознака завжди тяжкого перебігу захворювання на всіх етапах його розвитку і є проявом дезадаптації. Деякі російські автори виділяють стан ГІТС – генералізований інфекційно-токсичний стан, який викликається у 80 % інфекціями, а у 20% - не інфекційними і можуть реалізуватися в інф., набряк мозку ІТШ.

ДО НС відносять: інфекційний токсикоз, нейротоксикоз, гіпертермія судоми

Інфекційний токсикоз – це генералізована неспецефічна реакція організму на інфекцію ( вірусну, бактеріальну, асоційовану). В перебігу розрізняємо 2 періоди:

Початковий як ШОКОВІ РЕАКЦІЇ (нейротоксикоз, токсикоз з ексикозом, гостра коронарна недостатність Кіша, гостра надниркова недостатність);

Дисемінації – токсико-септичний стан, ниркова недостатність, печінкова недостатність.

Між цими реакціями є взаємний перехід від шокових до дисемієнованих.

ІТС розвивається завжди в сенсибілізованому організмі на протязі 10-14-30 ( в середньому 12-21 день) після перенесеного гострого захворювання внаслідок функціональної недостатності наднирника, серця, нирок, печінки.

Розрізняють 3 ступені інф. Т-s, серед, яких високоризиковим є інфекційно-токсичний (ІТШ) або септичний шок (СШ).

КЛІНІЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА ТОКСИКОЗУ

Критерії	I	II	III
Нервова система	Симпатикотонія: збудження, руховий неспокій, іритація	Збудження періодичне, наростає пригнічення, судомна готовність, судоми клонічні	Загальне пригнічення, відсутні смоктання, ковтання, судоми клоніко-тонічні, тонічні
Шкіра	Червона, гаряча, суха	Блідість, мармуровість, ціаноз	Різка блідість, вологість, ціаноз, землистість
ЧСС	↑	↑↑	↑↑↑або ↓
ЧД	↑	↑↑	↑↑↑ або↓
АТ	↓	↓↓	↓↓↓
Індекс Алговера= ЧСС/АТ сист.	1,5: 1,0:1,1-1,4	1,6 -1,9 1,5 -1,9	≥2 (рефрактерний шок)
Т0 тіла	38-390	39-40 0	390, відсутня реакція на жарознижуючі
Діурез	2-3мл/кг/год	1 мл/кг/год	<1 мл/кг/год
Ризик смерті		До кількох діб	До доби
Місце лікування	Загальна палата, палата інтенсивної терапії	Палата або відділення інтенсивної терапії	Палата або відділення інтенсивної терапії

I.Дошпитальний етап: знизити t⁰ тіла, дексаметазом, преднізолон, гідрокортизон, седація.

Індекс шоковий або Індекс Алговера це співвідношення ( ЧСС/АТ сист). ЧСС і систолічного АТ.

Для дітей до 2-х (5-ти) років в № він складає <1,5, після 2-х (5-ти) років -<1,0.

При шоці ІА наростає понад №.

При шоці АТ швидше падає, а ЧСС наростає. У дітей після 2—років розрізняють 3 стадії шоку:

II. Невідкладна допомога:

• Госпіталізація: відділ, палата інтенсивної терапії, реанімаційне відділення.

• Киснева терапія: маска, н/катетер, інтубаційна трубка, ШВЛ (кероване дихання).

• Нейровегетативна блокада: зниження чутливості до гіпоксії, седуксем, оксібутірат.

• Забезпечення гемодинаміки – інфузійна терапія , відновлення ОЦК при фізіологічному співвідношенні між глюкозою і солевими розчинами :