Неврологічний огляд

Індивідуальні особливості нервової системи можуть бути легко оцінені за простою, але структурованою схемою. Недостатньо добре організований лікар зазвичай витрачає на оцінку стану нервової системи масу часу, отримуючи при цьому досить незначну інформацію. Предметом обговорення в цьому розділі є основоположні принципи діагностики та методи лікування неврологічних ускладнень на догоспітальному етапі.  Ліміти часу в ОНП диктують необхідність швидкої і прямої оцінки загального неврологічного стану пацієнта. Метою неврологічного обстеження є одержання відповіді на два питання: "Де локалізується ураження?" і "Яке воно?" Перше питання стосується визначення рівня ураження нервової системи: периферична нервова система, спинний мозок, мозочок, основу мозку або півкулі головного мозку. У патологічний процес може бути залучений ряд цих областей, а пацієнт іноді має одночасно декілька захворювань; так що перш ніж буде зроблено будь-який висновок, необхідно узагальнити і систематизувати отримані дані.

 АНАМНЕЗ  Патологічні стани, що розвиваються раптово (протягом кількох секунд або хвилин), з виразними неврологічними ознаками та симптомами, практично завжди мають васкулярної походження. Такі васкулярні порушення можуть бути великими, з вираженим неврологічним дефіцитом з самого початку або ж являють множинні невеликі інфаркти з акумуляцією неврологічних дефіцитів, поступово призводять до прогресуючим порушенням ЦНС.  Однак нервова система часто дає певні попереджувальні сигнали про те, що насувається судинної катастрофи. Подібним сигналом служить ішемічний криз. Минаючі ішемічні кризи розглядаються як передінсультному стані і лікуються агресивно як невідкладні ускладнення.  Велике значення для оцінки преморбідного стану хворого мають відомості, отримані від його родичів і друзів. Звичайно ж, при цьому не можна обмежуватися таким загальним питанням, як "чи все у хворого було гаразд до надходження в ЛПЗ". Багато сімей мають своєрідне уявлення про норму ментальної функції, тому необхідно чітко визначити з опитуваними, про що йде мова. При огляді хворого доцільно присутність одного з членів його сім'ї, що дозволяє контролювати правдивість тверджень хворого. Більшість хворих з вказівкою на прогресування неврологічної симптоматики протягом декількох місяців або років мають яке-небудь дегенеративне ураження нервової системи або хронічно розвивається недоумство. Якщо хворий має повільно прогресуючу неврологічну симптоматику з незначною зміною ментального статусу, то постановка остаточного діагнозу малоймовірна. Лікар завжди повинен виявляти певну настороженість у відношенні хворого з незначними або помірними порушеннями центральної нервової системи, у якого протягом 2-3 днів спостерігається різке погіршення стану. Такі хворі є першими кандидатами для діагностики субдуральної гематоми, інфекційного ураження ЦНС, дегідратації або іншого метаболічного токсикозу, включаючи медикаментозну інтоксикацію. У хворих з швидкими змінами невогнищевих неврологічних симптомів слід припустити, перш за все, метаболічний інсульт, поки не буде встановлено будь-яке інше захворювання.   Скринінгових досліджень  Дослідження неврологічного статусу проводиться у кожного хворого з загальними неврологічними скаргами. Воно включає оцінку наступних шести параметрів: 1) ментальний статус; 2) черепні нерви, 3) рухова реакція, 4) сенсорна реакція; 5) координація (мозочкова функція і хода); 6) рефлекси.  Ментальний статус оцінюється просто в ході бесіди з хворим. На догоспітальному етапі детальне дослідження функції мозкових півкуль не є необхідним у хворих, які нормально себе ведуть, дають розумні відповіді на поставлені питання і правильно орієнтуються в часі і просторі. Більш детальна оцінка менталітету хворого не входить у завдання звичайного скринінгу. У разі підозри на найменші зміни в ментальному статус проводиться більш розгорнуте тестування. Як відомо, мозок людини розділяється на праве і ліве півкулі. У переважної більшості людей відзначається домінування лівої півкулі. Домінуючі функції мозку включають мова, математичні здібності і деякі інші комунікаційні вміння. Лікар звичайно буває менш підготовлений до оцінки функцій недоминирующее, правої півкулі головного мозку. До функці

й останнього відносяться орієнтація в просторі, локалізація звуку і уявлення про власному тілі. Специфічне тестування цих параметрів здійснюється лише в тому випадку, якщо під час первісного скринінговому дослідженні виявляються певні труднощі.  Черепні нерви  Визначення функцій інтактного стовбура мозку стосується головним чином II-VII черепних нервів. Об'ємні освіти, що здійснюють безпосереднє або непрямий тиск на діенцефалон, можуть призвести до зміни полів зору і зіничного рефлексу на світло. Повільно зростаючі пухлини півкуль головного мозку, які можуть мати дуже мало значних неврологічних симптомів, здатні викликати ранні зміни полів зору. Реакція інтактних зіниць на світло можлива лише при сприйнятті світлового сигналу II черепним нервом і нормальному моторному відповіді III черепного нерва.  Простий спосіб оцінки полів зору полягає в наступному: хворий, що знаходиться на відстані витягнутої руки від лікаря, дивиться на його ніс. Досліджує хворого лікар витягає обидві руки вперед і згинає їх під прямим кутом в ліктьових суглобах, а потім робить швидкі мелькаючі руху обома вказівними пальцями з боку в бік. Після цього хворому пропонується відповісти, пальцем який руки (правої або лівої) рухав лікар. Якщо хворий відповідає, що рухалися обидва пальця, то це дозволяє виключити грубі бітемпоральні порушення. Тест використовується для оцінки полів зору у всіх чотирьох квадрантах.  Порушення функції середнього мозку та мосту визначається по послідовності рухів очних яблук. Екстраокулярних м'язи ока іннервуються III, IV та VI черепними нервами. Ядра цих нервів займають значну область в мосту і середньому мозку, що служить підставою для використання окорухових реакцій для визначення стану основи мозку. Хворому пропонується слідувати поглядом за рухом джерела світла (в руках лікаря), що переміщається в шести основних напрямках, що дозволяє оцінити повноту руху очних яблук. Одночасно хворий може спостерігатися і у відношенні можливого виникнення ністагму. Виявлення будь-яких аномалій спонукає лікаря до проведення більш детального дослідження.  Моторна та сенсорна функції V черепного нерва вельми значні. При ураженні півкуль головного мозку рогівковий рефлекс порушується задовго до появи розладів чутливості всього обличчя або жувальних м'язів. Чутливість рогівки визначається при дотику до неї маленького шматочка вати. При виконанні цього тесту хворий повинен спрямувати погляд у бік, протилежний тому, звідки наближається рука лікаря. Реакція склери (при випадковому дотику) не враховується; чутливість оцінюється як при дотику до рогівки. Одностороннє пригнічення рогівкового рефлексу є об'єктивною ознакою внутрішньочерепної патології.  Для оцінки функції VIII черепного нерва хворого зазвичай просять усміхнутися чи ощеритися. При цьому особливе значення надається асиметрії носогубних складок, хоча деяка асиметрія спостерігається у багатьох людей. Сила лицьової мускулатури найкраще визначається при міцному змиканні повік; при цьому лікар відзначає, наскільки глибоко вії йдуть у віко. Потім слід спробувати розсунути пальцями зімкнуті повіки хворого (при наявності опору). При виконанні іншого тіста хворого просять зробити губами легкий свист. Поразка верхнього моторного нейрона характеризується односторонньою слабкістю мускулатури нижньої половини обличчя (на стороні ураження), тоді як для периферичних уражень характерно залучення м'язів усієї половини обличчя.  Для виключення грубих порушень слуху цілком достатньо проведення тесту з шепітної промовою (називаються слова, цифри), а також тесту з камертоном, при цьому виконуються стандартні проби Вебера і Рінне.  Тестування IX-XII черепних нервів у ОНП практично марно. Справа в тому, що не існує гострої патології, яка б виявлялася виключно поразкою зазначених нервів, так що для швидкого скринінгового тестування вони не мають важливого значення. Однак якщо є дані на користь ураження інших черепних нервів, то дослідження функції нижніх черепних нервів необхідно.  Рухова реакція  Оцінка рухової реакції включає визначення загальної м'язової сили, тонусу і симетричності м'язових скорочень. При дослідженні рухів рук і ніг хворий знаходиться в положенні на спині. Для визначення тонусу швидко піднімають коліно над ліжком, спостерігаючи при цьому за рухами стопи. Нормальна реакція полягає в тому, що при швидкому русі коліна вгору п'ята повільно просувається по ліжку. Якщо ж нога при цій пробі рухається вгору як єдине ціле, то м'язовий тонус, ймовірно, підвищений. Огляд м'язів гомілок і плечового поясу буває досить інформативним; при цьому оцінюються розвиненість мускулатури, її асиметричність, відзначається наявність фасцикуляций. М'язи, що забезпечують нормальне положення тіла, мають двосторонню іннервацію, тому їх дослідження менш інформативно щодо виявлення односторонньої м'язової слабкості. Що стосується верхніх кінцівок, розгиначі кисті і передпліччя іннервуються головним чином не перехресними нервовими волокнами, тому їх дослідження дуже інформативно. Для визначення локальної м'язової слабкості нижніх кінцівок достатньо дослідити розгинання великого пальця і ​​згинання ноги в коліні.  Надзвичайно чутливим індикатором локальної м'язової слабкості є проба зі зміщенням кінцівки. При її виконанні хворого просять витягнути обидві руки вперед долонями вгору і закрити очі. Потім уважно відстежують можливий рух однієї руки вниз, але при щільно закритих очах хворого. Виконання цього тесту особливо доцільно у неконтактних хворих, які схильні до симуляції при проведенні специфічних м'язових тестів. Іншим винятково корисним тестом для оцінки м'язової сили є ходьба на п'ятах і пальцях. Для виконання цього тесту необхідно мати нормальну м'язову силу.  Сенсорна реакція  Визначення сенсорної реакції при неврологічному скринінгу зазвичай буває менш точним і менш інформативним. Якщо у хворого є зона зниженої чутливості, то перш ніж буде зроблена спроба локалізації ураження, доцільно окреслити цю зону (зазначену хворим). Якщо окреслений ділянка відповідає іннервації певного нервового корінця або периферичного нерва, то більш цілеспрямоване (пряме) тестування чутливості має підтвердити діагноз.  При позначенні втрати чутливості або відсутності моторної реакції у хворого набагато зручніше використовувати найменування одягу. Наприклад, у разі втрати чутливості по типу "панчоху / рукавичка" передбачається ураження периферичних нервів. Відсутність моторної або сенсорної реакції верхніх кінцівок і захоплення грудної клітки по типу "плаща" або "куртки" асоціюються з ураженням спинного мозку. Це може спостерігатися при сирингомієлії, дегенеративні патологічні процеси. Більш важливим для лікаря представляється та обставина, що травматичне ушкодження спинного мозку також може виявлятися руховими і чутливими розладами за типом "куртки". Втрата будь-якої чутливості нижче рівня певного хребця говорить про пошкодження спинного мозку. Змішана картина ураження може спостерігатися тільки при частковому залученні спинного мозку, як при синдромі Броун-Секара. Втрата чутливості на одній стороні тіла вказує на ураження верхніх відділів ЦНС (перед входом в стовбурові структури головного мозку). Переміжна геміанестезія або геміплегія (тобто наявність ознак ураження лицьового нерва на одній стороні, а неврологічні симптоми в нижній частині тіла на протилежній стороні) завжди вказує на ураження самого стовбура мозку.  У хворих, які не мають специфічних сенсорних порушень, точність тестування за допомогою холодного стетоскопа, молоточка (для викликання рефлексів) або камертона, ймовірно, не нижче, ніж точність якого іншого методу дослідження. Слід пам'ятати, що втрата чутливості тільки на одній половині тіла зазвичай вказує на залучення в патологічний процес ЦНС і найчастіше представляє поразка півкулі головного мозку. Якщо в кистях або стопах відзначається ослаблення реакції на вібрацію або на тепло і холод, то необхідно порівняти цю реакцію на нижніх кінцівках (правої та лівої), а також порівняти її з показниками, отриманими при тестуванні на верхніх кінцівках. Для периферичної невропатії характерна симетричність ураження, а також підвищення чутливості кінцівок в проксимальному напрямку. При симетричній метаболічної периферичної невропатії відзначається приблизно однаковий рівень неврологічних випадінь на нижніх і верхніх кінцівках; спостерігається тенденція більш раннього ураження ніг порівняно з руками і китицями.  Проведення тесту Ромберга вимагає деякого пояснення. Його правильне виконання передбачає положення хворого стоячи без будь-якої підтримки; стопи повинні бути, поставлені разом, а руки витягнуті з боків; хворого просять стояти, не закриваючи очей. Якщо хворий не може стояти з відкритими очима, то, як правило, мова йде про порушення мозочкової координації. Якщо ж хворий здатний стояти з відкритими очима, але для збереження даного положення змушений іноді закривати очі, то порушення стосується не координації, а сенсорної сфери (порушення позиційного почуття). Зазвичай це вказує на порушення функції заднього стовпа спинного мозку або ж може спостерігатися як ізольоване прояв або як один із симптомів генералізованої периферичної невропатії.  Координація (хода)  Цю частину неврологічного обстеження нерідко називають тестуванням мозочка. Насправді за координацію моторної активності відповідальний не тільки мозочок, а й багато інших областей нервової системи. При спостереженні дива ходи хворого оцінюється як моторна функція, так і координація. Нестійка хода з широко розставленими ногами передбачає мозжечковую дисфункцію. Хворі з ураженням середніх відділів мозочка іноді нездатні навіть сісти в ліжку без сторонньої допомоги. Хорошим тестом для виявлення ураження периферичних відділів мозочка є Пальценосовая проба. Хворого просять максимально точно доторкнутися до кінчика пальця тестованого, а потім до кінчика свого носа у досить швидкій послідовності. Виникнення тремтіння руки хворого в декількох сантиметрах від цілі (перед дотиком) є аномалією. У хворих істерією відзначається сильне тремтіння руки вже з моменту виконання руху або ж повне непопадання в ціль.  Рефлекси  При обстеженні хворого можна швидко оцінити як глибокі сухожильні, так і регресивні рефлекси. Асиметрія рефлекторної реакції є інформативним ознакою. Підвищені рефлекси на всіх кінцівках при відсутності іншої неврологічної симптоматики, ймовірно, представляють варіант норми, як і відсутність глибоких сухожильних рефлексів. Проте одностороння зміна порогу, необхідний для виникнення рефлексів або клонус, припускає латералізації ураження верхніх відділів ЦНС. Різна ступінь рефлекторної реакції на верхніх і нижніх кінцівках припускає залучення в патологічний процес спинного мозку. Пригнічення рефлексів лише в одній з кінцівок при симетричності інших рефлексів вказує на пошкодження нервових корінців або периферичного нерва.  Патологічні рефлекси, такі як рефлекс Бабінського, хапальний, корінцевий і "дутельний", вказують на недостатню гальмування з боку більш високих центрів для примітивних стереотипних реакцій. Рефлекс Бабінського, який викликається легким ударом по латеральному краю стопи, використовується найбільш часто і дуже інформативний при визначенні боку ураження. Наявність хапального, корінцевого і "дутельного" рефлексів вказує на дифузне двобічне ураження півкуль головного мозку.  Залежно від основних скарг хворого і позитивних даних неврологічного обстеження можуть проводитися більш складні дослідження. Деякі з цих досліджень вимагають від лікаря спеціальних навичок, але дуже часто обстеження та лікування можуть проводитися при використанні невеликої кількості простих тестів і процедур.

ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ

Алгоритм реєстрації електрокардіограми (ЕКГ):

1. Хворого укладіть лежачи на кушетку (дерев’яне ліжко), яке покрите продезинфікованим простирадлом (тканинним, поліетиленовим). Руки хворого мають бути витягнуті вздовж тулуба, ноги – лежати рівно або припідняті під кутом 45⁰ до тулуба. Хворого розташуйте так, щоб голова була скерована на північ, а ноги – на південь. Якщо ліжко, на якому лежить обстежуваний металічне, то його слід заземлити.

2. Запис електрокардіограми розпочніть з реєстрації калібровочного сигнала (10мм = 1мв). Для цього перемикач відведень встановіть в нульове положення і, включивши стрічкопротяжний механізм, декілька разів натискують на кнопку «Мілівольт» і зупиніть цей механізм.

3. Шкіру очистіть сумішшю спирту і ефіру (1:1) або теплою мильною водою, після чого її протріть чистим ватно-марлевим тампоном до легкої гіпермії. Можна також користуватись контактною пастою або антисептичним розчином з тюбика-шприца. На очищені ділянки накладіть марлеві прокладки (у 2-3 пласти), змочені теплим фізіологічним розчином (у деяких сучасних приладах електрокардіофах інструкція цього не вимагає).

4. Щоб отримати І стандартне відведення накладіть електроди на згинальну поверхню нижньої третини передпліччя правої (червоне маркування) і лівої (жовте маркування) рук. На нижню третину правої гомілки накладіть електрод з чорним маркуванням – це електрод заземлення (мал.1). Ручку перемикача електрокардіографа поставте у положення І і запишіть декілька (3-4) комплексів PQRST.

5. Щоб отримати ІІ стандартне відведення, електроди накладіть на передпліччя правої руки (червоне маркування) і на нижню третину гомілки (із внутрішнього боку) лівої ноги (зелене маркування) (мал. 1). Ручку перемикача апарата поставте у положення ІІ і зареєструйте декілька комплексів PQRST.

6. Для отримання ІІІ стандартного відведення електроди накладіть на передпліччя лівої руки (жовте маркування) і на внутрішню поверхню гомілки лівої ноги (зелене маркування) (рис. 1). Ручку перемикача поставте у положення ІІІ і зареєструйте декілька комплексів PQRST.

Рис. 1. Стандартні (І, ІІ, ІІІ) і підсилені (aVR, aVL, aVF) відведення від кінцівок.

7. Для реєстрації однополюсних грудних відведень за Вільсоном електроди від трьох кінцівок об’єднані одним проводом в індиферентний електрод з чорним маркуванням, накладають на праву гомілку з внутрішньої сторони. Перемикач електрокардіографа встановіть в положення V. Диферентний активний електрод поставте у відповідні місця на грудній клітці. Розрізняють 6 позицій грудних відведень (V_1-6), в яких розташовують грудний електрод білого маркування (рис.2):

- перша позиція (V₁) міститься у ІV міжребер’ї праворуч від краю груднини, вона відповідає проекції передньої стінки правого шлуночка.

- друга позиція (V₂) – у ІV міжребер’ї ліворуч груднини, вона відповідає проекції передньої стінки правого шлуночка і частково міжшлуночкової перетинки.

- третя позиція (V₃) – у ІV міжребер’ї по linea parasternalis sinistra, відповідає проекції перетинкової ділянки серця (R= S).

- четверта позиція (V₄) – у V міжребер’ї по лівій середньо-ключичній лінії, відповідає проекції верхівки серця.

- п’ята позиція (V₅) – по передній пахвовій лінії у V міжребер’ї.

- шоста позиція (V₆) міститься по середній пахвовій лінії у V міжребер’ї.

Рис. 2. Грудні однополюсні відведення за Вільсоном.

8. Для уточнення характеристики правого шлуночка застосуйте додаткові праві грудні відведення – V_2R і V_3R, які є симетричними до V₂ і V₃, але розташовані справа від груднини (V_2R – у V міжребер’ї по правій середньо-ключичній лінії V_3R – у цьому ж міжребер’ї по передній пахвинній лінії).

9. Після закінчення дослідження на паперовій стрічці записати прізвище, ім'я, по-батькові та вік пацієнта, дату і час дослідження, номер історії хвороби. Стрічка з ЕКГ повинна бути розрізана по відведеннях та наклеєна на спеціальний бланк.

Додаткові відведення ЕКГ.

• По Небу – реєструють на основі стандартних відведень. D (dorsalis) – І відведення, A (anterior) – ІІ відведення, I (inferior) – ІІІ відведення.

• По Слопаку. Австрійскі лікарі L.Z.Slopak і L.Partilla (1950) запропонували модифікацію способу Неба (рис.3), згідно з якого електрод від правої руки (червоний) ставиться у ІІ міжребер’ї ліворуч від груднини послідовно у 4 точках– до передньопахвової лінії (S₁-S₄). При цьому електрод від лівої руки (жовтий) постійно знаходиться у місці проекції верхівкового поштовха на задню пахвову лінію (позиція V₇).

Рис. 3. Додаткові відведення за W. Nehb, L.Z.Slopak і L.Partilla.

АЛГОРИТМ ВИЗНАЧЕННЯ ГЛЮКОЗИ В КАПІЛЯРНІЙ КРОВІ

1. Дістаньте одну тест-смужку з флакона і негайно закрийте його кришкою (рис. 1).

2.Вставте тест-смужку в порт так, щоб стрілка-покажчик знаходилась зверху (рис.2). Тест-смужка встановлена правильно, якщо роздався звуковий сигнал і вона не рухається. Глюкометр включається автоматично.

3.Коли на дисплеї появилось мигання краплини проколіть ланцетом (рис.3) бічну поверхню пальця, попередньо обробивши її ваткою із спиртом.

4. Видавіть невелику кількість крові і крапелькою крові обережно доторкніться до місця для забору крові.(рис.4) Тримайте палець поки тест-віконце не стане червоним. Ви почуєте звуковий сигнал.

5.Дисплей запрацює в режимі зворотнього відліку часу і через 8 секунд появиться результат. (рис. 5)