93. Мочеполовые и кишечнополовые свищи. Этиология, клиника, диагностика, лечение, профилактика

При разрывах промежности после родов:

Перед выпиской – посмотреть, есть ли ректо-вагинальные свищи: нужно ввести в прямую кишку обычный краситель, если есть свищ – краситель выделяется из влагалища. Если свищ маленький – самостоятельное закрытие, если большой – пластика (через 2 месяца, когда закончится инволюция).

При большой головке и малом тазе – м.б. мочеполовые свизи.

Далее просто про свизи, ЛЕВАК…

Диагноз внутренних С. основан на данных клинического и лабораторного исследований функций соответствующих органов, а также данных рентгенологического исследования. С появлением фиброэндоскопов малого диаметра возросло значение фистулоскопии (см. Эндоскопия).

Лечение определяется формой и стадией формирования С. Оно может быть консервативным, оперативным, чаще комбинированным. При лечении гранулирующих С. ликвидацию очага воспаления в глубине тканей осуществляют консервативными методами (антибактериальные средства, физиотерапия и др.). При каждой перевязке кожу, окружающую С., очищают и смазывают стерильным вазелином, синтомициновой эмульсией или пастой Лассара. Необходимо наладить сбор выделений, чтобы они как можно меньше раздражали окружающую кожу и не пачкали белье. Для этого при С. полых органов применяют дренирование с отведением желчи, мочи и др. в бутыль, а для сбора кишечного содержимого приспосабливают калоприемник. Кожу вокруг С., через которые отделяется желудочный или панкреатический сок, защищают мазями или липкими пленками. При оперативном вмешательстве удаляют секвестры кости, мертвые мягкие ткани, инородные тела создают хороший отток отделяемого, минуя свищевой ход. Желчные С. после установления естественного оттока желчи в двенадцатиперстную кишку, С. мочевого пузыря при восстановлении нормального мочеиспускания заживают самостоятельно. Гранулирующие кишечные С. часто закрывают оперативным путем. При некоторых гранулирующих С., образовавшихся после оперативных вмешательств (например, в результате несостоятельности швов культи бронха, желудочно-кишечного анастомоза), определенное значение имеют эндоскопические лечебные процедуры (удаление лигатур, грануляций, пломбировка дефекта медицинским клеем, временная эндобронхиальная окклюзия поролоновой губкой и т.д.), нередко позволяющие избежать травматичной операции.

Лечение эпителизированных С. оперативное, оно состоит в ликвидации патологического очага, обусловившего возникновение С., и в радикальном иссечении свищевого хода вместе с покрывающим его эпителием.

94. Методы гормональной контрацепции. Виды гормональных препаратов, механизм действи показания, противопоказания, осложнения

ГОРМОНАЛЬНАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ.

Прошло более сорока лет с тех пор, как американский ученый-физиолог - Pincus показал, а гинекологи Rock и Garcia доказали в клинике возможность подавления овуляции гормональными препаратами. С начала 60-х годов гормональная контрацепция прочно заняла свое место в практике гинекологов. В настоящее время в мире гормональными контрацептивами пользуются более 60 млн. женщин (Derman, 1989).

В течение всего этого времени препараты активно совершенствовались, причем в двух направлениях. Первоначально усилия ученых были направлены на снижение дозы эстрогенного компонента, что, в конце концов, привело к созданию препаратов, содержащих только гестагены. Вторым направлением научного поиска являлся синтез гестагенного компонента с заданными свойствами. Поскольку большинство современных гормональных контрацептивов отличаются друг от друга именно гестагенным компонентом, нам представляется целесообразным остановиться на этой проблеме.

Гестагены - вещества вызывающие секреторную трансформацию эндометрия. Говоря упрощенно, все вещества с гестагенной активностью можно разделить на две группы. Прогестагенами называют соединения, являющиеся дериватами прогестерона. К ним относятся: 170ПК, МПА, ципротерона ацетат, мегестрола ацетат. Прогестинами называют различные деметилированные производные этинилтестостерона, полученные путем синтеза. Деметилирование \-СНЗ\ обозначается приставкой "нор-", поэтому в биохимии эти соединения получили название норстероидов. К ним относятся: левоноргестрел, дезогестрел, гестоден, норгестимат, норколут (Зайдиева Я.3., 1990). Мы специально заостряем ваше внимание на этой проблеме, т.к. понимание происхождения вещества в дальнейшем даст Вам возможность лучше понять особенности его механизма действия. Так, например, различные биологические эффекты норстероидов будут обусловлены их способностью хорошо всасываться при приеме внутрь, вытеснять тестостерон из связи с белками плазмы, связываться с рецепторами эстрогенов, прогестерона и андрогенов и, следовательно, давать соответствующие биологические эффекты. Заслуживает специального внимания еще один вопрос - о терминологии.

Гормональные контрацептивы могут быть комбинированными монофазными, двухфазными, трехфазными, а также могут содержать одно гормональное вещество. Вопреки установившейся традиции "синтетическими прогестинами" можно назвать только те препараты, которые в качестве единственного компонента содержат норстероид.

Рассмотрим механизм действия гормональных контрацептивов. Считается, что контрацептивный эффект может быть достигнут следующими путями:

- угнетением развития фолликула и овуляции;

- нарушением транспорта сперматозоидов в матку;

- предотвращением имплантации;

- угнетением проникновения сперматозоидов в яйцеклетку;

- изменением механизма транспорта плодного яйца в матку.

Полагают, что если в основе действия контрацептива заложено влияние на разные механизмы, его эффективность возрастает.

Прием гормональных контрацептивов подавляет секрецию ФСГ и ЛГ гипофизом, и, следовательно, угнетает развитие фолликула и овуляцию (Хеспелс, Ролланд, 1985). Таким образом, реализуется один из механизмов контрацептивного действия. С другой стороны, применение ОК предотвращает снижение вязкости цервикальной слизи во время овуляции, затрудняя проникновение сперматозоидов в матку. Затрудняется также проникновение микроорганизмов, что, по мнению некоторых авторов, может на 40% снижать риск воспалительных заболеваний внутренних половых органов (Petterson, Lee, 1989).

С клинической точки зрения, каждый препарат следует оценивать по степени надежности, т.е. эффективности предохранения от беременности, приемлемости для женщины (сюда входят и эстетические соображения), а также влияния на здоровье в целом и репродуктивную функцию после отмены препарата.

Эффективность оценивается на основании индекса Перля - числа беременностей, возникших у 100 пациенток, принимавших препарат в течение года, по отношению к числу менструальноподобных реакций за это время. Отдельно также учитывается, пропускала ли пациентка отдельные таблетки в течение цикла.

Под приемлемостью понимают контроль цикла и побочные реакции, а также эстетические соображения. Контроль цикла подразумевает оценку следующих эффектов: кровотечения отмены или менструальноподобной реакции, ациклические кровотечения, кровотечения прорыва и незначительные кровяные выделения в течение цикла. Идеальным с этой точки зрения является препарат, прием которого приводит к появлению только умеренной менструальноподобной реакции.

Под побочными эффектами понимают головную боль, тошноту, рвоту, нагрубание молочных желез, изменения веса.

В средствах массовой информации широко пропагандируется точка зрения, распространенная в 70-е годы, о большом количестве побочных эффектов гормональных контрацептивов. При этом, как правило, ссылаются на зарубежные данные. Соглашаясь в целом с точкой зрения R. Wiseman (1982), о том, что, корректность исследований вызывает сильные сомнения, мы считаем, что акцентировать внимание следует на серьезных изменениях в теории и практике применения ОК с того времени, когда эти эффекты были зарегистрированы. На современном этапе развития медицинской науки принято считать, что ОК обладают протективным эффектом в отношении следующих заболеваний: рак эндометрия и яичников, доброкачественные заболевания молочной железы, эктопическая беременность, ретенционные кисты яичников, железодефицитная анемия, миома матки (Patterson, Lee, 1989; Derman, 1989). Причем, защитный эффект, касающийся рака эндометрия и яичников, распространяется на период 15 лет после окончания применения OK (Mishell, 1989),

В настоящее время связь между применением ОК и развитием сосудистых осложнений считается недоказанной (Wiseman, 1982; Mishell, 1989; Derman, 1989). Тем не менее, среди противопоказаний к приему ОК мы продолжаем называть сочетание следующих факторов: заболевания печени, возраст больше 35 лет и курение, избыточная масса тела, эндокринные нарушения. Противопоказанием к применению ОК являются также психические заболевания.

Рассмотрим на примере наиболее современных препаратов, отдельные виды контрацепции.

Комбинированные монофазные эстроген-гестагенные препараты применяются как с целью предохранения от беременности, так и для лечения многих гинекологических заболеваний. Наиболее современные представители этой группы лекарств – Regulon, Novinette (G. Richter), Marvelon, Mercilon (Organon), Femoden (Schering), Силест (Янсен-Силаг). В качестве эстрогенного компонента во все ОК входит этинилэстрадиол (ЕЕ), который, помимо контроля менструального цикла, оказывает антиандрогенное действие, так как повышает содержание глобулина, связывающего половые стероиды, что способствует снижению концентрации свободного тестостерона. В качестве гестагенного компонента в "Femoden" (Schering) - гестоден. Дезогестрел - один из наиболее современных норстероидов. Применение дезогестрела очень перспективно, т.к. он не вытесняет тестостерон из связи с белком и сам обладает антиандрогенным эффектом. Дезогестрел увеличивает содержание в плазме крови липопротеидов высокой плотности, не изменяя концентрацию липопротеидов низкой плотности, т.е. обладает защитным антиатеросклеротическим эффектом (Fotherby, 1985; Berg, 1991). Гестоден отличается от дезогестрела, в частности, легким (20% от активности верошпирона) натрий-уретическим эффектом. Побочные вирилизующие эффекты дезогестрела и гестогена по сравнению с левоноргестрелом - широко распространенным прогестином - ничтожны. Более того, на примере лечения acne vulgaris показано, что антиандрогенная активность марвелона составляет 75% от ципротерона ацетата - наиболее распространенного антиандрогена, входящего в состав препарата Диане-35. Препараты "марвелон" (Organon) и “регулон” (Gedeon Richter) содержат очень низкую дозу ЕЕ - 30 мкг, что ниже его содержания в 3-х фазных препаратах, рекламируемых как наиболее безопасные. "Мерцилон" (Organon) и “новинет” (Gedeon Richter) содержат ЕЕ в еще более низкой дозе - 20 мкг и считаются показанными у пациенток старше 35 лет. Эти препараты сохраняют основные эффекты монофазных КОК, то есть при правильном приеме являются высокоэффективными контрацептивными средствами; обеспечивают надежный контроль цикла (способствуют регулярному возникновению менструально-подобного кровотечения отмены, снижают продолжительность и объем менструальной кровопотери, обеспечивая профилактику железодефицитной анемии, уменьшают проявления дисменореи, редко являются причиной ациклических кровотечений); практически не вызывают побочных эффектов (возможны незначительные головные боли, тошнота, напряжение молочных желез, исчезающие без дополнительной коррекции в динамике адаптации к препарату, нет доказательств, свидетельствующих о влиянии данных препаратов на массу тела: незначительные колебания сравнимы с естественным изменением веса у женщин, не употребляющих гормональные контрацептивы); способствуют улучшению липидного профиля крови (повышают содержание ЛПВП и снижают уровень ЛПНП, что можно расценить как антиатеросклеротический эффект); не влияют на основные показатели гемостаза и уровень АД; оказывают положительный эффект на кожные проявления гиперандрогении – акне и гирсутизм.

За последние годы рынок КОК пополнился комбинированными монофазными инъекционными препаратами (Mesigyna), однако, длительный опыт их применения отсутствует.

Важно, что для грамотного врача коммерческое название препарата должно быть малоинформативно - важен состав, т.е. нужно уметь оценить ценность препарата по его компонентам, зная их характеристики.

Двух- и трехфазная контрацепция по механизму действия не отличается от монофазной. В большинство препаратов входит этинилэстрадиол и левоноргестрел (Triguillar, Trisiston, Шопена). Сейчас уже нельзя говорить о преимуществах этих препаратов из-за низких доз в них содержащихся гормонов. Преимущества эти дискутабельны и требуют обсуждения.

Показано, что во время кормления грудью целесообразно применение препаратов, содержащих фиксированные низкие концентрации прогестинов, например, линэстренол (Exluton, Organon).

В течение последнего времени в прессе появилось большое количество сообщений, касающихся пролонгированной депо-контрацепции с помощью прогестагенов или прогестинов. Большей частью эти сообщения носят откровенно рекламный характер. К сожалению, общественность и широкая масса практических врачей не осведомлены о жесточайшей дискуссии, ведущейся по этому поводу за рубежом. Во-первых, исследователи фирмы Upjohn, предложившие в 1967 году депо-медроксипрогестерона ацетат как контрацептив, вскоре сообщили об увеличении риска рака молочной железы у гончих собак после применения ДМПА. Несмотря на то, что Etreby и соавт. (1979) показали, что гончие собаки не являются подходящей моделью для изучения действия вещества прогестеронового ряда, в США применение препарата с контрацептивной целью было запрещено до 1990. При чем одним из аргументов против разрешения применения ДМПА является доступность других видов контрацепции или отсутствие острой необходимости в этом виде контрацепции, которая, как признается, существует в крайне неразвитых странах, где предохранение от беременности может быть преступно с точки зрения религии (Kaunitz, 1989).

К этому же виду контрацепции относится введение хирургическим путем силиконовых капсул, содержащих норгестрел, под кожу. Независимо от пути введения, внутримышечно с помощью инъекции, или под кожу хирургическим путем, механизм действия, а, следовательно, побочные эффекты, идентичны. Самым частым побочным эффектом являются постоянные "мажущие" кровяные выделения, длящиеся 7-10 дней. Иногда кровяные выделения настолько усиливаются, что приходится назначать эстрогены (Kaunitz, 1989), что, понятно, сводит на нет упорно рекламируемые преимущества этого вида контрацепции. Считают, что для достижения эффекта необходимо вводить 150 мг ДМПА каждые 3 месяца. Можно также вводить норэтистерон (NET EN) по 200 мг каждые 2 месяца. Капсулы, содержащие норплант, обеспечивают контрацептивный эффект в течение 5 лет. По нашему мнению, этот вид контрацепции перспективен у кормящих женщин и у пациенток старше 35 лет, курящих, с ожирением, когда прием эстрогенов нежелателен. Следует отметить, что специалисты рекомендуют назначение этих препаратов в следующих случаях: невозможность помнить о необходимости приема таблеток, несогласие партнера на применение контрацепции, противопоказания к внутриматочной контрацепции (Kaunitz, 1989; Upjohn -рекомендации). Остается дискутабельным вопрос о контрацепции подростков. Противники гормональной контрацепции в этой возрастной группе утверждают, что Г-Г-Я система еще слишком незрела и впоследствии может не восстановить свое нормальное функционирование. Есть и противоположные утверждения. Некоторые ученые полагают целесообразным и безопасным применение у подростков гормональной контрацепции, особенно трехфазной [Прилепская В.Ю., Межеветинова Е.H.,1991;Wyss et.al l982). В 1996 году на Генеральной Ассамблее ВОЗ вопрос о преимуществах комбинированной низкодозированной контрацепции у подростков был окончательно решен положительно, в первую очередь, вследствие их надежности и безопасности.