ЛЬВІВСЬКИЙ НАЦІОНАЛЬНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

імені ДАНИЛА ГАЛИЦЬКОГО

Кафедра інфекційних хвороб

Завідувач кафедри ____________________

Викладач ________________________

Історія хвороби

(методичні вказівки з курації хворого та оформлення історії хвороби)

_______________________________________________________________

(прізвище, ім'я, по-батькові хворого)

ДІАГНОЗ _________________________________________________________

(українською та латинською мовами)

Куратор:

Студент ….. групи …… курсу

_______________ факультету

__________________________

(прізвище, ім'я та по батькові)

Методичні розробки складені для студентів 5 курсу згідно Програми з інфекційних хвороб (Київ 2009) для вищих медичних закладів освіти України ІІІ-ІV рівнів акредитації для спеціальностей “Лікувальна справа” 7.110101, “Педіатрія” 7.110104, “Медико-профілактична справа” 7.110105 напряму підготовки 1101 “Медицинаˮ.

У методичних рекомендаціях подана інформація про сучасні вимоги до написання історії хвороби (форма 003/0) та листка призначень (форма 004/0).

Методичні вказівки склали:

доценти О.М.Зінчук, Б.С.Ворожбит, І.Г.Яворський, Р.Ю.Грицко,

асистенти. О.О.Зубач, А.М.Задорожний.

Відповідальний редактор:

завідувач кафедрою інфекційних хвороб к.мед.н., доцент О.М.Зінчук.

Відповідальний за випуск:

перший проректор з науково-педагогічної роботи ЛНМУ імені Данила Галицького, д.мед.н., професор М.Р.Гжегоцький

Методичні рекомендації розглянуті та затверджені профільною методичною комісією з терапевтичних дисциплін від „16” вересня 2010 р. Протокол № 1 та рекомендовані до друку.

ВСТУП

Історія хвороби та листок призначень є основним медичним документом, затвердженим наказом МОЗ України і тому їх правильне написання є обов’язковим. Написання учбової історії хвороби дозволяє студентам – майбутнім лікарям, набути практичні навички коректного ведення медичної документації. Добре оформлення історії хвороби забезпечує правильну послідовність діагностичних та лікувальних заходів, а значить і сприятливий прогноз для пацієнта. Високоякісне написання історії хвороби – свідоцтво ерудиції лікаря, його професійної грамотності, знання рідної та латинської мов, чуйного та доброзичливого ставлення до хворого.

Для студента історія хвороби є заліковою роботою, оформлення якої показує вміння працювати з хворим – обстежувати його, правильно аргументувати постановку діагнозу, призначити адекватне до ситуації лікування, користуватись спеціальною літературою.

В історії хвороби доцільно викладати лише вірогідні факти, акуратним почерком оформляти всі матеріали на стандартних аркушах паперу, виділяти окремі розділи, з обох сторін листа залишати поля.

План учбової історії хвороби

1. Паспортна частина.

2. Скарги.

3. Анамнез хвороби.

4. Анамнез життя.

5. Епідеміологічний анамнез.

6. Алергологічний анамнез.

7. Страховий анамнез.

8. Об’єктивне обстеження.

9. Попередній діагноз.

10. План обстеження.

11. Дані лабораторних досліджень.

12. Щоденник.

13. Поточна дезинфекція.

14. Диференціальний діагноз.

15. Заключний діагноз

16. Лікування.

17. Епікриз.

1. Паспортна частина

Прізвище, ім'я, по-батькові.

Рік народження.

Професія (посада, місце праці, навчання).

Домашня адреса.

Дата захворювання.

Дата поступлення в лікарню.

Медичний заклад, який видав скерування.

Діагноз при скеруванні.

Діагноз при поступленні.

Клінічний діагноз (в т. ч. латинська назва хвороби), дата встановлення.

Заключний діагноз і дата повідомлення СЕС.

Ускладнення (дата появи).

Супутні хвороби (назва, дата появи).

Спосіб санітарної обробки хворого і дата її проведення.

Дата виписки.

Наслідки лікування: одужання, неповне одужання, переведено в інший лікувальний заклад (назва, дата), смерть (дата, патанатомічний діагноз). Проведено в лікарні ліжко-днів.

2. СКАРГИ

Скарги виявляють активно і перераховують, починаючи з основних, але вказують і другорядні. Необхідно деталізувати скарги, даючи їм повну характеристику (час виникнення, характер, тривалість) та групуючи по системах органів.