Документ Microsoft Word (7)

Львівський національний медичний університет

ім. Данила Галицького

Кафедра онкології та радіології ФПДО

Самостійна робота

на тему: Рак сечостатевої системи

Підготувала:

студентка 28 групи 5 курсу

медичного факультету №2

Карвацька Роксоляна

Львів 2015

Пухлини нирки ааПухлини нирки становлять 2...3% всіх новоутворень. У дітей пухлини нирки сягають 25...30% усіх новоутворень. Пухлина нирки у дітей (пухлина Вільмса) виникає з елементів паренхіми і строми нирки. ааПухлини виникають переважно у віці 40...70 років, чоловіки захворюють удвічі-утричі частіше, ніж жінки. Права і ліва нирки уражуються однаково часто. Двобічні пухлини нирок — надзвичайна рідкість. ааРак нирки становить близько 7% всіх урологічних захворювань; у чоловіків спостерігається вдвічі-втричі частіше. Права і ліва нирки уражуються однаково часто. Двобічні ракові ураження нирок трапляються у 1...2% випадків. ааЗа гістологічною будовою розрізняють чотири типи раку нирки:

· світлоклітинний,

· залозистий,

· саркомоподібний,

· зернисто-клітинний. ааУ 80% випадків реєструють світлоклітинний рак нирки. ааІснує зв'язок між гістологічним типом пухлини та ангіографічною картиною, що важливо для диференційної діагностики. ааДля диспансерного спостерігання хворих з пухлинами нирки та інших органів сечостатевої системи поділяють на такі клінічні групи: Іа — з підозрою на злоякісне новоутворення; Іб — передпухлинні стани; II — злоякісні пухлини, які підлягають спеціальному лікуванню; III — відносно здорові пацієнти після радикального лікування, у яких рецидиви пухлини та метастази не визначаються при обстеженні; IV — задавнені форми злоякісних новоутворень, які потребують паліативного, симптоматичного лікування. ааМетастазування. Відомі такі основні шляхи метастазування: гематогенний, лімфогенний, гематолімфогенний. Метастази раку нирки найчастіше локалізуються в паракавальних, парааортальних лімфатичних вузлах, у легенях, печінці, діафізах трубчастих кісток, плоских кістках, хребцях, головному мозку. Метастатичні пухлини мають тенденцію до росту і можуть поширюватись на прилеглі тканини й органи. В окремих випадках прояви метастазів реєструються раніше, ніж прояви основної пухлини.

ааКісткові метастази часто призводять до патологічних переломів. Метастази в печінку можуть бути поодинокими і множинними. Здебільшого функція печінки не порушується. При наявності метастазів раку нирки в легенях спостерігається кашель, біль у грудній клітці, за грудиною, підвищення температури тіла, погіршення загального стану хворого. За даними рентгенографії легень виявляються круглі поодинокі або множинні метастази. Вкрай рідко спостерігаються метастази у контралатеральну нирку. У таких випадках з'являється гематурія, при прогресуванні процесу може розвинутись ниркова недостатність. Часто немає симптомів метастазування. ааСимптоматика. Клінічна картина пухлин нирок надзвичайно різноманітна. Подеколи наявність пухлини не супроводиться суб'єктивними відчуттями. У таких випадках діагноз визначають випадково, під час обстежень з приводу інших захворювань, іноді з приводу наявності метастазів у легенях, печінці, кістках і т.ін. ааКласичними симптомами пухлин нирки є гематурія, біль у поперековій ділянці, пухлина, що пальпується, або збільшена нирка. Ця тріада симптомів спостерігається лише у 10...15% хворих і є пізньою ознакою пухлинного процесу. ааНайбільш ранньою ознакою, що дає підставу запідозрити пухлину нирки, є безболісна гематурія, що з'являється раптово. При сильній гематурії кровяні згустки, порушуючи відтікання сечі, можуть спричиняти біль у нирці. Характерним для пухлини нирки є те, що гострий біль, як при нирковій кольці, з'являється після початку гематурії, тоді як при сечокам'яній хворобі послідовність зворотна. Ниркова колька припиняється з відходженням згустків крові завдовжки 2...10 см. Гематурія може спостерігатися під час кількох актів сечовипускання, триває кілька годин або навіть діб, потім раптово припиняється. Наступна кровотеча може виникнути через декілька годин, діб, тижнів, місяців чи років. При профузному характері гематурії можлива тампонада сечового міхура і гостра затримка сечі. З огляду на те що гематурія часто є симптомом раку, навіть у разі одного епізоду гематурії потрібне повне урологічне обстеження. ааПоширеним симптомом раку нирки є біль у ділянці ураженої нирки. Він може бути гострим, тупим, постійним або приступоподібним; частіше біль є ниючим, тупим, постійним із локалізацією у поперековій ділянці і/або підребер'ї.

ааТретій класичний симптом — пухлина, що пальпується, трапляється у 20...60 % пацієнтів. Здебільшого цей симптом є ознакою пізніх стадій раку нирки. Зрідка (у 10% випадків) він може бути ранньою ознакою раку нирки. Ступінь рухомості ураженої раком нирки не завжди визначає стадію захворювання і можливість виконання радикальної операції. ааДіагностика. За наявності характерних ознак діагностика пухлини нирки не становить труднощів. Вона ґрунтується на даних лабораторних, рентгенологічних, радіоізотопних і ультразвукового досліджень. ааЛабораторна діагностика. ааАналіз крові. Анемія не є характерною ознакою раку нирки, але і не виключає його. При деяких гістологічних формах раку нирки можна спостерігати велику кількість еритроцитів, високу концентрацію гемоглобіну. Ці показники в окремих випадках дають змогу виявити ранні стадії раку нирки. Зростання ШОЕ — показник, який дає підставу запідозрити пухлину будь-якого органа, зокрема нирки. При біохімічному аналізі крові можна спостерігати гіперальбумінемію, гіпопротромбінемію, гіперглобулінемію, підвищення концентрації лужної фосфатази сироватки крові. ааАналіз сечі. Макрогематурія і мікрогематурія є показаннями для повного урологічного обстеження. Може спостерігатись лейкоцитурія при пієлонефриті, який супроводжує рак нирки. Висока протеїнурія може бути проявом амілоїдозу, який рідко виникає при раку нирки. Для диференційної діагностики іноді необхідне цистологічне дослідження сечі на атипові клітини. ааУльтразвукова діагностика в сучасній урології є основним методом дослідження, за допомогою якого виявляють ранні стадії раку нирки. У 2...3% випадків УЗД дає хибні результати. Ультразвукове дослідження дає змогу виявити так звану ниркову масу, розміри і локалізацію пухлини, метастази в печінку і лімфатичні вузли, пухлинний тромб у нирковій вені і нижній порожнистій вені. ааРентгенологічні методи дослідження. Екскреторна урографія дає змогу оцінити анатомічний і функціональний стан обох нирок. На екскреторних урограмах можна виявити "ампутацію" чашечок при проростанні їх пухлиною, стискання і зміщення чашечок або миски, зміщення верхнього відділу сечоводу в напрямку хребта. Нефункціонуюча нирка може спостерігатись при тотальному поширенні пухлинного процесу. Екскреторна урографія є обов'язковим обстеженням при раку нирки. Зміну зовнішнього контура нирки виявляють за допомогою пневморетроперитонеума, а також томонефрографії. ааРетроградну урографію застосовують при підозрі на пухлину миски або сечоводу (ознаки наявності пухлини такі самі, як при екскреторній урографії). ааВажливим методом рентгенодіагностики пухлин паренхіми нирки вважається ниркова ангіографія. Вона дає змогу визначити характер захворювання, поширеність і локалізацію процесу; виявити тромби в нирковій та нижній порожнистій венах, визначити вид і розміри тромбу; виявити віддалені метастази. За допомогою ангіографії виявляють навіть невеликі пухлинні вузли в товщі паренхіми завдяки змінам судин та утворенню "калюж" і "озер" рентгеноконтрастної речовини. При недостатньо чітких даних аортографії застосовують селективну ниркову артеріографію. Якщо при артеріографії підтверджується діагноз пухлини паренхіми нирки, після неї виконують венокавографію і ниркову венографію для виявлення пухлинних змін у нирковій і нижній порожнистій венах і визначення об'єму оперативного втручання. ааВ останні роки для діагностики пухлин нирки з успіхом застосовують магнітно-резонансну томографію (МРТ), комп'ютерну томографію (КТ). ааКомп'ютерна томографія — один з найінформативніших методів діагностики пухлин нирки. За допомогою комп'ютерної томографії можна визначити розміри (навіть менш ніж 2 см) і локалізацію пухлили, ступінь поширення процесу, наявність тромбу в нирковій і нижній порожнистій венах, визначити стан парааортальних і паракавальних лімфатичних вузлів, навколишніх органів і тканин, виявити віддалені метастази. Аналогічні завдання може вирішувати магнітно-резонансна томографія. Вона ґрунтується на дослідженні реакції ядер водню під впливом радіочастотних імпульсів при стабільному магнітному полі. ааРадіоізотопні методи дослідження. В останні роки при наявності ультразвукового дослідження практично немає потреби у радіоізотопних дослідженнях. В окремих випадках доцільно на ранніх етапах обстеження використовувати радіоізотопне сканування і сцинтиграфію нирок, за допомогою яких виявляють дефект накопичення ізотопу у місці пухлини ("холодні" зони). ааЦистоскопія дає змогу в разі гематурії виявити джерело кровотечі. Урографію, навпаки, не слід виконувати під час гематурії і протягом кількох днів після неї, через те що кров'яні згустки можуть дати несправжні дефекти наповнення.

ааПухлину нирки доводиться відрізняти від полікістозу нирок, карбункула нирки, туберкульозу, паранефриту, кісти нирки. ааЗ метою ранньої діагностики пухлин нирки у кожному випадку гематурії, навіть одноразової, необхідне докладне урологічне обстеження. ааДо комплексу обстеження пацієнтів з раком нирки має входити рентгенографія органів грудної клітки, кісток черепа, таза, хребта. Лікування. Основним методом лікування є видалення нирки з прилеглою жировою клітковиною і лімфатичними вузлами — радикальна нефректомія. Ниркові судини перетискають до мобілізації (вивільнення) усієї нирки. Спочатку перев'язують ниркову артерію, потім ниркову вену. Для такої розширеної операції потрібен ширший, аніж при звичайній люмботомії, доступ до нирки: з резекцією нижніх ребер, іноді з розтином очеревини і плевральної порожнини (торакоабдомінальний доступ) або серединна лапаротомія. При проростанні або пухлинному тромбуванні нижньої порожнистої вени вдаються до її розтину з видаленням тромбу і навіть до її резекції. При обмеженій пухлині єдиної нирки або ураженні обох нирок може бути виконана резекція нирки або енуклеація пухлини нирки. Усі операції при раку єдиної нирки можна поділити на такі групи: органозберігаючі, екстракорпоральне видалення пухлини з автотрансплантацією нирки, переведення хворого в ренопривний стан з гемодіалізом і трансплантацією нирки. При обмеженій пухлині нирки (на ранніх стадіях раку при розмірах до 4 см) і нормальному стані другої нирки можна виконувати резекцію нирки. Операцію з приводу раку нирки може значно полегшити попередня емболізація ниркової артерії тим чи іншим способом або оклюзія балоном судинного катетера; при цьому зменшуються кровонаповнення і розміри пухлини і нирки. її застосовують при дуже великих пухлинах нирки. Протипоказанням до оперативного лікування раку нирки є задавнений процес, при якому спостерігається тяжкий стан хворого, декомпенсована серцева недостатність, виражена кахексія, масивне проростання пухлини в сусідні органи і тканини, численні метастази. Питання про доцільність оперативного лікування при тяжкому стані хворого вирішується індивідуально. Нефректомія доцільна у хворих з метастазами, тому що ліквідує тяжкі симптоми захворювання і покращує якість життя, ліквідує ускладнення розпаду пухлини (інтоксикація і профузні кровотечі), уможливлює променеву і хіміотерапію.В останні роки в світі виконують дедалі більше лапароскопічних нефректомій на ранніх стадіях раку нирки.До променевої терапії рак паренхіми нирки зазвичай малочутливий. Проте останнім часом з появою джерел високих енергій променева терапія використовується частіше: як передопераційна підготовка, після операції, як метод лікування метастазів. Найкращий ефект від променевої терапії спостерігається при лікуванні метастазів у кістки. Ремісія зазвичай триває 12-18 місяців. Відтак пухлинний процес прогресує. З лікарських засобів ефективними є препарати гормону прогестерону, зокрема вітчизняний препарат прогестерону капронат, який застосовують при іноперабільних пухлинах нирки або після операції. Для профілактики у післяопераційний період і лікування метастатичних уражень застосовують імунопрофілактику і терапію інтерферонами та інтерлейкінами. Вивчаються варіанти і можливість їх комбінації. Із інтерферонів найбільш поширені рекомбінантний інтерферон а 2а (роферон) і рекомбінантний інтерферон а 2Ь (інтрон А). їм властива антивірус -на та антипроліферативна активність. Хіміотерапія метастатичних уражень. Призначають препарати: фторбензотеф (40 мг/добу, курс — 400...600 мг); тіофосфамід (0,01...0,015 г через добу, курс — ОД...0Д5 г); метот-рексат (0,02 г/м2 один раз на чотири доби в поєднанні з іншими лікарськими препаратами); меркаптопурин (0,002...0,0025 г/кг маси тіла на добу протягом 4-5 тижнів, залежно від стану хворого); вінбластин (0,15...0,3 мг/ кг маси тіла один раз на тиждень, курс — 0,1 г); вінкристин (2 мг один раз на тиждень протягом 5 тижнів); а також мітоміцин С, 5-фторурацил, адреаміцин. Застосовують різні комбінації та схеми введення цих препаратів для зниження токсичного впливу на організм; можна вводити препарати внутрішньоартеріально. На жаль, результати застосування хіміотерапії незадовільні, але в окремих випадках вона необхідна. Симптоматичне лікування. Якщо неможливо застосовувати специфічне лікування хворих на рак нирки, вдаються до симптоматичного лікування з метою полегшення стану хворого. Основним завданням є адекватне знеболення. Цього не завжди можна досягти за допомогою анальгетиків. Особливо сильним є біль при метастазах раку нирки у кістки. У таких випадках іноді помічним виявляється паліативне опромінення. Можна використовувати перидуральну та субарахноїдальну хімічну денервацію. Для ліквідації гіпертермії застосовують протигарячкові препарати. Якщо вони неефективні, призначають преднізолон по 5 мг 4 рази на добу, в разі неефективності дозу збільшують до 60 мг. Періодично у таких хворих спостерігається тотальна гематурія, яку неможливо зупинити звичайними медикаментозними засобами. У таких випадках вдаються до емболізації ниркової артерії, іноді — до оперативного втручання для зупинки кровотечі.

При пухлинах нирки у дітей (пухлина Вільмса) лікування також оперативне — видалення нирки. Доступ черезочеревинний. Нирку видаляють єдиним блоком з за очеревинною клітковиною та лімфатичними вузлами. Під час операції ложе видаленої пухлини (особливо в ІІІ-ІУ стадіях захворювання) доцільно маркувати металевими кліпсами з метою післяопераційного цілеспрямованого опромінення. Ефективними є променеве лікування і хіміотерапія перед операцією та після неї. ПУХЛИНИ СЕЧОВИХ ШЛЯХІВ. ааПухлини сечових шляхів: чашечок, миски, сечоводу, сечового міхура становлять єдину групу новоутворень. Ці пухлини походять з перехідного епітелію, мають переважно папілярну будову і тенденцію до поширення вздовж сечових шляхів, причому тільки згори донизу: від чашечок до сечового міхура. Тільки пухлини сечовипускного каналу, який вистелений циліндричним епітелієм, становлять окрему групу за морфологічною структурою. Пухлини верхніх відділів сечових шляхів і сечового міхура починаються з доброякісного новоутворення — папіломи, яка поступово перетворюється у папілярний рак. СЕЧОВИХ ШЛЯХІВ ааПухлини верхніх відділів сечових шляхів (чашечок, миски і сечоводу) спостерігаються відносно рідко. Пухлини ниркової миски становлять 1О...25% новоутворень нирок. Вони частіше виникають у чоловіків сере­днього віку. У регіонах поширення ендемічного нефриту пухлини миски сягають 60... 70% пухлин нирки. ааПухлини сечоводу трапляються надзвичайно рідко і становлять близько 1 % усіх пухлин нирки і верхніх сечових шляхів. Виникають вони переважно у віці 4-70 років. Пухлини сечоводу можуть бути однобічні та двобічні. ааПоходження пухлин ниркової миски та сечоводу не з'ясоване. Досліджена чимала кількість сприятливих щодо розвитку пухлини чинників: ендогенні та екзогенні канцерогени, хронічна інфекція та запалення, гормональні порушення, ендемічний нефрит. Ендемічний нефрит виникає під впливом канцерогенів та солей важких металів. ааПатогенез пухлин ниркової миски та сечоводу на даний час не вивчений. Існує теорія поширення пухлинного процесу лімфатичними шляхами підслизового шару сечоводу, теорія впливу канцерогенів на розвиток пухлинного процесу, теорія імплантації пухлини у верхніх сечових шляхах за наяності міхурово-сечовідного рефлюксу. Перехідно-клітинна папілома трапляється відносно часто і в 50% випадків є множинною. Пухлина не проростає у стінку ниркової миски, але вважається потенційно злоякісною внаслідок метастазування. ааПерехідно-клітинний рак трапляється найчастіше. Для цієї пухлини типовим є поширення вниз по сечових шляхах, проростання у стінку ниркової миски або сечоводу. Віддалені метастази з'являються в легенях, печінці, кістках. ааПлоскоклітинний рак становить майже 20% усіх пухлин. Перебіг цього виду раку характеризується більш вираженою злоякісністю. Характерним є раннє метастазування, швидке проростання у стінку ниркової миски або сечоводу. ааАденокарцинома і недиференційований рак ниркової миски та сечоводу трапляються дуже рідко. ааНеепітеліальні пухлини ниркової миски та сечоводу виникають рідко і поділяються на доброякісні та злоякісні. ааВторинні пухлини спостерігаються відносно частіше, ніж вважалося раніше. Трапляються ураження сечоводів при заочеревинних метастазах пухлин статевих органів. У разі наявності міхурово-сечовідного рефлюксу при раку сечового міхура можлива імплантація пухлини в верхніх сечових шляхах. Можливе також пряме поширення заочеревинних пухлин на ниркову миску та сечовід. ааЗастосовують стандартну клінічну класифікацію ТКМ і просту клінічну класифікацію з поділом пухлини на чотири стадії: І — пухлина обмежена слизовим і підслизовим шаром; II — пухлина проростає в паренхіму або м'язовий шар; III — проростання пухлини за межі миски або сечоводу; IV — наявні віддалені метастази. ааСимптоматика та діагностика. Характерними ознаками цих пухлин є гематурія (80% хворих) і біль у поперековій ділянці внаслідок утруднення відтікання сечі (40% хворих). Зрідка вдається пропальпувати пухлину. ааДіагностика пухлин ниркової миски та сечоводу надзвичайно складна. Основними методами діагностики є ультразвукове дослідження, комп'ютерна томографія, екскреторна урографія. ааЗа допомогою екскреторної урографії виявляють дефект наповнення в чашечках, мисці або сечоводі, які мають нерівні контури. При пухлинах сечоводу виявляють дефект наповнення у вигляді "язика змії", розширення сечоводу вище і нижче від пухлини. Може спостерігатись "німа" нирка або картина уретерогідронефрозу. Іноді необхідна ретроградна уретеропієлографія.

ааУльтразвукове дослідження виявляє пухлиноподібний утвір у нирковій мисці та сечоводі, його розміри, поширеність, інфільтрацію навколишніх тканин, збільшення і деформацію регіонарних лімфатичних вузлів, метастази. ааВажливим методом діагностики є цистоскопія, за допомогою якої визначають бік ураження (при гематурії) та ступінь поширення пухлинного процесу (зміни в міхурі). Іноді при цистоскопії виявляють випинання пухлини через вічко сечоводу. Характерною ознакою папілярного раку сечоводу вважається виділення крові з його вічка при проведенні сечовідного катетера через перепону. ааРентгенівська комп'ютерна томографія є високоінформативною в діагностиці пухлин ниркової миски і сечоводу, особливо при контрастуванні сечових шляхів. Вона дає змогу виявити пухлину ниркової миски та сечоводу, визначити характер пухлини, розміри, межу поширення процесу, зміни в лімфатичних вузлах та інших органах. ааВ окремих випадках доцільно використовувати ангіографію. Вона необхідна для диференціальної діагно­стики — щоб відрізнити пухлину ниркової миски від пухлини паренхіми. ааІнформативним є дослідження сечі на атипові клітини, а також застосування уретеропієлоскопії, що дає змогу виявити пухлини чашечок, миски, сечоводу. ааЛікування. Правильно вибрати тактику лікування пухлин ниркової миски та сечоводу доволі складно. Здебільшого виконували нефроуретеректомію з резекцією сечового міхура в зоні, що прилягає до вічка сечоводу. При первинній пухлині нижнього відділу сечоводу можна виконувати резекцію сечоводу з уретероцистоанастомозом. При вищому чи обширному ураженні сечоводу можна видалити його із заміщенням сегментом тонкої кишки. В останні роки в світі ширше застосовують локальні операції при пухлинах верхніх сечових шляхів: просту резекцію сечоводу з анастомозом "кінець—у кінець"; операції типу Боарі; уретероцистонеостомію; уретеро-уретероанастомоз; заміщення сечоводу сегментом тонкої кишки; при пухлинах миски — пієлоскопію з електрорезекцією, електрокоагуляцією, ла­зерним випалюванням пухлини. Після таких операцій, однак спостерігаються часті рецидиви захворювання. Ефективним є застосування післяопераційної променевої терапії в комплексному лікуванні пухлин верхніх сечових шляхів. У II і III стадіях необхідна післяопераційна променева і хіміотерапія, у IV стадії — хіміотерапія. Як хіміотерапія найбільш ефективними є комбінації таких препаратів: вінбласти-ну, мітоміцину, цисплатину, адріаміцину, метотрексату. Після оперативного лікування протягом кількох років необхідні регулярні контрольні обстеження та цистоскопія через можливість імплантаційного метастазування пухлини, що виникає ще перед операцією. ПУХЛИНИ СЕЧОВОГО МІХУРА ааПухлини сечового міхура трапляються порівняно часто. Вони становлять ЗО...40% усіх пухлин сечостатевих органів, причому частота їх збільшується. Переважний вік хворих — понад 50 років. ааРозрізняють доброякісні та злоякісні пухлини сечового міхура. Із новоутворень сечового міхура 95% становлять епітеліальні пухлини — папіломи і рак; такі види пухлин, як саркоми, фіброми, ліпоми тощо, трапляються дуже рідко. ааРак сечового міхура є частим захворюванням сечового міхура (близько 3...4% всіх злоякісних пухлин). У світі щороку реєструється майже 200 тисяч випадків раку сечового міхура. На жаль, у 50% хворих захворювання діагностується на пізніх стадіях. ааРозрізняють чотири стадії ракової пухлини: І — пухлинна інфільтрація лише слизової оболонки і підслизового шару; II — початок інфільтрації м'язового шару органа; III — проростання всього м'язового шару; IV — проростання за межі органа. Найчастіше метастазування спостерігається у регіонарні лімфатичні вузли. Пухлини вздовж сечових шляхів поширюються імплантацією. ааСимптоматика та діагностика. Ранні стадії раку сечового міхура перебігають без симптомів. Найчастіша ознака пухлини сечового міхура — гематурія, зазвичай безформними згустками. Профузна гематурія може призвести до тампонади сечового міхура згустками крові. Рак, що глибоко інфільтрував стінку сечового міхура (ІІ-ІУ стадії), спричиняє біль наприкінці акту сечовипускання і часте сечовипускання. При локалізації пухлини у шийці сечового міхура може спостерігатись странгурія. При прогресуванні процесу приєднуються: біль над лобком, у промежині, в хребті, з'являється анемія. ааЯкщо пухлина стискає або проростає в інтрамуральний відділ сечоводу, з'являється біль у нирці, а при двобічному ураженні виникає двобічний уретерогідронефроз і симптоми хронічної ниркової недостатності. ааОсновний метод виявлення пухлин сечового міхура — цистоскопія. Новоутворення на тонкій ніжці, оточене незміненою слизовою оболонкою, характерне для папіломи. Широка основа пухлини, короткі товсті її ворсинки або їх відсутність, бульозний набряк навколо пухлини є типовими ознаками раку. Гістологічне дослідження шматочка пухлини, взятого через операційний цистоскоп, дає змогу відрізнити пухлину від грануляційної тканини, запального процесу, але не завжди вдається визначити доброякісність або злоякісність пухлини. ааІнформативним є дослідження сечі на атипові клітини. Інфільтруючий ріст пухлини можна виявити при бімануальному дослідженні під наркозом. При цистографії виявляють дефект наповнення, асиметрію, деформацію контурів сечового міхура. ааГлибину проростання пухлини у стінку сечового міхура, її розміри, стан суміжних органів, лімфатичних вузлів, нирок можна визначити за допомогою ультразвукового сканування комп'ютерної томографії. Ультразвукове дослідження дає змогу також запідозрити пухлину сечового міхура на перших етапах діагностики, при профілактичних обстеженнях.Деяку інформацію, зокрема про втягнення у процес тазової клітковини, можна одержати при тазовій артеріографії і венографії. Лімфографія та ізотопне лімфосканування або лімфосцинтиграфія виявляють ознаки ураження регіонарних лімфатичних вузлів. Необхідні також рентгенологічне і ультразвукове дослідження верхніх сечових шляхів. Слід пам'ятати, що пухлина сечового міхура може бути імплантаційним метастазом папілярної пухлини миски або сечоводу. ааЛікування. Папіломи сечового міхура видаляють шляхом їх тран-суретральної електрорезекції з гістологічним дослідженням видаленої пухлини. Надзвичайно рідко при великих розмірах папіломи електрорезекцію можна виконувати на відкритому сечовому міхурі. Ефективність трансуретральних резекцій при поверхневих формах раку сечового міхура є дуже високою (в стадії Та — до 80...90%), тому такі втручання вважаються "золотим стандартом" у лікуванні поверхневих форм раку сечового міхура. У післяопераційний період необхідно застосовувати локальну імунотерапію або локальну хіміотерапію. В останні роки з метою лікування поверхневих форм раку сечового міхура використовують різні види лазерів. Усі трансуретральні втручання вимагають високої кваліфікації хірурга-уролога. При розташуванні пухлини в ділянці вічка сечоводу з блоком нирки іноді вдаються до резекції пухлини і пересадження сечоводу у залишену частину сечового міхура (уретероци-стоанастомоз). При обширному пухлинному ураженні сечового міхура, пухлинах Т2 і Т3 (інвазивні стадії пухлини), часто рецидивуючих пухлинах Т1 здійснюють радикальну цистектомію. Ця операція передбачає видалення сечового міхура з передміхуровою залозою, сім'яними міхурцями, клітковиною малого таза і місцевими лімфатичними вузлами; формування "нового" сечового міхура зі сегмента тонкої кишки або пересадження сечоводів в ізольований сегмент тонкої кишки, який виводиться на шкіру (операція Вгіскег) або пересадження сечоводів у сигмоподібну кишку (уретеросигмоанастомоз) або (при порушеному тонусі сечоводів) у шкіру (уретерокутанеостомія), або уретероуретероанастамоз із встановленням перкутанної нефростоми. Дві останні операції можна застосовувати і при іноперабільному раку сечового міхура, щоб позбутися дизурії або ниркової недостатності внаслідок стискання пухлиною інтрамуральних відділів сечоводів. Усі радикальні операції повинні супроводжуватися видаленням регіонарних лімфатичних вузлів — тазовою лімфаденектомією. Основними ускладненнями успішно виконаних операцій є: гіпокаліємія і дефіцит вітаміну В12 при використанні сегмента товстої кишки, гіперхлоремічний ацидоз. Необхідно створювати резервуар з низьким тиском, забезпечувати нормальні міхурово-сечівникові співвідношення при таких операціях. Основними скаргами пацієнтів після подібних оперативних втручань є: порушення функції нирок (5...7%), еректильна дисфункція (35...100%), нетримання сечі — (15...30%). У деяких неоперабельних випадках і масивних кровотечах можна використовувати лігування внутрішньої здухвинної артерії з надміхуровим відведенням сечі. У світі продовжується пошук методик радикального оперативного лікування раку сечового міхура зі збереженням судинно-нервових пучків, які відповідають за ерекцію для покращення якості життя цієї складної категорії пацієнтів. Променеву терапію пухлин сечового міхура зазвичай застосовують у перед- і післяопераційний період, а при іноперабельних пухлинах — як самостійний, але паліативний метод лікування. Хіміотерапія. Із хіміотерапевтичних засобів ефективними є протипухлинні антибіотики, цистостатики, їх комбінації за різними схемами. На пухлини сечового міхура впливають: фторафур, фторурацил, адріаміцин, метатрексат, блеоміцин, мітоміцин С, цисплатин, вінбластин, циклофосфан. Результативним є системне застосування доксорубіцину, метотрексату, цисплати-ну, вінбластину. Ефективною є також локальна хіміотерапія. Після оперативного лікування необхідна локальна хіміопрофілактика поверхневих форм раку сечового міхура. З цією метою використовують: 1) мітоміцин С (20...60 мг на 30...40 мл фізрозчину, курс — 8-20 інсциляцій 1 раз на тиждень; 2) Тіо-Теф (20...60 мг на 50 мл фізрозчину, курс 8-10 інсциляцій 1-2 рази на тиждень); 3) адріаміцин і фарморубіцин (50 мг на 50 мл фізрозчину, курс — 8— 24 інсциляцій 1 раз на тиждень, а відтак 1 раз на місяць протягом 12-24 місяців). У клінічній практиці методом вибору профілактики поверхневих пухлин сечового міхура є локальна імунотерапія вакциною ВСС. Використовуються різні схеми, але оптимальною є така: 100 мг 1 раз на тиждень — 8-10 тижнів, потім 1 раз на місяць протягом 4-6 місяців, відтак 1 раз на 2-3 місяці — упродовж кількох років. Хіміо- та імунотерапію іноді застосовують як лікувальний метод. Зокрема показанням до імунотерапії вакциною ВСО в останні роки є рак інвазивний. Уводити вакцину ВСО при виникненні найменшої уретрорагії забороняється через можливість розвитку ускладнень, зокрема, навіть ВСО-сепсису. Після оперативного лікування з метою своєчасного виявлення рецидиву хворі повинні проходити цистоскопічний контроль: протягом першого року — кожних З місяці, протягом другого — обов'язково кожних 6 місяців, а відтак 1 раз на рік. ПУХЛИНИ СЕЧОВИПУСКНОГО КАНАЛУ (СЕЧІВНИКА). ааПухлини сечовипускного каналу (сечівника) трапляються відносно рідко. Вони поділяються на доброякісні і злоякісні, причому доброякісні виникають частіше, особливо у жінок. Злоякісні пухлини уретри реєструються надзвичайно рідко. ааУ чоловіків пухлини сечівника трапляються порівняно рідко. Винятком є папіломи, так звані гострокінцеві кондиломи човникоподібної ямки. Хворіють зазвичай особи середнього віку. ааРак сечівника трапляється рідко. Жінки хворіють у 3-6 разів частіше за чоловіків. В останні роки з'явилося чимало повідомлень про взаємозв'язок раку сечового міхура з раком сечівника. Рак сечівника у жінок. Найчастіше уражується зовнішній отвір сечівника. За гістологічною будовою у 90% випадків спостерігається плоскоклітинний рак, рідко — аденокарцинома. Метастазує рано лімфогенним шляхом в регіонарні лімфатичні вузли (здухвинні, тазові, заочеревинні). ааСимптоматика та діагностика. Проявами захворювання є кровотечі, розлади сечовипускання: утруднення, що супроводжується болючістю, розбризкуванням струменя сечі. ааЗазвичай виявляють пухлини гінекологи і скеровують хвору на консультацію до уролога. Діагноз ґрунтується на даних огляду хворої, пальпації, цитологічного дослідження, біопсії, лімфаденографії, ультразвукового обстеження, комп'ютерної томографії.