Документ Microsoft Word (4)

Львівський національний медичний університет

ім. Данила Галицького

Кафедра онкології та радіології ФПДО

Самостійна робота

на тему: Рак шкіри, меленома, лімфогранульоматоз

Підготувала:

студентка 28 групи 5 курсу

медичного факультету №2

Карвацька Роксоляна

Львів 2015

аа Злоякісні пухлини шкіри переважають серед білого населення планети, особливо серед сірооких, блакитнооких блондинів, рудоволосих, які часто обпалюються на сонці і мають схильність до появи веснянок, і рідко зустрічаються у темношкірих людей, Хворiють однаково часто як жiнки, так i чоловiки, переважно у літньому вiцi. Висока захворюванiсть спостерігається у пiвденних районах України, низька – у пiвнiчних. У мешканцiв сiльської мiсцевостi рак шкiри трапляється частіше, нiж у мiського населення, що пояснюється бiльшим впливом сонячного опромiнення. Захворюваність в Україні становить – 40,9 випадків на 100 тис. населення за 2005 рік. Чернівецька область (22,0). Показник смертності є одним з найнижчих серед решти нозологічних форм 1,2-3,0 на 100 тис. населення. ааЕтіологія. Серед чинників, сприяючих виникненню раку шкіри, є тривала й інтенсивна дія на шкіру сонячного випромінювання. Цим можна пояснити той факт, що майже у 90 % випадків рак шкіри локалізується на відкритих ділянках шкіри голови і шиї, які найбільше піддаються інсоляції. Місцева дія різних груп хімічних сполук, що володіють канцерогенним впливом (миш'як, паливно-мастильні матеріали, дьоготь), іонізуюче випромінювання також відноситься до чинників, сприяючих виникненню ракові шкіри. Механічні і термічні травми шкіри, що призводять до утворення рубців, на тлі яких можливий розвиток злоякісного процесу, можна віднести до чинників, що підвищують ризик виникнення новоутворень шкіри. ааДоброякісні пухлини шкіри. Виділяють дві групи передпухлинних станів: Факультативні передраки – це шкiряний рiг, кератоз, кератоакантома, червоний плоский лишай, множинний папiломатоз. З них рiдко розвиваються злоякiснi пухлини, своєчасне лiкування надiйно запобігає розвиток раку шкiри. ааШкiряний рiг представляє собою новоутворення конусоподiбної форми, що виступає над рiвнем шкiри (вiд декiлькох мiлiметрiв до сантиметрiв) з щiльною коричневою роговою поверхнею i м'якою основою. Локалiзація – це шкiра обличчя, повiки, вушні раковини, волосяний покрив голови, рiдше шкiра тулуба, кiнцiвок. Переважно хворiють жiнки. У 10-12% хворих вiдмiчено злоякiсне переродження. Лiкування – хiрургiчне. ааКератоз характеризується дистрофiчними змiнами шкiри, які проявляються вогнищами зроговiлих шарів сiрувато-жовтого кольору рiзної товщини. При насильному вiдриваннi останнiх можуть з'являтися крапельки кровi. Локалiзація – шкiра обличчя, облисiвші ділянки шкіри голови. Хворiють люди старше 55 рокiв, але спостерiгається i у молодому вiцi. Лікування – хiрургiчне (висiчення або електрокоагуляцiя). ааКератоакантома – це доброякiсна пухлина епiдермiсу, яка вiдрiзняється вiд раку шкiри за клiнiчними ознаками, гiстологiчною будовою. Тому має безлiч синонiмiв (самовилiковна карцинома шкiри, сальний молюск тощо). Локалізація – шкіра обличчя, кiнцiвок. Хворіють люди літнього вiку. Клiнiка – пухлина має вигляд щільного вузла iз напiвсферичною поверхнею, та виразкою в центрi, заповненою сiрувато-чорнуватим детритом, або твердим роговим шипом жовтуватого кольору, який легко знiмається i залишає заглиблення, яке вислане нормальним на вигляд епiтелiєм. Поверхня пухлини нiколи не кровоточить. Має схильнiсть до самостiйної iнволюцiї. Лiкування – хiрургiчне (крiодеструкцiя, електрокоагуляцiя). ааОкрiм факультативного передраку шкiри iснують захворювання, якi завжди переходять у злоякiснi пухлини. Це, так званi, облiгатнi пухлини. До них належать пiгментна ксеродерма, пухлина Боуена, хвороба Кейра. ааПiгментна ксеродерма, вперше описана М.Капошi у 1870 р. Захворювання спадкове, але рiдко виявляється в першому поколiннi, а як правило – у другому, третьому. При пiгментнiй ксеродермi чутливiсть шкiри до ультрафiолетового опромiнення збiльшується у 10-12 разiв. Трапляється пiгментна ксеродерма у ранньому дитячому вiцi при першому контактi з сонячним промiнням. Клініка – шкiра набрякає, набуває червоного кольору. Ерiтема змiнюється розсiяними на вiдкритих дiлянках тiла округлими пiгментованими плямами. Надалi з'являються бiлуватi дiлянки атрофiї шкiри, через них просвiчуються розширенi капiляри шкiри – телеангiоектази. Поступово на атрофованiй шкiрi з'являються виразки та бородавчастi розростання, якi перетворюються у ракову пухлину. Рак, що виникає на фонi пігментної ксеродерми розвивається повiльно i дуже чутливий до променевої терапiї. Для профiлактики малiгнiзацiї пiгментної ксеродерми застосовують фотозахиснi мазi, креми, які захищають вiдкритi дiлянки тiла. ааПухлина Боуена (дискератоз Боуена) проявляється у виглядi рiзноманiтних плям з характерними полiциклiчними контурами. Поверхня їх вкрита кiрками, що тяжко знiмаються. Пiсля їх зняття видно гладеньку поверхню, iнколи вологу сосочкову поверхню (екзематозний тип). Локалізація – шкiра тулуба. Захворювання завжди закiнчується злоякiсним переродженням. Лiкування – хiрургiчне (висiчення шкiри у межах здорової, а при малiгнiзацiї лiкувальна тактика аналогічна, як при ракові шкiри).

ааКлініка. Розрізняють три клiнiчнi форми раку шкiри (поверхневий, iнфiльтративний, папiлярний. ааПоверхневий рак характеризується наявнiстю бiлих щiльних вузликiв, жовтого або сiро-бiлого кольору, які розташованi на одному рiвнi iз шкiрою або трохи вище. Вузлики гладкi, але можуть бути й шороховаті. Пізніше центральна частина вузлика (плями) починає мокнути, утворюється виразка вкрита кiркою, прилеглі ділянки забарвлюються у рожевий колiр, з'являються ознаки запалення. Виразка іноді кровоточить. ааIнфiльтративний рак характеризується наявнісю твердих рухомих, горбкуватих вузликiв, якi покритi незмiненим епiдермiсом. Пізніше вузлики перетворюються у виразки, iнфiльтрують пiдлеглi тканини. Метастазує рано - у регiонарнi лiмфовузли. Ця форма менш благоприємна у прогностичному планi. ааПапiлярний рак характеризується наявністю горбкуватих виростів, які екзофітно ростуть частково у глибину тканини, частково вверх на її поверхню. Метастазує рано у регiонарнi лiмфовузли. ааЗа гiстологiчною будовою видiляють двi форми раку шкiри: базальноклiтинний (базалiома) та плоскоклiтинний (зроговiлий і незроговілий). Найчастіше зустрiчається перша форма раку, яка становить 70-75% злоякiсних пухлин шкiри. ааБазальноклітинний рак (базаліома) виникає у похилому вiці i локалiзується на шкiрi обличчя. Розрізняють наступні клінічні форми (вузлова, поверхнева, виразкова, рубцева). ааВузлова або екзофiтна форма росте у виглядi вузла твердої консистенцiї, який зливається з поверхнею шкiри або виступає над її поверхнею на широкiй основi. Шкiра над ним тонка, матова або блискуча. Пізніше поруч з вузлом можуть з'являтися новi глибокi щiлини, з накопиченням у них гнiйно-кров'янистих видiлень з неприємним запахом Пухлина розвивається повiльно, поступово наступає виразкування пухлини. Виразка з щiльним дном, пiдритими краями, безболiсна. Клініка хворі скаржаться на наявність безболісної виразки або пухлини, яка поволі збільшується протягом декількох місяців або років, іноді супроводжується свербінням. Вузлова форма є найпоширенішою формою базаліоми. Метастазування не характерне. ааПоверхнева форма має вигляд бляшки з характерними чітко, підведеними, воскоподібно-блискучими краями. Діаметр вогнища коливається від 1 до 30 мм, контури вогнища неправильні або округлі, колір червоно-коричневий. На поверхні бляшки можна побачити телеангіоектазії, ерозії, коричневі кірки. Ріст повільний, доброякісний. ааВиразкова форма виникає на грунті вузлової або поверхневої форм базаліоми. Властивий ріст з руйнуванням навколишніх м'яких тканин і кісток. Виразка при базаліомі шкіри округлої або неправильної форми. Дно її покрите сіро-чорною кіркою, сальне, горбисте, червоно-коричневого кольору. Краї виразки підведені, валикоподібні. ааРубцева форма має вигляд плоского щільного рубця сіро-рожевого кольору, розташованого нижче рівня навколишньої шкіри. Краї вогнища чіткі, підведені, з перламутровим відтінком. По периферії на межі з нормальною шкірою є одна або декілька ерозій, покритих скориночками рожево-коричневого кольору. Частина ерозій рубцюється, а частина розповсюджується по поверхні на здорові ділянки шкіри. ааПлоскоклітинний рак відрізняється своїм клінічним перебігом від базаліоми. Спостерiгається у чоловiкiв старших 50 рокiв. Локалiзація – шкiра обличчя, вушні раковини, верхнi i нижнi кiнцiвки, зовнiшнi статеві органи. На початку його розвитку з'являється вузлик жовтувато-брудного кольору, який вкритий жовтуватими кiрками, що кровоточать при легкому дотику. Пiзніше під вузликом з'являється плоска виразка з нерiвним дном. Поступово пухлина глибоко iнфiльтрує пiдлеглi тканини і дає метастазування у регіонарні лімфовузли. Гематогеннi метастази виникають пiзно i досить рiдко. Клініка – хворі пред'являють скарги на наявність пухлини та виразки шкірних покривів, яка швидко збільшується у розмірах. При об'ємному ураженні шкіри і глибоколежачих тканин, приєднанні запального компоненту як наслідок інфікування, може виникати біль. Розвиток плоскоклітинного раку йде по шляху формування виразки, вузла, бляшки. ааДіагностика. Діагноз раку шкіри встановлюють на підставі огляду, анамнезу захворювання, об'єктивних даних і результатів додаткових методів обстеження. Особливе значення надається ретельному огляду не тільки зони патологічного процесу, але і всіх шкірних покривів, пальпації регіонарних лімфатичних вузлів. Огляд патологічних ділянок на шкірі слід проводити із застосуванням збільшувальної лупи. ааЦитологічне і гістологічне дослідження є завершальним етапом діагностики раку шкіри. Матеріал для цитологічного дослідження отримують шляхом взяття мазка-відбитку, зішкрібу або пункції пухлини. Мазок або зіскоб виконують при виразковій формі раку. Якщо цілісність епідермісу над пухлиною не порушена, виконують її пункцію. ааМазок-відбиток отримують, прикладаючи до виразки, що очищена від кірок предметне скельце (з легким натисненням). Відбитки робляться на декілька предметних скелець з різних ділянок виразки. ааЗішкріб отримують за допомогою дерев'янного шпателя яким необхідно поскребти поверхню виразки. Далі отриманий матеріал рівномірно розподіляють тонким шаром по поверхні скла. ааПункційна біопсія проводиться в умовах процедурної або перев'язувальної кімнати, при цьому необхідне дотримання всіх принципів асептики, так само як при будь-яких хірургічних втручаннях. Шкіру в області пункції ретельно обробляють спиртом. Лівою рукою фіксують пухлину, а правою вводять у неї голку із заздалегідь надітим шприцом. Після попадання голки у пухлину правою рукою починають відтягувати поршень на себе, а лівою рукою обертальними рухами просувають голку то углиб, то до поверхні пухлини, пунктат знаходиться у голці, а не у шприці. Фіксуючи голку у пухлині, шприц знімають у положенні максимально відтягнутого поршня, після чого витягують голку. У відтягнутому стані поршня знов надягають голку, швидким поштовхом поршня видувають її вміст на предметне скельце і з отриманої краплі пунктата готують мазок. ааПри невеликих розмірах пухлини її висікають тотально у межах здорових тканин під місцевою анестезією (ексцизійна біопсія). ааПри великих новоутвореннях клиновидно висікають ділянку пухлини так, щоб захопити і частину незмінених тканин на межі з пухлинним вогнищем (інцизійна біопсія). Висічення проводять достатньо глибоко, бо на поверхні пухлини знаходиться шар некротизованої тканини, що не містить пухлинних клітин. ааДля визначення метастазів у регіонарні лімфатичні вузли проводиться сонографія, пункційна біопсія віддалених метастазів, рентгенографія органів грудної порожнини та ультразвукова діагностика органів черевної порожнини та заочеревинного простору. Цих методiв цiлком достатньо, щоб встановити та верифікувати дiагноз. ааЛiкування. Застосовують хiрургiчний, променевий та медикаментозний методи лiкування. Вони повиннi грунтуватися на суворо iдивiдуальних показниках, враховуючи локалiзацiю пухлини, клiнiчну форму, стадiю захворювання та гiстологiчну структуру. Крiм того, лiкування необхiдно передбачати з врахуванням функцiональних i косметичних наслiдкiв. Бiльшiсть авторiв вважають, що при I та II стадiях захворювання найбiльш ефективним методом є променева терапiя (близько-фокусна променева терапiя, сумарна доза 30-60 Гр), при III та IV стадiях – комбiнованний метод. До хiрургiчного методу вiдносять крiотерапiю (рiдким азотом), електроексцизiю, лазерну деструкцiю. Вимогою до хiрургiчного лiкування є широке видалення пухлини у блоцi з пiдшкiрною клiтковиною, фасцiєю та дiлянкою здорової шкiри навколо . У випадках, коли наприклад, на обличчi неможливо вiдступити широко (не менше 2см), хiрургiчне лiкування поєднують з променевим або проводять тільки променеву терапiю. За наявностi збiльшених пiдозрiлих на метастатичні регiонарні лiмфатичні вузли одномоментно проводять лiмфаденектомiю. У тих випадках, коли велика маса пухлини не дозволяє використати зазначенi вище методи лiкування, застосовується хiмiотерапевтичний метод лiкування. ааПрогноз. Найбiльш сприятливий у порiвняннi з iншими злоякiсними пухлинами. За відсутності метастазів у регіонарні лімфовузли – 5 річне виживання складає 75-80%, а при ранньому виявленнi – 95% хворих цiлком вилiковуються та не мають рецидивiв впродовж 5-ти років, при занедбаних формах, проростанні пухлини у суміжні органи та тканини і наявності метастазів у регіонарних лімфатичних вузлах – 5 річне виживання не перевищує 24%. ааМеланома шкіри-це злоякiсна пiгментна пухлина. Термiн "melanoma" (вiд грецьк. "melanos" – темний, чорний) запропонував Карсвелл у 1838р. Синонiми меланоми: меланобластома, новокарцинома, меланомалiгнома. Найбільш злоякісна пухлина людини, розвивається із пігментних клітин – меланоцитів, які продукують специфічний поліпептид – меланін. Незважаючи на те, що її питома вага становить до 10% злоякiсних пухлин шкiри і 6,9% на 100 тис. у загальній структурі злоякісних захворювань, вона є причиною 80% смертей, пов'язаних з новоутвореннями шкіри. Причиною такої високої смертності від меланоми, на відміну від базально-клітинного, плоскоклітинного раку шкіри є наявність місцевих рецидивів, регіональне та віддалене метастазування. ааНайчастiше меланома локалiзується на шкiрi людини (70-80%), оці (5-7%), стравоході і прямій кишці (1-3%). У державах Середньої Азiї корiнне населення хворiє на меланому у 3,5 раза рiдше, нiж представники iнших нацiональностей, що живуть у цих державах. Існують географічні особливості розповсюдження меланоми шкіри: частіше зустрічається в осіб, що проживають у південних країнах, де існує підвищена сонячна активність та збільшується ризик виникнення меланоми шкіри. Хворіють меланомою шкіри частіше жінки віком 30-60 років. ааІснують екзогенні та ендогенні чинники розвитку меланоми. ааЕкзогенні чинники: фізичні, хімічні, біологічні агенти навколишнього середовища, що мають безпосередній вплив на шкіру. Фізичні агенти: інсоляція (ультрафіолетове випромінювання), як природня, так і штучна (солярій), іонізуюча радіація, електромагнітне опромінення, флюоресцентне освітлення, механічна травматизація існуючих невусів. Хімічні чинники: хімічне виробництво (виготовлення азотної кислоти), гумовиготовляюче підприємство (виготовлення вінілхлориду, полівінілхлориду, пластмас, бензолу), видобуток кам'яного вугілля, виробництво пестицидів. Біологічні агенти: особливості харчування (високий рівень середнього денного використання білка і тваринного жиру), прийом алкоголю, лікарські препарати (екзогенні естрогени). ааЕндогенні чинники: виділяють дві групи: а) наявнісь біологічних особливостей організму, які підвищують ризик розвитку меланоми (расова і етнічна належність, рівень пігментації організму), спадкові (існування так званих сімейних меланом), генетичнi (колір шкіри, волосся, очей, наявність веснянок), антропометричні (число, розмір і форма пігментних плям на різних частинах тіла), ендокринні (функціональні зміни ендокринної системи при статевому дозріванні, вагітності, клімаксі роблять вплив на пігментний обмін і можуть сприяти виникненню меланоми); b) другу групу складають попередники меланоми – такі патологічні зміни шкіри, які мають вірогідність злоякісного переродження (невус, меланоз Дюбрея). ааПопепредники меланоми. До меланомонебезпечних невусiв вiдносять: синiй або блакитний невус, невус Отта, гiгантський пiгментний невус, передраковий меланоз Дюбрея. ааНевус (вiд лат. naevus – родима пляма) – це накопичення меланобластiв у рiзних шарах шкiри. Бувають уроджені і набуті. З'являються у дитячому віці, з ростом організму поступово збільшуються у розмірах і, після періоду статевого дозрівання припиняють свій ріст. З віком невуси поступово депігментуються. Пігментні невуси зустрічаються у 25-50% хворих. ааСинiй невус, а також невус Отта – являють собою рiзко обмеженi округлi або овальнi новоутвори з бiльш або менш вираженою пiгментацiєю з локалізацією на обличчі, кінцівках. При розвитку невуса спостерігаються два процеси: фіброзування та проліферація меланоцитів. Фіброзування вказує на регресію невуса. ааГiгантський пiгментний невус – це уроджена аномалiя розвитку. Клiнiчно проявляється пiгментацiєю шкiри рiзної величини (вiд розмiрiв долонi до значно бiльших у ділянці шкiри тулуба або кiнцiвок). Поверхня гiгантського невуса може бути бородавчастою, вкритою глибокими виразками з iнтенсивним оволосiнням. У зв'язку з цим розрiзняють гiгантський пiгментний папiломатозний та волохатий невус. Колiр невуса буває рiзним – вiд свiтло-коричневого до iнтенсивно-коричневого. Гiгантський пiгментний невус формує важкий косметичний дефект. ааПередраковий меланоз Дюбрея являє собою пiгментну пляму неправильної овальної форми, яка за розміромможе бути різною, а по кольору - коричневою. Поверхня її мiсцями атрофована, гiперкератична або папiломатозна. Найчастіше локалiзується на шкiрi обличчя, рiдше – на шкiрi тулуба, шиї, волосяній частині голови, зовнiшнiх статевих органах у жiнок. Меланоз Дюбрея найчастіше є джерелом розвитку меланом. ааОсновні ознаки малiгнiзацiї невусiв: 1) зміна кольору невуса, його різка пігментація (аж до чорного кольору), а у деяких випадках зменшення пігментації; 2) нерівномірне забарвлення; 3) порушення або повна відсутність шкірного малюнка, лущення невуса; 4) поява запальної ареоли навколо невуса (поява почервоніння у вигляді віночка; 5) зміна конфігурації по периферії «розмивання» меж невуса; 6) збільшення у розмірах і ущільнення невуса; 7) поява в основи невуса вузлуватих дрібних папіломатозних елементів з вогнищами некрозу; 8) виникнення свербіння, печії, поколювання, напруження у ділянці невуса; 9) поява тріщин, виразки і кровоточивості. ааМетастазування. Меланома займає особливе мiсце серед злоякiсних пухлин, яка здатна до швидкого метастатичного розповсюдження. Практично немає жодного органа куди б не метастазувала меланома. Але, насамперед, вона метастазує у лiмфатичнi вузли. Важливо вiдмiтити, що у клiнiнiчно незмiнених лiмфовузлах у 18-40% хворих гiстологiчно виявляються метастази. Гематогенно меланома метастазує практично у всi органи i тканини. При цьому метастази у внутрiшнiх органах можуть з'являтися ранiше, нiж у лiмфатичних вузлах регiонарної зони. Часто виникають гематогеннi метастази у шкiру. В iнтенсивностi перебiгу меланоми суттєву роль вiдiграє клiнiчно-анатомiчна форма пухлини. ааКлiнiка. Розрізняють декілька клінічних форм меланоми: 1) поверхнево-повзуча меланома – це асиметричний з неправильними краями плоский утвір коричневого кольору, який пiднiмається над поверхнею шкiри. Атипові клітини локалізуються у верхніх шарах власної шкіри (дерми), розповсюджуючись у латеральному напрямку. Прогноз – сприятливий; 2) вузлова (нодулярна) меланома трапляється у 15% випадків. Це утвір вузлуватої форми з чіткими краями, синього кольору, який пiднiмається над поверхнею шкiри, iнколи має вигляд полiпа на нiжцi, без визначеної локалізації. Трапляється у осіб літнього віку. Пухлинні клітини розповсюджуються вертикально з швидкою інвазією власної шкіри. Вузлова форма меланоми має бiльш злоякiсніший перебіг. Прогноз – несприятливий; 3) акролентигінозна форма меланоми (10% всіх меланом), трапляється у старшому віці. Пухлина з нерівними краями, чорного кольору, може бути непігментованою. Росте повільно у радіальному напрямку, частіше у верхніх шарах дерми (на долонях, підошвах). Прогноз залежить від ступеня інфільтруючого росту пухлини. 4) злоякісна лентигінозна форма меланоми трапляється рідко. Носить назву (меланотичні "веснянки"). Виникає у людей 70 річного віку. Має форму вузликів від жовто-коричневого до чорного кольору діаметром 1,5-3 мм, які формуються у "веснянки". Ріст пухлини повільний, у радіальному напрямку у верхніх шарах дерми. Прогноз сприятливий. ааДiагностика. Базується на даних анамнезу попереднiх змiн шкiри, (зовнiшнiй вигляд пухлини, стан регiонарного лiмфатичного апарату). Крiм того проводять дерматоскопiю, термографiю пухлини та цитологiчне дослiдження мазкiв – вiдбитків пухлини. Категорично забороняється пункційна та інцизійна біопсія пухлини!. Цiнним додатковим дослiдження є радiоiзотопне сканування за допомогою радiоактивного 32Р. Критерiєм злоякiсностi для меланоми є трьохкратне пiдвищення накопичення фосфору над пухлиною протягом 72 годин. Метод дозволяє визначити лiмфогеннi та гематогеннi метастази пухлини. Для виключення метастазів у регіонарні лімфатичні вузли проводять ультразвукове дослідження останніх. Проводять рентгенологічну та сонографічну діагностику органів грудної, черевної порожнин та заочеревинного простору, з метою виявлення віддалених метастазів.. ааЛікування. Перевагу вiддають хiрургiчному методу. Основними вимогами до хiрургiчного лiкування є: 1) розрiз шкiри слiд проводити на вiдстані 3-5 см вiд межі пухлини, бiльше відступаючи у напрямку регiонарного лiмфовiдтоку; 2) видаляти пухлину в одному блоцi зі шкiрою, пiдшкiрною клiтковиною та фасцiєю; 3) операцiю обов'язково проводити пiд загальним знеболенням; 4) при найменшому сумнiвi, щодо метастазiв у регiонарних лiмфовузлах одномоментно слiд проводити регiонарну лiмфаденектомію. Лікування меланоми залежно від стадії. Меланома in situ – це принципово дозволена мінімальна ексцизія, за умов, що краї резекції при гістологічному дослідженні препарату вільні від пухлини. На практиці стандартом є висічення до 1 см від межі пухлини. Стадія I, IA, IB - широке висічення пухлини на відстані 2 см від країв пухлини. Стадія II, IIA, IIB, IIC – висічення на відстані 3 см від країв пухлини. ааЗа данними ESMO не рекомендується виконання лімфаденектомії чи проведення променевої терапії на регіонарні лімфатичні вузли при ІІВ стадії. Стадія IIIA, IIIB, IIIC – широке висічення первинної пухлини на 3 см і більше від краю з регіонарною лімфаденектомією. За необхідності виконується пластика дефекту шкіри, що утворився. Поліхіміотерапію проводять за звичайних умов, використовучи (дакарбазин, препарати цисплатин, вінбластин, ломустин). Ефективність поліхіміотерапії складає до 30-40%. Ад'ювантна імунотерапія високими дозами інтерферону призводить до збільшення безрецидивного виживання. Можливість проведення променевої терапії повинна бути розглянута у випадках неадекватного висічення країв пухлини за неможливості виконання повторної резекції у хворих на меланому шкіри голови та шиї. Cтадія IV, незалежно від того, що дисемінована меланома малочутлива до хіміотерапії, стандартом лікування цієї пухлини є системна хіміотерапія. При використанні дакарбазину, ломустину у більшості хворих тривалість ремісій складає від 3 до 6 міс., хоча в окремих випадках спостерігаються і більш триваліші ремісії. Хірургічне лікування меланоми IV стадії може проводитися за наявності ізольованих метастазів у легенях, шлунково-кишковому тракті, кістках чи у головному мозку. Виконуються паліативні резекції, які в окремих випадках ефективні і значно подовжують тривалість життя. Хоч меланома є відносно радіорезистентною пухлиною, паліативна променева терапія може полегшувати стан хворого. Ретроспективні дослідження свідчать, що у хворих з множинними метастазами у головний мозок, скелет і компресією спинного мозку вдається досягнути значного зменшення симптоматики і розмірів пухлини у результаті опромінення. Перспективним напрямком у доповненні до схем лікування меланоми є використання антиестрогенів (тамоксифена). Лікувння місцевих рецидивів меланоми. У недалекому минулому до місцевих рецидивів відносили всі повторно виникаючі пухлини, що локалізуються у післяопераційному рубці чи у шкірному клапті, а також у шкірі чи підшкірній клітковині на відстані до 5 см від рубця чи клаптя. Місцевими рецидивами називають повторні пухлини у зоні 2 см від післяопераційного рубця. Стандартом лікування місцевих рецидивів є висічення у межах здорових тканин (1–3 см, залежно від анатомічної локалізації). Альтернативним методом лікування місцевих рецидивів меланом кінцівок є регіонарна хіміотерапія. Прогноз. Залежить від багатьох чинників, але в основному від стадії процесу, локалізації, розмірів, форми росту пухлини, статі та віку хворих, характеру і адекватності вибраного методу лікування. При локалізованому процесі п'ятирічне виживання знаходиться у межах 75-86%, десятирічне – 47%, за наявності регіонарних метастазів – відповідно 33-52% і 13%, за наявності віддалених метастазів – п'ятирічне виживання не перевищує 5-12%. ааПрогноз. Залежить від багатьох чинників, але в основному від стадії процесу, локалізації, розмірів, форми росту пухлини, статі та віку хворих, характеру і адекватності вибраного методу лікування. При локалізованому процесі п'ятирічне виживання знаходиться у межах 75-86%, десятирічне – 47%, за наявності регіонарних метастазів – відповідно 33-52% і 13%, за наявності віддалених метастазів – п'ятирічне виживання не перевищує 5-12%. ааЛімфогранулематоз (ЛГМ), лімфома Ходжкина – це первинне пухлинне захворювання лімфатичної системи, зі специфічною клінічною какртиною та наявністю у лімфоїдній тканині атипових багатоядерних клітин Березовського-Штернберга-Ріда, яке уражає у пізніх стадіях інші органи й тканини. Вперше лімфогранулематоз описав в 1832 р. англійський лікар Томас Ходжкин, що повідомив про сім випадків захворювання, яке протікає із збільшенням лімфатичних вузлів і селезінки, лихоманкою, кахексією, незмінно закінчується смертю хворого. У 1890 р. російський дослідник С. Я. Березовський описав гістологічну картину лімфогранулематозу. Він встановив наявність патогномонічних для лімфогранулематозу гігантських клітин. У 1897-1898 роках віденські патологоанатоми I. Paltauf, С. Sternberg, D. Reed описали поліморфно-клітинну гранульому з наявністю гігантських багатоядерних клітин, названих згодом клітками Березовського-Штернберга-Ріда. ЛГМ у структурі онкологічної захворюваності займає 9 місце. В Україні він становить 2,4 випадки захворювання на 100 тис. населення. Високі показники захворюваності зафіксовані в Івано-Франківській та Херсонській областях. Міські жителі хворіють в 1,5 рази частіше, ніж сільське населення. Перший пік захворюваності доводиться на вік 20-30 років, а другий після 60 років. Чоловіки хворіють частіше, ніж жінки. ааЕтіологія. Причини виникнення ЛГМ ще недостатньо вивчені. Припущення про етіологічну роль інфекції (у тому числі вірус Епштейна-Барра), обґрунтовані деякими рисами клініки й результатами лабораторних тестів підтвердилися. В аспекті етіопатогенезу звертає увагу лише те, що ризик захворювання ЛГМ зростає на фоні імунодефіцитних станів й аутоімунних реакцій. При його розгорнутій картині мають місце різнобічні ушкодження механізмів імунологічного захисту у вигляді пригнічення клітинного імунітету, лімфопенії (40-50 % хворих), в окремих випадках – гемолітичної анемії й лейкотромбоцитопенії, підвищеної сприйятливості до вірусної інфекції. ааПатоморфологія. Відповідно до Міжнародної морфологічної класифікації розрізняють 4 варіанти лімфогранулематозу: a) лімфогістіоцитраний варіант; b) варіант нодулярного склерозу; c) змішано-клітинний варіант; d) варіант лімфоїдного виснаження. ааКлінічне стадіювання лімфом: I стадія – ураження однієї групи лімфатичних вузлів або інших органів лімфатичної системи (печінка, селезінка, кільце Пирогова); II стадія – ураження двох чи більше груп лімфатичних вузлів по одну сторону діафрагми; III стадія – ураження груп лімфатичних вузлів чи інших органів лімфатичної системи по обидві сторони діафрагми; IV стадія – дисеміноване ураження одного або декількох екстралімфатичних органів, з поразкою лімфатичних вузлів або без; ізольоване ураження екстралімфатичного органу з ураженням віддалених лімфатичних вузлів. ааКлініка. Одним із ранніх симптомів є локальне збільшення групи лімфатичних вузлів, переважно шийних (50-55%). Збільшені лімфовузли спочатку м'якооеластичної консистенції, безболісні, неспаяні з навколишніми тканинами. У міру прогресування процесу вражається все більша кількість лімфовузлів, різноманітного розміру і щільності у залежності від давнини захворювання (чим триваліший час вражений вузол, тим більше у ньому рубцевої тканини). При переході процесу на капсулу, лімфовузли спаюються у масивні конгломерати. У частини хворих (5-30%) відзначається виникнення болі у лімфатичних вузлах після прийому навіть малих доз алкоголю. У зв'язку з генералізацією лімфогранулематозного процесу з'являються симптоми поступово наростаючої інтоксикації: загальна слабкість, підвищена пітливість, шкірна сверблячка, схуднення, іноді біль по ходу периферичних нервів. Відзначають прогресуюче збільшення лімфатичних вузлів різноманітних ділянок тіла, селезінки, печінки. ааПри лімфогранулематозі можуть вражатися практично всі органи і тканини: легені, нирки, травний тракт, ендокринні залози, нервова й кісткова тканини. В основному характерний хронічний перебіг захворювання. Гострий перебіг спостерігається рідко. Періоди загострення змінюються періодами стабілізації (ремісії). ааДруге місце за локалізацією лімфогранулематозу після лімфатичних вузлів займає селезінка, хоча ізольований лімфогранулематоз селезінки спостерігається у рідкісних випадках. У 30% хворих ураження селезінки супроводжується її збільшенням. ааУраження легенів і плеври спостерігається у 20-54% хворих внаслідок поширення процесу з лімфатичних вузлів середостіння і коренів легень. При патології легенів з'являються симптоми, які нагадують злоякісну пухлину: біль у грудній клітці, тривалий кашель, задуха, порушення прохідності бронха, ателектаз, плевральний випіт. При медіастинальній формі лімфогранулематозу на перший план виступають компресійні явища (набряк шиї і верхніх кінцівок, застійна венозна сітка на шкірі грудної клітки, синдром Горнера і т.д.), виражена задуха. У плевральній рідині виявляють лімфоїдні, ретикулярні клітини і клітини Березовського-Штернберга- Ріда. ааУраження шлунка і кишечника, супроводжується збільшенням мезентеріальних лімфовузлів, інфільтрацією стінки різноманітних відділів шлунково-кишкового тракту, ерозією слизової оболонки і перфорацією стінок, розвитком кишкової непрохідності. При абдомінальній формі лімфогранулематозу клінічна картина може нагадувати черевний тиф, сепсис або бруцельоз, а іноді симулювати різноманітні гострі захворювання органів черевної порожнини – гострий апендицит, піддіафрагмальний абсцес, абсцес печінки. Переважно у термінальних стадіях захворювання спостерігається враження печінки, аж до розвитку механічної жовтяниці внаслідок здавлення дрібних жовчних ходів склерозованою грануляційною тканиною. Розвиток жовтяниці можливий також при здавленні спільної жовчної протоки лімфатичними вузлами воріт печінки. ааПерехід патологічного лімфогранулематозного процесу із сусідніх лімфатичних вузлів на кістки призводить до деформації і руйнування кісток. Ускладненням лімфогранулематозу є лейкемізація кісткового мозку і виснаження кровотворної тканини. ааУ хворих лімфогранулематозом відзначається схильність до різноманітного роду висипань (кропивниця, еритема) і дерматитів. Особливою формою лімфом є грибоподібний мікоз, при якому виявляється своєрідне враження шкіри і внутрішніх органів. ааКартина крові при лімфогранулематозі різноманітна і залежить від ступеня генералізації, стадії і локалізації процесу. Найчастіше відзначається помірний нейтрофільний лейкоцитоз із ядерним зсувом уліво, лімфопенія, особливо у розпалі хвороби, еозинофілія і моноцитоз. Клітини Березовського-Штернберга-Ріда виявляються у периферичній крові винятково рідко, головним чином за допомогою методу лейкоконцентрації. ааПри прогресуванні процесу у результаті інтоксикації і пригнічення кровотворення під дією цитостатиків розвивається анемія (нормо- або гіперхромного характеру), тромбоцитопенія і лейкопенія, збільшення ШОЕ (до 30-40 мм/год, а у термінальній стадії захворювання – до 70-80 мм/год). ааДіагностика. Може бути встановлена тільки на підставі гістологічного дослідження, після біопсії лімфатичного органу або вузла. Доказом наявності лімфогранулематозу є виявлення кліток Березовського-Штернберга-Ріда та на основі огляду i пальпацiї периферичних лiмфовузлiв (шийних, надключичних, пахвових, ліктьових, пахвинних) звертається увага на розмiр, консистенцiю. Обов'язковим є дослiдження загального аналiзу кровi з лецкоцитарною формулою біохімічного аналізу крові. У ряді випадків діагноз може бути встановлений тільки на підставі цитологічного дослідження пунктата лімфовузла, що дає можливість вивчати морфологію клітин і відрізняється простотою виконання. Якщо ж результати пункції викликають сумнів, то необхідно провести ексцизійну біопсію лімфовузла. У цьому випадку поряд із гістологічним дослідженням можна також використовувати метод відбитків лімфатичних вузлів. Радіоізотопне сканування скелета, рентгенологiчне дослiдження легенiв, середостiння (комп'ютерна томографiя грудної та черевної порожнини). Контрастна лімфографія, селективна ангіографія, сканування і радіонуклеїдне дослідження селезінки дозволяють судити про стан тазових і заочеревинних лімфовузлів та селезінки. ааЛікування. Основним методом лiкування злоякiсних лiмфом є комбіноване хіміо-променеве лікування. ааХiрургiчне втручання застосовують з метою дiагностики (бiопсiя) на початковому етапi лiкування i при ускладненнях основного процесу (загроза асфiксiї, кровотеча), а також при окремих локалiзацiях локального характеру, тобто резектабельних стадiях. ааХіміотерапія може бути рекомендована у наступних випадках: а) при генералізованих формах лімфогранулематозу з наступним (через 1,5 місяця) проведенням променевої терапії за радикальною програмою; b) при недосяжності вогнищ патології впливу променевої терапії. Стандартне лікування хворих включає 4 цикли поліохіміотерапії за схемою AВVD (адриабластин+блеоміцин+вінбластин+декарбазин) чи МОРР (мустарген+вінкристин+прокарбазин+преднізолон). Лікування хіміопрепаратами проводять у поєднанні з кортикостероїдами (преднізолон по 40 мг на добу). Показанням до кортикостероїдної терапії, є виражена інтоксикація організму, розвиток цитопенічного синдрому й аутоімунних ускладнень, поява ознак функціональної недостатності наднирників. ааПроменева терапiя проводиться за радикальною програмою і передбачає диференцiйоване опромiнення зон пухлинного ураження, та анатомiчних областей, потенцiйно небезпечних щодо метастатичного ураження. ааРозрiзняють двi методики радикальної програми: багатопольове послiдовне i широкопольове опромiнення. Застосовують класичну методику фракцiонування дози. В основному використовують дистанцiйну гаматерапiю. Сумарні дози у зоні ураження доводять до 40-45 Гр. У випадку неповної регресії додатково на залишкову пухлину підводять ще 10-20 Гр. Окремо опроміненню піддають лімфатичні вузли. шийно-надключичної ділянки, середостіння, пахвової ділянки, парааортальні і пахвинно-клубові лімфовузли та селезінку. Радикальне опромінення хворих лімфогранулематозом дозволяє збільшити тривалість ремісії до 10 і більше років).