МЕТОДИЧКИ_1 / №29 Противотуберкул
..doc
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ
«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
Кафедра общей и клинической фармакологии
с курсом анестезиологии и реаниматологии
Утверждено на заседании кафедры
Протокол № ____ от «_____» _______ 2009
Заведующая кафедрой к.м.н. Михайлова Е.И.
ТЕМА: «ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫЕ СРЕДСТВА. ПРОТИВОСПИРОХЕТОЗНЫЕ СРЕДСТВА. ПРОТИВОГРИБКОВЫЕ СРЕДСТВА. ПРОТИВОВИРУСНЫЕ СРЕДСТВА»
Учебно-методическая разработка для студентов 3 курса
лечебного факультета
Автор: Топольцева Е.И.
Гомель 2009
Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:
-
Актуальность темы.
-
Цель занятия (умение и знание).
-
Базисные разделы.
-
Рекомендуемая литература.
-
Вопросы для самоподготовки.
-
Графическая структура темы занятия.
-
Самостоятельная работа студентов.
-
Ситуационные задачи и тестовый контроль
Актуальность темы
Этой темой продолжается изучение раздела частной фармакологии "Противомикробные, противопаразитарные и противовирусные средства". Изучение противотуберкулезных, противоспирохетозных, противогрибковых и противовирусных средств особенно важно в связи с широким распространением в настоящее время туберкулеза, сифилиса, системных и поверхностных микозов, ВИЧ-инфекций, имеющих не только медицинское, но и социальное значение.
Цель занятия:
-
изучить классификации противотуберкулезных, противосифилитических, противогрибковых и противовирусных средств, особенности их фармакокинетики и фармакодинамики;
-
научиться обосновывать выбор антиинфекционных средств
Студент должен знать:
-
классификации и особенности фармакокинетики и фармакодинамики изучаемых средств;
-
показания к применению, побочные и токсические эффекты, методы борьбы с осложнениями химиотерапии;
-
современную стратегию химиотерапии туберкулеза, сифилиса, микозов и вирусных инфекций.
Студент должен уметь:
-
определить оптимальную моно или комбинированную терапию туберкулеза, сифилиса, микозов и вирусных инфекций;
-
выписывать в форме врачебных рецептов лекарственные средства этих групп с указанием показаний к применению выписанных лекарственных форм.
Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия (базисные знания)
-
особенности строения и жизнедеятельности микобактерий, бледной трепонемы, семейства вирусов, патогенных и условно-патогенных грибов.
Рекомендуемая литература
Учебники по микробиологии, нормальной и патологической физиологии, биохимии, гистологии для студентов медицинских ВУЗов.
Рекомендуемая литература по теме занятия
Основная литература
-
Материалы лекций.
-
Харкевич, Д.А. Фармакология / Д.А. Харкевич. — М., 2003. — С. 54-58; 477-490.
-
Машковский, М.Д. Лекарственные средства / М.Д. Машковский. ─ М., 2005. ─ С. 748-755; 966-1026.
-
Курбат, Н.М. Рецептурный справочник врача / Н.М. Курбат, П.Б.Станкевич. ─ Мн., 1996. ─ С.379-386; 392-400.
Дополнительная литература
-
Вдовиченко, В.П. Фармакология и фармакотерапия / В.П. Вдовиченко. ─ Мн., 2006. ─ С. 532-542.
-
Воронов, Г.Г. Общая фармакология: вопросы, ответы, тесты / Г.Г. Воронов, Д.А. Рождественский. – Мн.: Выш. шк., 2003. – 272 с.
Вопросы для самоподготовки
Вопросы по базисным знаниям.
-
Особенности строения и жизнедеятельности бледной трепонемы. Что такое L-формы, когда они образуются? Пути и механизмы заражения сифилисом. Клиническая картина периодов сифилиса.
-
Виды микобактерий. Какие заболевания ими вызываются? Профилактика и ранняя диагностика туберкулеза.
-
Особенности жизнедеятельности вирусов. Стадии репродукции вирусов в клетке.
-
Проблема СПИДа. Пути заражения, периоды заболевания, проблема лечения. Меры профилактики.
-
Особенности строения и размножения патогенных и условно-патогенных грибов. Заболевания, вызываемые грибами.
Вопросы по изучаемой теме
-
Классификация противотуберкулезных средств
-
Сравнительная характеристика противотуберкулезных средств по происхождению, механизму действия, активности, побочным эффектам, по развитию резистентности к ним
-
Обоснованность применения комбинаций противотуберкулезных средств
-
Классификация противосифилитических средств
-
Фармакологические особенности пенициллинов, макролидов, тетрациклинов и органических соединений висмута, применяемых при сифилисе
-
Классификация противогрибковых средств
-
Выбор средств для лечения местных и системных микозов в зависимости от спектра действия и особенностей фармакокинетики и фармакодинамики
-
Направленность действия противовирусных средств
-
Лечебное и профилактическое применение противовирусных средств
-
Средства, применяемые при ВИЧ-инфекциях
Темы УИРС:
-
комбинированная терапия в лечении туберкулеза
-
современные противовирусные препараты
Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов
-
Компьютерная база данных.
-
Задачи, тестовый контроль.
-
Задания для самостоятельной работы студентов.
-
Схема: «Противотуберкулезные препараты»
Учебный материал
Противотуберкулезные средства.
Классификация противотуберкулезных средств по происхождению:
-
синтетические препараты ─ действуют только на микобактерии туберкулеза, некоторые на микобактерию лепры: изониазид, этамбутол, этионамид, парааминосалициловая кислота, пиразинамид;
-
антибиотики ─ имеют широкий противомикробный спектр: рифампицин, стрептомицин, канамицин, амикацин, кларитромицин
Классификация по эффективности:
-
группа А ─ наиболее эффективныепрепараты: изониазид, рифампицин;
-
группа В ─ препараты средней эффективности: этамбутол, стрептомицин, пиразинамид, этионамид, канамицин, циклосерин, флоримицин;
-
группа С ─ препараты с умеренной эффективностью: натрия парааминосалицилат, тиоцетазон.
|
Название препарата, его синонимы, (условия хранения и порядок отпуска из аптек) |
Форма выпуска (состав), кол-во препарата в упаковке |
Способ назначения, средние терапевтические дозы |
|
Препараты группы А |
||
|
Изониазид (тубазид) Isoniazidum (Б) |
Табл. по 0,1; 0,2; 0,3 N.100 |
Внутрь по 0,3 2-3 раза в день(в начале лечения), затем суточную дозу в один прием (после еды) |
|
Рифампицин (бенемицин) Rifampicinum (Б) |
Капс. по 0,15 и 0,3 N.20,100 |
Внутрь по 0,45 1 раз в сутки за 1 час до еды |
|
Препараты группы В |
||
|
Стрептомицина сульфат Streptomycini sulfas (Б)
|
Флаконы по 0,5 |
Содержимое флакона растворить и 1,0 сух.в-ва в 1-5 мл воды для инъекций; 0,9% р-ра натрия хлорида или 0,25-0,5% р-ра новокаина и вводить в мышцу суточную дозу (1,0)в один прием. В первые 3-5 дней лечения- по 0,5 2 раза в день. Интратрахеально по 0,25-0,5 в 5-10мл 0,25-0,5% р-ра новокаина 2-3 раза в неделю. Ингаляционно по 0,25 в 3-5 мл 0,9% р-ра натрия хлорида 1раз в день или через день |
|
Этамбутол Ethambutolum (Б) |
Табл. по 0,2; 0,4; 0,6 N.100 |
Внутрь из расчета 25 мг/кг 1 раз в сутки (после завтрака) |
|
Пиразинамид Pirazinamidum (Б) |
Табл. по 0,5 N.100 |
Внутрь по 1,0 2 раза в день после еды |
|
Препараты группы С |
||
|
Натрия пара-аминосалицилат Natrii para-aminosalicylas (Б)
|
Табл. по 0,5 N.100 |
Внутрь по 3,0-4,0 3 раза в день через 1 час после еды, запивая молоком или щелочной водой |
Противосифилитические препараты
Группы препаратов, применяемые для лечения сифилиса:
-
Пенициллины: бензилпенициллина натриевая и калиевая соль, бициллины
-
Препараты висмута: бийохинол, бисмоверол, пентабисмол
-
Тетрациклины
-
Макролиды: эритромицин
-
Цефалоспорины: цефалоридин
Пенициллины: оказывают трепонемоцидное действие. Устойчивости трепонемы к нему не развивают. Эффективны на любой стадии.
Тетрациклины: эритромицин, цефалоридин: назначаются при непереносимости пенициллинов. Эффективность ниже, чем у бензилпенициллинов.
Препараты висмута: по активности уступают бензилпенициллинам. Механизм действия: угнетение ферментов, содержащих сульфгидрильные группа. Вводятся в/м, т.к. не всасываются в ЖКТ.
|
Название препарата, его синонимы, (условия хранения и порядок отпуска из аптек) |
Форма выпуска (состав), кол-во препарата в упаковке |
Способ назначения, средние терапевтические дозы |
|
Бензилпенициллина натриевая соль Benzylpenicillinum-natrium (Б) |
Флаконы по 250 000 ЕД, 500 000 ЕД, 1 000 000 ЕД |
Содержимое флакона растворить в 4-5 мл 0,25-0,5% р-ра новокаина и вводить в мышцу каждые 4-6 часов |
|
Бициллин-1 Bicillinum-1 (Б) |
Флаконы по 300 000 ЕД и 600 000 ЕД |
Содержимое флакона смешать с 2-4 мл воды для инъекций или0,9% р-ра натрия хлорида и вводить только в мышцу 1 раз в неделю (300 000 ЕД или 600 000 ЕД) или 1 раз в 2 недели (1 200 000 ЕД). Перед введением флакон тщательно встряхивать |
|
Бициллин-5 Bicillinum-5 (Б) |
Флаконы по 1 500 000 ЕД |
Содержимое флакона смешать с 5 мл воды для инъекций или 0,9% р-ра натрия хлорида и вводить только в мышцу 1 раз в месяц. Перед введением флакон тщательно встряхивать |
|
Бийохинол Bijochinolum (Б) |
Флаконы по 100 мл |
В мышцу по 3 мл 1 раз в 3 дня |
Противовирусные средства
Классификация по механизму действия:
-
Препараты, препятствующие адгезии вирусов к поверхности клетки и нарушающие этим проникновение в нее:
-
ремантадин (флумадин, римантадин);
-
амантадин (мидантан, симметрел);
-
арбидол;
-
оксолин.
-
Препараты, угнетающие синтез нуклеиновых кислот:
-
идоксуридин (керецид, офтан-ИДУ);
-
ацикловир (зовиракс, герпевир, виролекс);
-
ганцикловир (цимевен, цитовене);
-
трифлуридин;
-
рибавирин (виразол);
-
фоскарнет (фоскавир, триаптен);
-
зидовудин (азидотимидин, ретровир).
-
Препараты, угнетающие «сборку» вирионов:
-
метисазон (эффектин в отношение вируса оспы).
-
Препараты, повышающие резистентность клетки к вирусу:
-
интерфероны;
-
индукторы интерферонов.
Классификация по применению:
-
Противогерпетические препараты: ацикловир, идоксуридин, трифлуридин, фоскарнет).
-
Противомегаловирусные химиопрепараты: гацикловир, ацикловир, фоскарнет, теброфен.
-
Противогриппозные препараты: ремантадин, амантадин, арбидол, оксолин.
-
Антиретровирусные химиопрепараты:
-
нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы: зидовудин, ламивудин, ставудин, диданозин, зальцитабин, абакавир;
-
ненуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы ВИЧ: невирапин, ифавиренц, фоскарнет;
-
ингибиторы протеазы ВИЧ: саквинавир, ритонавир, индинавир, нелфинавир, ампренавир.
Средства при вирусном гепатите: рибавирин, α-интерферон, фоскарнет.
Ацикловир: производное гуанина. Механизм действия: фосфорилизуется в организме вирусной тимидинкиназой до монофосфата, затем под влиянием энзимов клеток макроорганизма ─ до трифосфата. Трифосфат ацикловира ингибирует вирусную ДНК-полимеразу и является ее ложным субстратом. Избирательность действия ацикловира по отношению к зараженным клеткам обусловлена отсутствием в нормальных (неинфицированных клетках) тимидинкиназы. Спектр активности: вирус простого герпеса 1 и 2 типа, herpes zoster, цитомегаловирус. Применение: местно, в/в, внутрь. Основные побочные эффекты: кристаллизация в почках, повышение уровня мочевины и креатинина крови, флебиты (при в/в введении), жжение (при местном применении), диспепсия, головная боль, аллергические реакции. Развития резистентности при длительном применении не наблюдается.
Идоксуридин: аналог тимидина. Механизм действия: встраивается в молекулу ДНК, подавляя репликацию отдельных ДНК-содержащих вирусов. Спектр действия: ряд ДНК-содержащих вирусов, в практике ─ против Herpes simplex. Применение: из-за высокой токсичности (подавляет лейкопоэз) при системном применении ─ только местно при герпетической инфекции глаз. Основные побочные эффекты: раздражение и отек век.
Ганцикловир: по структуре близок к ацикловиру, но более токсичен. Механизм действия: в клетках, пораженных ЦМВ, превращается в монофосфат, затем в трифосфат, который тормозит синтез ДНК и репликацию вирусов. Спектр действия: вирус простого герпеса, цитомегаловирус. Применение: в/в. Основные побочные эффекты: угнетение лейко- и эритропоэза, диспепсия, повреждение гастроинтестинальных клеток, нарушение сперматогенеза.
Теброфен. Оказывает вируцидное действие при непосредственном контакте с вирусом. Спектр действия: аденовирусы, вирус простого герпеса, вирус опоясывающего герпеса. Применение: местно. Показания: заболевания глаз вирусной этиологии, кожи - вирусной или предположительно вирусной этиологии (герпес, красный плоский лишай, опоясывающий герпес, контагиозный моллюск и др.).
Ремантадин: производное амантадина. Механизм действия: блокирует ионные М2-каналы вируса гриппа А, что нарушает его способность проникать в клетки и высвобождать рибонуклеотид. Спектр действия: вирус гриппа А, вирус клещевого энцефалита. Применение: внутрь для лечения и профилактики гриппа А. Основные побочные эффекты: переносится хорошо, возможны аллергические реакции, диспепсия, головокружение, головная боль.
Амантадин. Обладает меньшей противовирусной активностью, чем ремантадин. оказывает дофаминэргическое действие, благодаря которому применяется для лечения паркинсонизма.
Арбидол. Механизм действия: оказывает специфическое влияние на вирусы (возможно препятствует слиянию липидной оболочки вируса с клеточными мембранами), обладает интерферониндуцирующей и иммуномодулирующей активность, стимулирует гуморальные и клеточные реакции иммунитета, проявляет антиоксидантное действие, повышает устойчивость организма к вирусным инфекциям. Спектр действия: вирус гриппа А и В. Применение: внутрь для лечения и профилактики гриппа и ОРВИ.
Оксолин. Механизм действия: препятствует адгезии и проникновению вируса в клетки. Спектр действия: аденовирус, вирусы герпеса, вирусы гриппа. Применение: местно. Показания: вирусные заболевания глаз (кератиты, конъюнктивиты), кожи (простой и опоясывающий герпес, остроконечные кондиломы, бородавки), вирусные риниты, профилактика гриппа. Основные побочные эффекты: жжение в месте нанесения.
Зидовудин: аналог тимидина. Механизм действия: фосфорилируясь в клетках, ингибирует обратную транскриптазу ДНК вирусов и избирательно ингибирует репликацию вирусной ДНК. Спектр действия: ретровирусы. Применение: внутрь, в/в (не более 2 нед). Основные побочные эффекты: угнетение лейко- и эритропоэза, диспепсия, кожные проявления, мышечные боли, парестезии, гепатомегалия, жировая дистрофия печени, увеличение активности ферментов печени. При длительном применении к препарату развивается устойчивость.
Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. Монотерапия любым препаратом не может обеспечить достаточно выраженного и длительного подавления репликации ВИЧ. Более того, при монотерапии повышен риск появления резистентных штаммов и развития перекрестной устойчивости к препаратам той же группы
Фоскарнет. Механизм действия: блокирует ДНК-полимеразу и обратную транскриптазу ВИЧ. Спектр действия: вирусы простого герпеса, ветряной оспы, опоясывающего герпеса, ЦМВ, ретровирусы. Применение: местно, в/в. Основные побочные эффекты: нефротоксичность, угнетает кроветворение (меньше, чем ганцикловир), нейротоксичность, диспепсия, аллергические реакции, нарушение минерального и электролитного обмена.
Ненуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы. Механизм действия: связываются непосредственно с обратной транкриптазой ВИЧ, снижая активность каталитического цикла. Основные характеристики данной группы:
-
потенциальный противовирусный эффект, когда применяются в комбинации с другими антиретровирусными препаратами;
-
неэффективны при ВИЧ-2;
-
высокая степень перекрестной резистентности внутри своего класса;
-
отсутствует перекрестная резистентность с нуклеозидными ингибиторами обратной транскриптазы и ингибиторами протеазы;
-
гемато-энцефалитический барьер проницаем для невирапина и ифавиренца.
Индинавир. Механизм действия: ингибирует протеазы, участвующие в сборке вирусного вириона на выходе из пораженной клетки. Спектр действия: протеаза ВИЧ-1, в меньшей степени ─ протеаза ВИЧ-2. Применение: внутрь. Показания: комбинированное лечение ВИЧ-инфекции. Основные побочные эффекты: диспепсия, нефролитиаз, нарушение функции печени и почек, нейтропения, астения, головокружение, бессонница и др. Для профилактики нефролитиаза рекомендуется адекватная гидратация.
Ингибиторы протеазы. Самые высоко активные в отношении ВИЧ-инфекции препараты. Снижают смертность и частоту клинических состояний, определяющих диагноз СПИДа. Побочные эффекты: впервые выявленный сахарный диабет или ухудшение течения уже имеющегося сахарного диабета и гипергликемии (требуется назначение инсулина, пероральных сахароснижающих препаратов), повышение активности печеночных трансаминаз (при использовании ритонавира и саквинавира, особенно на фоне хронических вирусных гепатитов В и С).
Принципы терапии ВИЧ-инфекции: одновременное назначение нескольких препаратов (наиболее эффективная схема ─ два нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы с мощным ингибитором протеазы); придерживаться рекомендуемых доз и схем приема каждого антиретровирусного препарата (недопустимо произвольно уменьшать дозировку препаратов или прекращать прием хотя бы одного из них на любом этапе лечения).
Рибавирин. Механизм действия: метаболизируется в организме до моно- и трифосфота, конкурентно ингибируещего инозитолмонофосфат дегидрогеназы, что приводит к ингибированию синтеза вирусных РНК и ДНК, не действуя на клетки хозяина.. Спектр действия: вирус гриппа А и В, вирусы герпеса, кори, ветряной оспы, вирусы гепатита А, В и С, респираторно-синтициальный вирус. Применение: внутрь, местно. Основные побочные эффекты: снижение АД, нарушение функции щитовидной железы, угнетение кроветворения.
Интерферон человеческий лейкоцитарный: комплексный препарат α-интерферона. Получают из донорской крови и методом генной инженерии. Действие: противовирусное, иммуномодулирующее, противоопухолевое. Эффективен при профилактике гриппа, при герпетических кератитах, герпетических поражениях кожи и половых органов, острых респираторных вирусных инфекциях, при опоясывающем лишае, при вирусном гепатите, ЦМВ-инфекции, вирусных менингоэнцефалитах. Применение: местно, в/в, в/м, п/к. Побочные эффекты: повышение температуры, развитие эритемы и болезненности на месте введения, в больших дозах могут угнетать кроветворение, м.б. аллергические реакции. Частично побочные эффекты могут быть связаны с недостаточной очисткой препаратов.
Реаферон: рекомбинантный α2-интерферон. Действие: противовирусное, иммуномодулирующее, противоопухолевое. Показания: вирусные (вирусный гепатит, особенно С; вирусные конъюнктивиты, увеиты, кератиты) и опухолевые (волосатоклеточный лейкоз, саркома Капоши, хронический миелолейкоз, рак почек, метастатическая меланома) заболевания, рассеянный склероз.
Интрон-А: рекомбинантный α-2b-интерферон. Показания: множественная миелома, саркома Капоши, волосатоклеточный лейкоз, хронические гепатиты В, С и Д, ВИЧ-инфекции.
Бетаферон: рекомбинантный β-2b-интерферон. Действие: противовирусное, иммуномодулирующее. Показания: рассеянный склероз.
Роферон: рекомбинантный α-2а-интерферон. Действие: противовирусное, иммуномодулирующее, противоопухолевое. Показания: вирусные гепатиты, волосатоклеточный лейкоз, миеломная болезнь, Т-клеточная лимфома, саркома Капоши, хронический миелолейкоз, рак почек, метастатическая меланома.
Ребиф: рекомбинантный β-2а-интерферон. Действие: противовирусное, иммуномодулирующее, антипролиферативное. Показания: герпетическая инфекция, вирусные гепатиты.
Интерфероногены: стимулируют выработку интерферона в организме, оказывают иммуномодулирующее действие и стимулируют метаболические процессы. К ним относятся: продигиозан, полудан, дибазол, амиксин и некоторые др.
|
Название препарата, его синонимы, (условия хранения и порядок отпуска из аптек) |
Форма выпуска (состав), кол-во препарата в упаковке |
Способ назначения, средние терапевтические дозы |
|
Ацикловир (зовиракс) Acyclovir |
Табл. по 0,2; 0,4 и 0,8 N.20 Мазь 3% по 5,0 |
По 1 табл.4-5 раз в сутки.
Закладывать за веко 5 раз в сутки |
|
Рибавирин Ribavirin (Б) |
Табл. по 0,2 N.20 |
По 1 табл.3-4 раза в сутки (после еды) |
|
Идоксуридин (керецид) Idoxuridinum |
Флаконы 0,1% р-р по 10 мл |
По 1 капле в оба глаза каждый час днем и через каждые 2 часа ночью |
|
Интерферон лейкоцитарный Interferonum leucocyticum |
Сухой порошок 1000 МЕ в амп. |
Содержимое ампулы растворить в 2 мл кипяченой (охлажденной) объемом 2 мл воды. По 5 капель р-ра в каждый носовой ход 2 раза в сутки |
|
Амантадин (мидантан) Amantadinum (Б) |
Табл. по 0,1 N.100 |
По 1 табл.2-4 раза в сутки (после еды) |
|
Ремантадин Remantadinum (Б) |
Табл. по 0,05 N.20 |
По 1-2 табл.3-2-1 раз в сутки (после еды) |
|
Оксолин Oxolinum (Б) |
Мазь 0,25% по 10,0
Мазь 1%;2% и 3% по 30,0 |
Закладывать за веко, смазывать слизистую носа 1-2-3 раза в сутки На пораженную кожу 2-3 раза в сутки |
|
Теброфен Tebrophenum |
Мазь 0,5% по 10,0
Мазь 2% и 5% по 30,0 |
Закладывать за веко 3-4 раза в сутки Смазывать пораженные участки 2-3-4 раза в сутки |
|
Зидовудин Zidovudin |
Капс. по 0,2 и 0,25 N.100 |
По 1-2 капс.4-6 раз в сутки |
|
Ганцикловир Hancyclovir |
Флаконы по 0,5 сухого в-ва |
В вену (строго соблюдая инструкцию по применению) |
Противогрибковые средства
Классификация по строению:
-
Полиеновые антибиотики: амфотерицин В, нистатин, натамицин.
-
Азолы:
-
имидазолы: кетоконазол, клотримазол, миконазол;
-
триазолы: флуканозол, интраконазол.