Министерство здравоохранения республики беларусь

УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ

«ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

Кафедра общей и клинической фармакологии

с курсом анестезиологии и реаниматологии

Утверждено на заседании кафедры

Протокол № «___» от ________ 2009

Зав. кафедрой, к.м.н. Михайлова Е.И.

ТЕМА: ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА.

СТИМУЛЯТОРЫ ПРОЦЕССОВ РЕГЕНЕРАЦИИ ТКАНЕЙ.

СРЕДСТВА, ПРИМЕНЯЕМЫЕ ПРИ ГИПО- И ГИПЕРИММУННЫХ СОСТОЯНИЯХ

учебно-методическая разработка

для студентов 3 курса лечебного факультета

Автор: ассистент Палковский О.Л.

Гомель 2009

Методическая разработка предназначена для самостоятельной работы студентов. В ней представлены:

1. Актуальность темы

2. Цель занятия (умения и знания)

3. Базисные разделы

4. Рекомендуемая литература

5. Вопросы для самоподготовки

6. Графическая структура занятия

7. Схема обследования больного

8. Самостоятельная работа студентов

7. Ситуационные задачи и тестовый контроль

Актуальность темы

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) представляют собой обширную и разнообразную по химическому строению группу лекарственных средств, широко применяющихся в клинической практике. Исторически это наиболее старая группа противовоспалительных (антифлогистических) средств. Её изучение началось в первой половине прошлого столетия. В 1827 году из коры ивы, жаропонижающее действие которой было известно с давних пор, был выделен гликозид салицин. В 1838 году из него была получена салициловая кислота, а в 1860 году осуществлен полный синтез этой кислоты и ее натриевой соли. В 1869 году была синтезирована ацетилсалициловая кислота. В настоящее время имеется большой арсенал НПВС (более 25 наименований), а в практической медицине используется для лечения более 1000 созданных на их основе лекарственных средств. Большая "популярность" НПВС объясняется тем, что они обладают противовоспалительным, анальгезирующим и жаропонижающим эффектами и приносят облегчение больным с соответствующими симптомами (воспаление, боль, лихорадка), которые отмечаются при многих заболеваниях. Особенностью современных НПВС является многообразие лекарственных форм, в том числе для местного применения в виде мазей, гелей, спреев, а также свечей и препаратов для парентерального введения.

Проблема иммунотерапии представляет интерес для врачей практически всех специальностей в связи с неуклонным ростом инфекционно-воспалительных заболеваний, склонных к хроническому и рецидивирующему течению на фоне низкой эффективности проводимой базовой терапии, злокачественных новообразований, аутоиммунных и аллергических заболеваний, системных заболеваний, вирусных инфекций, обуславливающих высокий уровень заболеваемости, смертности и инвалидности. Кроме соматических и инфекционных заболеваний, широко распространенных среди людей, на организм человека оказывают неблагоприятное для здоровья влияние социальные (недостаточное и нерациональное питание, жилищные условия, профессиональные вредности), экологические факторы, медицинские мероприятия (оперативные вмешательства, стресс и др.), при которых в первую очередь страдает иммунная система, возникают вторичные иммунодефициты. Несмотря на постоянное усовершенствование методов и тактики проводимой базовой терапии болезней и использование препаратов глубокого резерва с привлечением не медикаментозных методов воздействия, эффективность лечения остается на достаточно низком уровне. Зачастую причиной этих особенностей в развитии, течении и исходе заболеваний является наличие у больных тех или иных нарушений со стороны иммунной системы.

Цель занятия

Изучение фармакотерапии воспаления с учетом особенностей фармакокинетики и фармакодинамики НПВС;

Изучить основы фармакотерапии иммунопатологических состояний с учетом особенностей современной специфической и неспецифической иммунотерапии

Научиться обосновывать выбор стимуляторов регенерации тканей

Студент должен знать:

• Молекулярные и структурные основы действия НПВС

• Клиническую фармакологию воспаления

• Свойства и предназначения стимуляторов регенерации тканей

• Иммуносупрессивные и иммуномодулирующие лекарственные средства, особенности их фармакокинетики и фармакодинамики, механизмы действия и области применения

Студент должен уметь:

• Описать общие и индивидуальные ограничения терапевтического использования НПВС

• Находить решения для минимизации побочных эффектов фармакотерапии воспаления

• Выбирать оптимальные средства иммунотерапии в зависимости от вида иммунопатологии

• Выписывать в форме врачебных рецептов лекарственные средства изучаемых групп с указанием показаний к применению

Разделы, изученные ранее и необходимые для данного занятия

• биохимия фосфолипидов и их производных

• участие простагландинов в физиологических процессах

• виды иммунных реакций

• клеточное и гуморальное звено иммунитета

• общие принципы лечения отравлений

Рекомендуемая литература

Учебники по биохимии, нормальной физиологии, патологической физиологии, микробиологии для студентов медицинских ВУЗов.

Рекомендуемая литература по теме занятия

Основная литература

1. Харкевич, Д.А. Фармакология / Д.А. Харкевич. – 6-е изд. – М., Гэотар-мед, 2002. – 660 с.

2. Машковский, М.Д. Лекарственные средства/ М.Д. Машковский – М., Новая волна, 2005. – 574 с.

Дополнительная литература

1. Вдовиченко, В.П. Фармакология и фармакотерапия/ В.П. Вдовиченко – Мн, Асобны дах, 2004. – 605 с.

Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

1. Образование медиаторов воспаления из фосфолипидов.

2. Роль простагландинов в поддержании нормального кровотока внутренних органов.

3. Патофизиология реакций немедленного и замедленного типа.

4. Патофизиология аутоиммунных процессов.

5. Виды иммунодефицитных состояний

Вопросы по изучаемой теме

1. Механизм действия НПВС.

2. Классификация НПВС

3. Механизм развития и профилактика «нестероидной гастродуоденопатии».

4. Показания к применению НПВС

5. Побочные эффекты НПВС.

6. Показания и тактика использования НПВС.

7. Классификация средств, влияющих на иммунитет.

8. Средства, применяемые при гипериммунных реакциях немедленного типа.

9. Средства, применяемые при гипериммунных реакциях замедленного типа.

10. Средства, применяемые при гипоиммунных состояниях.

11. Анафилактический шок: принципы терапии.

Темы УИРС:

1. История НПВС: от коры ивы до коксибов.

2. НПВС – проблемы самолечения.

3. «А надо ли?» – агрессивная реклама и реальная необходимость.

4. Мумиё – pro et contra.

Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

• Компьютерная база данных

• Задачи, тестовый контроль

• Банк заданий для самостоятельной работы студентов

• Наглядные пособия: таблицы, схемы

Учебный материал

Нестероидные противовоспалительные средства НПВС ― группа препаратов, которые обладают противовоспалительным, жаропонижающим и анальгетическим эффектами разной степени выраженности.

Механизм действия

В основе действия лежит ингибирование фермента циклооксигеназы (бывает двух типов ЦОГ-1 и ЦОГ-2), который необходим для синтеза из арахидоновой кислоты циклических эндопероксидов, из которых образуются простагландины. В последние годы было установлено, что существует, как минимум, два изофермента циклооксигеназы, которые ингибируются НПВС. Первый изофермент - ЦОГ-1 - контролирует выработку ПГ, регулирующих целостность слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, функцию тромбоцитов и почечный кровоток, а второй изофермент - ЦОГ-2 - учавствует в синтезе ПГ при воспалении. Причём ЦОГ-2 в нормальных условиях отсутствует, а образуется под действием некоторых тканевых факторов, инициирующих воспалительную реакцию (цитокины и другие). В связи с этим предпологается, что противовоспалительное действие НПВС обусловлено ингибированием ЦОГ-2, а их нежелательные реакции - ингибированием ЦОГ-1. Соотношение активности НПВС в плане блокирования ЦОГ-1/ЦОГ-2 позволяет судить об их потенциальной токсичности. Чем меньше эта величина, тем более селективен препарат в отношении ЦОГ-2 и, тем самым, менее токсичен. Например, для мелоксикама она состовляет 0,33, диклофенака - 2,2, теноксикама - 15, пироксикама - 33, индометацина - 107.

Анальгезирующее действие

Простагландины повышают чувствительность ноцицепторов к механическому (отек, инфильтрация) и химическому (брадикинин, гистамин) воздействию, т.е. вызывают гиперальгезию.

Важен и центральный механизм анальгезии. Многие НПВС проникают в ЦНС и подавляя там синтез простагландинов, снижают активность таламических центров болевой чувствительности, снижается проведение импульсов в афферентных путях.

Преимуществом НПВС перед наркотическими анальгетиками является то, что они не угнетают дыхательный центр, не вызывают эйфорию и лекарственную зависимость, а при коликах имеет значение ещё и то, что они не обладают спазмогенным действием..

Противовоспалительное действие

НПВС преимущественно подавляют отек и инфильтрацию (фаза экссудации). Препараты с наибольшим противовоспалительным эффектом влияют и на фазу пролиферации (уменьшают синтез коллагена).

Не менее важной является способность НПВС блокировать взаимодействие брадикинина с тканевыми рецепторами, что приводит к восстановлению нарушенной микроциркуляции, уменьшению перерастяжения капилляров, снижению выхода жидкой части плазмы, ее белков, провоспалительных факторов и форменных элементов, что опосредованно влияет на развитие других фаз воспалительного процесса. Поскольку калликреин-кининовая система играет наиболее важную роль в развитии острых воспалительных реакций, то и наибольшая эффективность НПВС отмечается в ранних стадиях воспаления при наличии выраженного экссудативного компонента.

Определенное значение в механизме противовоспалительного действия НПВС имеют ингибирование освобождения гистамина и серотонина, блокада тканевых реакций на эти биогенные амины, которые играют существенную роль в воспалительном процессе. Внутримолекулярное расстояние между реакционными центрами в молекуле антифлогистиков (соединений типа бутадиона) приближается к таковым в молекуле медиаторов воспаления (гистамина, серотонина). Это дает основание предположить возможность конкурентного взаимодействия упомянутых НПВС с рецепторами или ферментными системами, участвующими в процессах синтеза, высвобождения и превращения указанных веществ.

Свое мембраностабилизирующее действие НПВС реализуют путем повышения микровязкости мембран. Проникая через цитоплазматическую мембрану внутрь клетки, НПВС воздействуют также на функциональное состояние мембран клеточных структур, в частности лизосом и препятствуют провоспалительному эффекту гидролаз. Получены данные о количественных и качественных особенностях сродства отдельных препаратов к белковым и липидным компонентам биологических мембран, что может объяснить их мембранный эффект.

Одним из механизмов повреждения клеточных мембран является свободнорадикальное окисление. Свободные радикалы, образующиеся при перекисном окислении липидов, играют важную роль в развитии воспаления. Поэтому угнетение НПВС перекисного окисления в мембранах можно рассматривать как проявление их противовоспалительного действия. Надо учитывать, что одним из основных источников генерации свободных радикалов являются реакции метаболизма арахидоновой кислоты. Отдельные метаболиты её каскада вызывают накопление в очаге воспаления полиморфноядерных нейтрофилов и макрофагов, активация которых также сопровождается образованием свободных радикалов. НПВС, функционируя в качестве ловушек этих соединений, открывают возможность нового подхода к профилактике и терапии повреждений тканей, вызываемых свободными радикалами.

Жаропонижающее действие

НПВС нарушают синтез Pg Е1 в ЦНС и устраняют его влияние на центр терморегуляции гипоталамуса. Частично эффект связан с подавлением синтеза пирогенов в нейтрофилах, моноцитах и ретикулоцитах.

Сущность жаропонижающего действия НПВС сводится к торможению передачи возбуждения в ядрах гипоталамуса, что установлено электрофизиологически и биохимически. Электрофизиологически показано снижение потока импульсов с тепловых рецепторов и соответственно снижение "точки отсчета" этого параметра. Обнаружено выраженное тормозное влияние салицилатов на постсинаптический потенциал в разных отделах мозга. НПВС, ингибируя ПГ в гипоталамусе, уменьшают их влияние на цАМФ и блокируют весь каскад реакций, описанных выше, что приводит к увеличению теплоотдачи и уменьшению теплообразования. Поскольку в поддержании нормальной температуры тела ПГ не участвуют, НПВС не влияют на величину нормальной температуры, чем отличаются от "гипотермических" средств (хлорпромазин и другие). Исключение составляют амидопирин и фенацетин, которые обладают гипотермогенным действием.

Тормозящее действие НПВС на теплорегуляцию выражается также в снижении выделения клетками гипоталамуса серотонина, адреналина, ацетилхолина. Антипиретическое действие НПВС частично можно объяснить их ингибирующим влиянием на синтез в фагоцитах, моноцитах и ретикулоцитах эндогенных пирогенов и протеинов с молекулярной массой 10-20 тысяч.

Существует предположение, что жаропонижающее действие некоторых НПВС следует рассматривать как результат конкурентного антагонизма этих лекарственных средств и ПГ на гипоталамические рецепторы.

Классификация