4. Практическая часть занятия

1. Регистрация электрокардиограммы.

2. Последовательный анализ ЭКГ у здорового человека.

3. Анализ ЭКГ при гипертрофии желудочков.

4. Анализ ЭКГ при гипертрофии предсердий.

5. Анализ ЭКГ при стенокардии.

6. Анализ ЭКГ при инфаркте миокарда.

5. Ход занятия

В ходе занятия отрабатываются практические навыки и обсуждаются контрольные вопросы согласно темы занятия.

1. Характеристика основных электрофизиологических свойств сердечной мышцы (автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость).

Сердце обладает рядом функций, определяющих особенности его работы: автоматизм, возбудимость, проводимость, сократимость.

Функция автоматизма заключается в способности сердца вырабаты­вать электрические импульсы при отсутствии внешних раздражений.

Функцией автоматизма обладают клетки синоатриального узла (СА-узла) и проводящей системы сердца: атриовентрикулярного со­единения (АВ-соединения), пучка Гиса, волокон Пуркинье. Они получили название клеток водителей ритма – пейсмекеров (от англ. pacemaker – водитель). Сократительный миокард лишен функции автоматизма.

СА-узел – центр автоматизма первого порядка – вырабатывает электрические импульсы с частотой около 60-80 в минуту.

АВ-узел (зона перехода АВ – узла в пучок Гиса, nodus Gis) – центр автоматизма второго порядка – вырабатывает электрические импульсы с частотой около 40-60 в минуту.

Нижняя часть пучка Гиса – центр автоматизма третьего порядка – вырабатывает электрические импульсы с частотой около 25-40 в минуту.

Волокна Пуркинье – потенциальный или латентный водитель ритма – вырабатывает электрические импульсы с частотой около 15 -25 в минуту.

Все волокна проводящей системы сердца (кроме средней части АВ-узла, nodus nodus) – потенциально обладают функцией автоматизма.

В норме единственным водителем ритма является СА – узел, который подавляет автоматическую активность остальных (эктопических) водителей ритма сердца. При поражении СА-узла функцию водителя ритма могут взять на себя нижележащие отделы проводящей системы сердца – центры автоматизма II и III порядка.

На функцию СА-узла и других водителей ритма большое влияние оказывает симпатическая и парасимпатическая нервная системы: активация симпатической системы ведет к увеличению автоматизма клеток СА-узла и проводящей системы, а парасимпатической системы – к уменьшению их автоматизма.

Возбудимость – это способность сердца возбуждаться под влияни­ем импульсов. Функцией возбудимости обладают клетки как прово­дящей системы сердца, так и сократительного миокарда. Возбужде­ние сердечной мышцы сопровождается возникновением трансмембранного потенциала действия (ТМПД) и в конечном счете — электричес­кого тока.

В разные фазы ТМПД возбудимость мышечного волокна различна. В начале ТМПД (фаза 0, 1, 2, см. ниже) клетки полностью невозбудимы (рефрактерны) к дополнительно­му электрическому импульсу – это абсолютный ре­фрактерный период миокардиального волокна, когда клетка вообще неспособна отвечать новой активацией на электрический стимул. В конце ТМПД (фаза 3) имеет место относительный рефрактерный период, во время которого нанесение очень сильного дополнительного стимула может привести к возникновению нового повторного возбуждения клетки, тогда как слабый импульс остается без ответа. Во время диастолы (фаза 4 ТМПД) полностью восстанавливается возбудимость миокардиально­го волокна, а рефрактерность – отсутствует.

Проводимость– это способность к проведению возбуждения, возникшего в каком-либо участке сердца, к другим отделам сердечной мышцы.

Функцией проводимости обладают как волокна специализирован­ной проводящей системы сердца, так и сократительный миокард, од­нако в последнем случае скорость проведения электрического им­пульса значительно меньше.

В норме волна возбуждения, генерированного в клетках СА-узла, распространяется по короткому проводящему пути на правое предсердие, по трем межузловым трактам – Бахмана, Венкебаха и Тореля – к АВ-узлу и по межпредсердному пучку Бахмана – на левое предсер­дие. Возбуждение распространяется по этим проводя­щим трактам в 2-3 раза быстрее, чем по миокарду предсердий. Направление движения волны возбуждения – сверху вниз, справа налево к верхней части АВ-узла. Вначале возбуждает­ся правое предсердие, затем – левое, а в конце возбуждает­ся только левое предсердие. Скорость распространения воз­буждения составляет 30-80 см/с^-1. Время охвата волной возбуждения обоих предсердий не превышает 0,1 с.

В АВ-узле и пограничных участках между АВ-узлом и пучком Гиса происходит задержка волны возбуждения, скорость проведения не более 2-5 см/с^-1. От АВ-узла волна возбуждения передается на внутрижелудочковую проводящую систему, состоящую из предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), основных ветвей (ножек) пучка Гиса и во­локон Пуркинье. Скорость проведения по пучку Гиса и его ветвям составляет 100-150 см/с^-1, а по волокнам Пуркинье – 300-400 см/с^-1. Большая скорость проведения электрического импульса по проводящей системе желудочков способствует одновременному охвату желу­дочков волной возбуждения. В норме общая продолжи­тельность деполяризации желудочков составляет 0,08-0,10 с.

Первыми возбуждаются субэндокардиальные отделы желу­дочков, так как там преимущественно располагаются волокна Пуркинье. Процесс возбуждения желудочков начинается с деполяризации левой части межжелудочковой перегородки в средней ее трети. Фронт возбуждения движется слева направо, охватывает среднюю и нижнюю части межжелудочковой перегородки. Через 0,04-0,05 с волна возбуждения охватывает большую часть миокарда левого желудочка, а именно его апикальную область, перед­нюю, заднюю и боковые стенки. Волна деполяризации при этом ориен­тирована сверху вниз и справа налево. Последними в период 0,06-0,08с возбуждаются базальные отделы левого и правого желудочков, а также межжелудочковой перегородки. При этом фронт волны возбуждения направлен вверх и слегка напра­во.

Сократимость– это способность сердечной мышцы сокращаться в ответ на возбуждение. В результате последовательного сокращения различных отделов сердца и осуществляется основная – насосная – функция сердца. Этой функцией обладает сократительный миокард, она практически не отражена на ЭКГ.

2. Мембранная теория возникновения биопотенциалов в сердце.

Внутри клетки, находящейся в невозбужденном состоянии, концентрация К⁺ в 30 раз выше, чем во внеклеточной жидкости; во внеклеточной среде примерно в 20 раз выше концентрация Na⁺, в 13 раз выше концентрация С1 ^- и в 25 раз выше концентрация Са²⁺ по сравнению с внутриклеточной средой. Клеточная мембрана представляет обладает разной проницаемостью для различных ионов. В основе возникновения электрических явлений в сердце лежит проникновение ионов калия (К⁺), натрия (Na⁺), кальция (Са²⁺), хлора (С1) и других через мембрану мышечной клетки.

В невозбужденной клетке мембрана более проницаема для К⁺ и С1^-. Ионы К⁺ в силу концентрационного градиента стремятся выйти из клетки, перенося свой положительный заряд во внеклеточную среду. Ионы С1^- входят внутрь клетки, увеличивая тем самым отрицательный заряд внутриклеточной жидкости. Это перемещение ионов и приводит к поляризации клеточной мембраны невозбужденной клетки: наружная ее поверхность становится положи­тельной, а внутренняя – отрицательной. Возникающая на мембране разность потенциалов препятствует дальнейшему перемещению ионов К⁺ – из клетки и С¹ – в клетку, наступает стабильное состояние поляризации мембраны клеток сократительного миокарда в период диастолы – регистрируется разность потенциалов между наружной и внутренней поверхностью клеточной мембраны, так называемый трансмембранный потенциал покоя (ТМПП), имеющий отрицательную величину, в норме составляющую около – 90 mV.

При возбуждении клетки резко изменяется проницаемость ее стенки по отношению к ионам различных типов. Это приводит к изменению ионных потоков через клеточную мембрану и, следовательно, к изменению величины самого ТМПП. Кривая изменения трансмембранного потенциала во время возбуждения получила название трансмембранного потенциала действия (ТМПД).

Различают несколько фаз ТМПД миокардиальной клетки.

Фаза 0 – начальная фаза возбуждения — фаза деполяризации — резко увеличивается проницаемость мембраны клетки для ионов Na⁺, которые быстро устремляются внутрь клетки (быстрый натриевый ток). При этом, естественно, меняется заряд мембраны: внутренняя поверхность мембраны становится положительной, а наружная - отрицательной. Величина ТМПД изменяется от -90 mV до +20 mV, т.е. происходит реверсия заряда — перезарядка мембраны. Продолжительность этой фазы не превышает 10 мс.

Фаза 1 – фаза начальной быстрой реполяризации – как только величина ТМПД достигнет примерно +20 mV, проницаемость мембраны для Na⁺ уменьшается, а для С1^- увеличивается. Это приводит к возникновению небольшого тока отрицательных ионов С1^- внутрь клетки, которые частично нейтрализуют избыток положительных ионов Na внутри клетки, что ведет к некоторому падению ТМПД примерно до 0 или ниже.

Фаза 2 – плато – в течение этой фазы величина ТМПД поддерживается при­мерно на одном уровне, что приводит к формированию на кривой ТМПД своеобразного плато. Постоянный уровень величины ТМПД поддерживается при этом за счет медленного входящего тока Са²⁺ и Na⁺, направленного внутрь клетки, и тока К⁺ из клетки. Продолжительность этой фазы велика и составляет около 200 мс. В течение фазы 2 мышечная клетка остается в возбужденном состоянии, начало ее характеризуется деполяризацией, окончание – реполяризацией мембраны.

Фаза 3 – фаза конечной быстрой реполяризации – к началу фазы 3 резко уменьшается проницаемость клеточной мембраны для Na⁺ и Са²⁺ и значительно возрастает проницаемость ее для К⁺. Поэтому вновь начинает преобладать перемещение ионов К⁺ наружу из клетки, что приводит к восстановлению прежней поляризации клеточной мембраны, имевшей место в состоянии покоя: наружная ее поверхность вновь оказывается заряженной положительно, а внутренняя поверхность – отрицательно. ТМПД достигает величины ТМПП.

Фаза 4 – во время этой фазы ТМПД, называемой фазой диастолы, происходит восстановление исходной концентрации К⁺, Na⁺, Ca²⁺, С1- соответственно внутри и вне клетки благодаря действию «Na⁺-K⁺-насоса». При этом уровень ТМПД мышечных клеток остается на уровне примерно – 90 mV.

Клетки проводящей системы сердца и клетки синусового узла обладают способностью к спонтанному медленному увеличению ТМПП – уменьшению отрицательного заряда внутренней поверхности мембраны во время фазы 4. Этот процесс получил название спонтанной диастолической деполяризации и лежит в основе автоматической активности клеток СА-узла и проводящей системы сердца, т.е. способности к «самопроизвольному» зарождению в них электрического импульса (подробнее см. ниже).

2. Проводящая система сердца.

Функцией проводимости обладают как волокна специализированной проводящей системы сердца, так и сократительный миокард. По сократительному миокарду скорость проведения электрического импульса значительно меньше.

В норме волна возбуждения, генерированного в клетках СА-узла, распространяется по короткому проводящему пути на правое предсердие, по трем межузловым трактам – Бахмана, Венкебаха и Тореля – к АВ-узлу и по межпредсердному пучку Бахмана – на левое предсердие. Возбуждение распространяется по этим проводящим трактам в 2-3 раза быстрее, чем по миокарду предсердий. Общее направление движения волны возбуждения – сверху вниз и несколько влево от области СА-узла к верхней части АВ-узла.

Вначале возбуждается правое предсердие, затем присоединяется левое, в конце возбуждается только левое предсердие. Скорость распространения воз­буждения здесь невелика и составляет в среднем около 30-80 см/с^-1. Время охвата волной возбуждения обоих предсердий не превышает 0,1 с.

В АВ-узле происходит значительная задержка волны возбуждения, скорость проведения не более 2-5 см/с^-1. Задержка возбуждения в АВ-узле способствует тому, что желудочки начинают возбуждаться только после окончания полноценного сокращения предсердий. Необходимо помнить, что АВ-узел может «пропустить» из предсердий в желудочки не более 180-220 им­пульсов в минуту. При учащении сердечного ритма более 180-220 ударов в минуту ряд импульсов из предсердий не достигают желудочков, т.е. наступает так называемая атриовентрикулярная блокада проведения.

От АВ-узла волна возбуждения передается на внутрижелудочковую проводящую систему, состоящую из предсердно-желудочкового пучка (пучка Гиса), основных ветвей (ножек) пучка Гиса и во­локон Пуркинье. В норме скорость проведения по пучку Гиса и его ветвям составляет 100-150 см/с^-1, а по волокнам Пуркинье – 300-400 см/с^-1, большая скорость проведения электрического импульса по проводящей системе желудочков способствует почти одновременному охвату желудочков волной возбуждения и наиболее оптимальному и эффективному выбросу крови в аорту и легочную артерию. В норме общая продолжительность деполяризации желудочков колеблется от 0,08 до 0,10 с.

Процесс возбуждения желудочков начинается с деполяризации левой части межжелудочковой перегородки в средней ее трети. Фронт возбуждения при этом движется слева направо и быстро охватывает среднюю и нижнюю части межжелудочковой перегородки (составляет до 0,03 с). Почти одновременно происходит возбуждение апикальной и верхушечной области, передней, задней и боковой стенок правого, а затем и левого желудочка. Поскольку волокна Пуркинье преимущественно располагаются в субэндокардиальных отделах желудочков, поэтому эти отделы возбуждаются первыми. Из субэндокардиальных отделов желу­дочков волна деполяризации распространяется к субэпикардиальным участкам сердечной мышцы. Через 0,04-0,05 с. волна возбуждения охватывает большую часть миокарда левого желудочка (его апикальную область, переднюю, заднюю и боковые стенки). Направление волны деполяризации сверху вниз и вначале направо, а затем - влево.

Последними в период 0,06-0,08 с возбуждаются базальные отделы левого и правого желудочков, межжелудочковой перегородки. Волна деполяризации направлена вверх и слегка направо

2. Принцип устройства электрокардиографа и методика регистрации ЭКГ.

Принцип устройства электрокардиографа

Электрокардиографы – приборы, регистрирующие изменение разности биопотенциалов между двумя точками в электрическом поле сердца во время возбуждения сердца с поверхности тела.

Электрокардиографы состоят из:

- входного устройства,

- усилителя биопотенциалов,

- регистрирующего устройства.

Разность потенциалов, возникающая на поверхности тела при возбуждении сердца, регистрируется с помощью системы металлических электродов, укрепленных на различных участках тела резиновыми ремнями или грушами. Через входные провода, маркированные различным цветом, электрический сигнал подается на коммутатор, а затем на вход усилителя, состоящего из катодных ламп, триодов или интегральных схем. Современные электрокардиографы синхронно регистрируют несколько различных электрокардиографических отведений (от 2 до 6-12), что сокращает время исследования и дает возможность получить более точную информацию об электрическом поле сердца.

Электродами воспринимается малое напряжение, не превышающее 1-3 mV. При помощи усилителя биопотенциалов напряжение усиливается во много раз и подается в регистрирующее устройство прибора.

Затем электрические колебания преобразуются в механические смещения якоря электромагнита и записываются на специальной движущейся бумажной ленте. Чаще используется непосредственная механическая регистрация на эле­ктрокардиографической бумажной ленте, напоминающей миллиметровку, перемещений якоря электромагнита с помощью легкого (малоинерционного) писчика, к которому подводятся чернила. В некоторых электрокардиографах осуществляется тепловая запись ЭКГ с помощью писчика, который нагревается и «выжигает» запись на специальной тепловой бумаге. Существуют электрокардиографы капиллярного типа (мингографы), в которых запись ЭКГ осуществляется с помощью тонкой струи разбрызгивающихся чернил.

Схема работы электрокардиографа:

1 – электроды, 2 – провода кабеля отведения, 3 – коммутатор отведений, 4 – усилитель, 5 – гальванометр, 6 – пишущее устройство, 7 – ЭКГ-лента

Также каждый электрокардиограф имеет устройство для регулировки и контроля усиления. Для этого на усилитель подается стандартное калибровочное напряжение, равное 1 mV. Усиление электрокардиографа обычно устанавливается таким образом, чтобы это напряжение вызывало отклонение регистрирующей системы на 10 мм. Такая калибровка усиления позволяет сравнивать между собой ЭКГ, зарегистрированные у пациента в разное время и (или) разными приборами.

Лентопротяжные механизмы во всех современных электрокардиографах обеспечивают движение бумаги с различной скоростью: 25, 50, 100 мм / с^-1. В зависимости от выбранной скорости движения бу­маги изменяется форма регистрирующей кривой ЭКГ записывается либо растянутой, либо более сжатой. Чаще в практической электрокардиологии скорость регистрации ЭКГ составляет 50 и 25 мм /с^-1.

Электрокардиографы должны устанавливаться в сухом помещении при температуре не ниже 10 °С и не выше 30 °С.

Методика регистрации ЭКГ

ЭКГ регистрируют в специальном помещении, удаленном от возможных источников электрических помех: электромоторов, физиотерапевтических и рентгеновских кабинетов, распределительных электрощитов и т.д.

Кушетка должна находиться на расстоянии не менее 1,5-2 м от проводов электросети.

Целесообразно экранировать кушетку, подложив под пациента одеяло со вшитой металлической сеткой, которая должна быть заземлена.

Исследование проводится после 10-15–минутного отдыха и не ранее чем через 2 ч после приема пищи. Больной должен быть раздет до пояса, голени должны быть также освобождены от одежды.

Запись ЭКГ проводится обычно в положении больного лежа на спине, что позволяет добиться максимального расслабления мышц.

Четыре пластинчатых электрода накладываются на внутреннюю поверхность голеней и предплечий в нижней их трети с помощью резиновых лент, а на грудную клетку устанавливают один или несколько (при многоканальной записи) грудных электродов, используя резиновую грушу-присоску.

Для улучшения качества ЭКГ и уменьшения количества наводных токов следует обеспечить хороший контакт электродов с кожей.

Для этого необходимо:

1) предварительно обезжирить кожу спиртом в местах наложения электродов;

2) при значительной волосистости кожи смочить места наложения электродов мыльным раствором;

3) покрыть электроды слоем специальной токопроводящей пасты, которая позволяет максимально снизить межэлектродное сопротивление.

Не следует применять марлевые прокладки, которые в процессе исследования быстро высыхают, что резко увеличивает электрическое сопротивление кожи. Необходимо использовать электродную пасту или, по крайней мере, обильно смачивать кожу в местах наложения электродов раствором натрия хлорида.

К каждому электроду, установленному на конечностях или на поверхности грудной клетки, присоединяют провод, идущий от электрокардиографа и маркированный определенным цветом.

Общепринятой является следующая маркировка входных проводов: правая рука – красный цвет, левая рука – желтый цвет, левая нога – зеленый цвет, правая нога (заземление пациента) – черный цвет, грудной электрод – белый цвет.

При наличии 6-канального электрокардиографа, позволяющего одновременно зарегистрировать ЭКГ в 6 грудных отведениях, к электроду V1 подключают провод, имеющий красную окраску на наконечнике, к электроду V₂ –желтую, V₃ – зеленую, V₄ – коричневую, V₅ – черную и V₆ – синюю или фиолетовую.

Перед записью ЭКГ необходимо установить одинаковое усиление электрического сигнала – подачу на гальванометр стандартного калибровочного напряжения, равного 1 mV. Напряжение 1 mV вызывает отклонение гальванометра и регистрирующей системы, равное 10 мм. При необходимости можно изменить усиление: уменьшить при слишком большой амплитуде зубцов ЭКГ (1 mV = 5 мм) или увеличить при малой их амплитуде (1 mV = 15 или 20 мм).

Запись ЭКГ осуществляют при спокойном дыхании.

Вначале записывают ЭКГ в стандартных отведениях (I, II, III), затем в усиленных отведениях от конечностей (aVR, aVL и aVF) и грудных отведениях V1-V₆).

В каждом отведении желательно записывать не менее 4 сердечных циклов PQRST.

ЭКГ регистрируют обычно при скорости движения бумаги 50 мм/с^-1. Меньшую скорость (25 мм/с^-1) используют при необходимости более длительной записи ЭКГ, например, для диагностики нарушений ритма.

После записи ЭКГ на бумажной ленте необходимо записать фамилию, имя, отчество, возраст пациента, дату и время исследования, номер истории болезни. Лента с ЭКГ должна быть разрезана по отведениям и наклеена на специальный бланк в той же последовательности, которая была рекомендована для съемки ЭКГ.

2. Электрокардиографические отведения.

В клинической электрокардиографии наиболее широкое распространение получили 12 электрокардиографических отведений: 3 стандартных, 3 усиленных однополюсных отведений от конечностей и 6 грудных отведений.

Каждое отведение регистрирует разность потенциалов, существующую между двумя определенными точками электрического поля сердца, в которых установлены электроды. Различные электрокардиографические отведения от­личаются между собой участками тела, с которых регистрируется разность потенциалов.

Электроды, установленные в каждой из выбранных точек на поверхности тела, подключаются к гальванометру электрокардиографа. Один из электродов присоединяют к положительному полюсу гальванометра (это положительный, илиактивный, электрод отведения), второй электрод – к его отрицательному полюсу(отрицательный электрод отведения). Электрокардиографические отклонения в каждом из этих отведений отражают суммарную ЭДС всего сердца, т.е. являются результатом одновременного воздействия на данное отведение изменяющегося электрического потенциала в левых и правых отделах сердца, в передней и задней стенке желудочков, в верхушке и основании сердца.

Стандартные двухполюсные отведения предложенны в 1913 г. Эйнтховеном, фиксируют разность потенциалов между двумя точками электрического поля, удаленными от сердца и расположенными во фронтальной плоскости – на конечностях.

Для записи этих отведений электроды накладывают на правой руке (красная маркировка), левой руке (желтая маркировка) и на левой ноге (зеленая маркировка). Электроды попарно подключают к электрокардиографу для регистрации каждого из трех стандартных отведений. Четвертый электрод устанавливается на правую ногу для подключения заземляющего провода (черная маркировка)

I отведение – левая рука (+) и правая рука (–);

II отведение – левая нога (+) и правая рука (–);

III отведение – левая нога (+) и левая рука (–).

Знаками (+) и (–) обозначено подключение электродов к положительному или отрицательному полюсам гальванометра (указаны положительный и отрицательный полюс каждого отведения). Три стандартных отведения образуют равносторонний треугольник (треугольник Эйнтховена), вершинами которого являются правая рука, левая рука и левая нога с установленными там электродами. В центре равностороннего треугольника Эйнтховена расположен электрический центр сердца, или точечный единый сердечный диполь, одинаково удаленный от всех трех стандартных отведений.

Гипотетическая линия, соединяющая два электрода, участвующих в образовании электрокардиографического отведения, называется осью отведения.

Перпендикуляры, проведенные из центра сердца, т.е. из места расположения единого сердечного диполя, к оси каждого стандартного отведения, делят каждую ось на две равные части: положительную, обращенную в сторону положительного (активного) электрода (+), и отрица­тельную, обращенную к отрицательному электроду (–). Если ЭДС сердца в какой-либо момент сердечного цикла проецируется на положительную часть оси отведения, на ЭКГ записывается положительное отклонение (положительные зубцы R, Т, Р). Если ЭДС сердца проецируется на отрицательную часть оси отведения, на ЭКГ регистрируются отрицательные отклонения (зубцы Q, S, иногда отрицательные зубцы Т, Р).

Усиленные отведения от конечностей были предложены Гольдбергером в 1942 г, регистрируют разность потенциалов между одной из конечностей, на которой установлен активный положительный электрод данного отведения (правая рука, левая рука или левая нога), и средним потенциалом двух других конечностей (неактивный электрод, который представляет собой объединенный электрод от двух других конечностей). Таким образом, в качестве отрицательного электрода в этих отведениях используют так называемый объединенный электрод Гольдбергера, который образуется при соединении через дополнительное сопротивление двух конечностей.

Обозначение усиленных отведений от конечностей происходит от первых букв английских слов: «а» – augmented (усиленный); «V» – voltage (потенциал); «R» – right (правый); «L» – left (левый); «F» – foot (нога).

Оси усиленных однополюсных отведений от конечностей получают, соединяя электрический центр сердца с местом наложения активного электрода данного отведения, т.е. фактически – с одной из вершин треугольника Эйнтховена.

Электрический центр сердца как бы делит оси этих отведений на две равные части: положительную, обращенную к активному электроду, и отрицательную, обращенную к объединенному электроду Гольдбергера.

Грудные однополюсные отведения предложены Вильсоном (Wilson) в 1934 г., регистрируют разность потенциалов между актив­ным положительным электродом, установленным в определенных точках на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединенным электродом Вильсона. Электрод Вильсона образуется при соединении через дополнительные сопротивления трех конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги), объединенный потенциал которых близок к нулю (около 0,2 mV)).

Для записи ЭКГ используют 6 грудных отведений, которые обозначаются заглавной латинской буквой V (потенциал, напряжение) с добавлением номера позиции активного положительного электрода, обозначенного арабскими цифрами:

- отведение V₁ – активный электрод установлен в четвертом межреберье по правому краю грудины;

- отведение V₂ – активный электрод расположен в четвертом межреберье по левому краю грудины;

- отведение V₃ – активный электрод находится между второй и четвертой позицией, примерно на уровне четвертого ребра по левой парастернальной линии;

- отведение V₄ – активный электрод устанавливается в пятом межреберье по левой срединно-ключичной линии;

- отведение V₅ – активный электрод устанавливается на том же горизонтальном уровне, что и V4, по левой передней подмышечной линии;

- отведение V₆ – активный электрод находится по левой средней под­мышечной линии на том же горизонтальном уровне, что и электроды отведений V₄ и V₅.

В отличие от стандартных и усиленных отведений от конечностей, грудные отведения регистрируют изменения ЭДС сердца в горизонтальной плоскости.

Диагностические возможности электрокардиографического исследования могут быть расширены при применении дополнительный отведений. Их использование целесообразно в тех случаях, когда обычная программа регистрации 12 общепринятых отведений ЭКГ не позволяет достаточно надежно диагностировать патологию, требует уточнения некоторых количественных параметров выявленных изменений.

Отведения V₇ –V₉ используют диагностики очаговых изменений миокарда в заднебазальных отделах левого желудочка. Активный электрод устанавливают по левой задней подмышечной (V₇), лопаточной (V8) и паравертебральной (V₉) линиям на уровне горизонтали, на которой расположены электроды V₄–V_6.

Отведения V_3R–V_6R позволяют диагностировать гипертрофию правых отделов сердца. Грудной (активный) электрод помещают на правой половине грудной клетки в позициях, симметричных обычным точкам расположения электродов V₃–V₆.

Отведения по Нэбу применяют для диагностики очаговых изменений миокарда задней стенки (отведение D), передней боковой стенки (отведение А) и верхних отделов передней стенки (отведение I). Двухполюсные грудные отведения, предложенные в 1938 г. Нэбом, фиксируют разность потенциалов между двумя точками, расположенными на поверхности грудной клетки. Для записи трех отведений по Нэбу применяют электроды, обычно используемые для регистрации трех стандартных отведений от конечностей. Однако, электрод, обычно устанавливаемый на правой руке (красная маркировка провода), помещают во втором межреберье по правому краю грудины; электрод с левой ноги (зеленая маркировка) переставляют в позицию грудного отведения V₄ (у верхушки сердца), а электрод, располагающийся на левой руке (желтая маркировка), помещают на том же горизонтальном уровне, что и зеленый электрод, но по задней подмышечной линии. Если переключатель отведений электрокардиографа находится в положении I стандартного отведения, регистрируют отведение «Dorsalis» (D). Перемещая переключатель на II и III стандартные отведения, записывают соответственно отведения «Anterior» (А) и «Inferior» (I).

Прекардиальная картография (Maroko и соавт., Дорофеева 3.3., Рябыкина Г.В., Виноградов А.В.) позволяет исследовать большую зону миокарда, уточнять локализацию очаговых изменений миокарда, измерять размеры некротической и периинфарктной зоны при остром инфаркте миокарда. Электроды устанавливают в 35 точках на передней и боковой поверхности грудной клетки от правой парастернальной до левой задней подмышечной линии пятью горизонтальными рядами от второго до шестого межреберья по 7 электродов в каждом ряду.

2. Зубцы, сегменты, интервалы и комплексы ЭКГ и их характеристика.

ЭКГ состоит из зубцов P,Q,R,S,T,cегментовPQ,STиTP, интерваловPQ,STиTP.

Зубец Р – это предсердный комплекс, образуется в результате возбуждений обоих предсердий, обычно положительный, регистрируется впереди комплекса QRS, амплитуда зубца P наибольшая во II стандартном отведении. В норме амплитуда его 0,5-2,5 мм, продолжительность 0,06-0,10 сек. В I и II отведениях P всегда положительный. В aVR – всегда отрицательный. В III стандартном отведении P может быть положительным или слабо отрицательным. В V₁ регистрируется двухфазный зубец P, но может быть и отрицательный, или положительным небольшой амплитуды, или изоэлектричен. Р в V₂, V₃ слабо отрицательные, положительные, сглаженные. Зубцы Р в V₄–V₆ обычно положительные, низкой амплитуды.

Интервал PQ (PR) – измеряется от начала зубца P до зубца Q или восходящего колена зубца R. Он отражает время прохождения импульса от синусового узла по предсердиям и АВ-соединению до миокарда желудочков. В норме интервал составляет 0,12-0,20 сек, изоэлектричен. Изменяется по продолжительности в зависимости от возраста, массы тела больного, частоты сердечного ритма. Удлиняется с возрастом, при урежении ритма (до 0,22 сек) и укорачивается при учащении ритма (до 0,18 сек).

Зубец Q – это первый отрицательный зубец комплекса QRS, который следует перед положительным зубцом R, начальный зубец комплекса QRS; регистрируется в период возбуждения межжелудочковой перегородки. В норме может регистрироваться в I, II, III, V₄, V₅, V₆. Ширина зубца Q не должна превышать 0,03 сек, а амплитуда не превышает ¼ соответствующего зубца R, в отведениях с V₄ по V₆ амплитуда зубца Q должна постепенно уменьшаться. Регистрация зубца Q даже малой амплитуды в отведениях V1-V3 является патологией.

Зубец R – это положительный зубец комплекса QRS, обусловлен возбуждением основной массы миокарда желудочков. Амплитуда в стандартных и усиленных однополюсных отведениях обусловлена расположением электрической оси сердца. При нормальном анатомическом положении сердца в грудной клетке зубец R _II имеет максимальную амплитуду. В грудных отведениях амплитуда зубца R должна нарастать с V₁ по V₄ (в каждом последующем отведении зубец больше, чем в предыдущем). Зубец R V₅-V₆ меньше по амплитуде, чем R V₄. Высота зубца R в отведениях от конечностей не превышает 20 мм, в грудных отведениях – 25 мм. Продолжительность зубца составляет 0,03-0,06 сек.

Зубец S – это второй или первый отрицательный зубец комплекса QRS, но который следует после положительного зубца R, в основном обусловлен конечным возбуждением основания желудочков. В стандартных и усиленных отведениях от конечностей он регистрируется не всегда. Его величина и регистрация в этих отведениях связана с положением электрической оси сердца. В грудных отведениях наибольшая глубина зубца наблюдается в V₁-V₂ и постепенно уменьшается к отведениям V₅-V₆, где он может отсутствовать. Cтандартное отведение, в котором R = S, называется «нулевым отведением», указывает на положением электрической оси сердца: I – угол составляет 90º, II – 60 º. Грудное отведение, где R = S, называется переходной зоной. В норме переходная зона в V₃. У здорового человека амплитуда зубца S колеблется в больших пределах в различных отведениях, не превышая 20 мм.

Сегмент ST – это отрезок между концом комплекса QRS и началом Т. При отсутствии зубца S его обозначают как сегмент R-T. Сегмент ST соответствует периоду времени, когда оба желудочка полностью охвачены возбуждением. Сегмент ST у здоровых людей расположен на изолинии, возможные его отклонения от изоэлектрической линии вверх (элевация) 1 мм в стандартных отведениях, 2 мм – в грудных отведениях, вниз (депрессия) - не превышают 0,5 мм.

Зубец Т начинается на изолинии, где в него непосредственно переходит сегмент ST. В норме зубец Т положительный в I и II стандартных отведениях, aVL, aVF и V₃-V₆. Однако он может быть двуфазным или сглаженным в V₁ - V₂. Отрицательный Т может регистрироваться в III стандартном отведении. В aVR T всегда отрицательный. В грудных отведениях амплитуда зубца T должна нарастать от V₁ до V₄. В отведениях V₅-V₆ зубец T меньше, чем в V₄. В норме T зубец не должен превышать амплитуду соответствующего зубца R, составляет в стандартных отведениях - 5-6 мм, в грудных отведениях - 15-17 мм. Продолжительность зубца Т колеблется от 0,16 до 0,24 сек.

Иногда на ЭКГ, особенно в правых грудных отведениях, сразу после зубца Т регистрируется небольшой положительный зубец U. Происхождение этого зубца точно не известно. Предположительно, зубец U соответствует периоду кратковременного повышения возбудимости миокарда желудочков (фаза экзальтации), наступающему после окончания электрической систолы левого желудочка

Интервал QT – электрическая систола желудочков – измеряют от начала комплекса QRS до конца зубца T. Зависит от пола, возраста, ЧСС. В норме QT составляет 0,30-0,44 секунды. Электрическая систола желудочков является константной для данной частоты ритма, отдельной для мужчин и женщин. Нормальная продолжительность интервала QT определяется по формуле Базетта: QT = К R – R, где К – коэффициент, равный 0,37 для мужчин и 0,40 для женщин; R – R – длительность одного сердечного цикла. Обычно, если продолжительность QT превышает ½ длительности сердечного цикла, то говорят об увеличении электрической систолы желудочков.

2. Электрофизиологические процессы, обуславливающие возникновение зубцов, сегментов, интервалов и комплексов ЭКГ.

Cогласно дипольной кон­цепции электрокардиографии, серд­це можно условно рассматривать как один точечный источник тока – единый сердечный диполь, создающий в окружающем его объемном проводнике (теле) электрическое поле, которое может быть зарегистрировано с помощью электродов, расположенных на поверхности тела.

Вектор единого сердечного диполя представляет собой суммарный моментный вектор всех элемен­тарных источников тока, существующих в данный момент.

Процесс формирования ЭКГ включает:

- деполяризацию предсердий,

- деполяризацию желудочков,

- реполяризацию желудочков.

Деполяризация предсердий. В норме волна возбуждения распрост­раняется по предсердиям сверху вниз от области СА-узла к верхней границе АВ-узла. Деполяризация предсердий регистрируется на ЭКГ в виде зубца Р.

Первый моментный вектор деполяризации правого предсердия направлен вниз и слегка влево, а второй моментный вектор деполяризации преимущественно левого предсердия — влево. В отведении I проекции этих векторов на ось отведения ориентированы в сторону положительного полюса отведения. Поэтому на ЭКГ получим положительное отклонение - положительный зубец Р. В отведении III проекция вектора правого предсердия ориентирована в сторону положительного электрода. В результате этого в отведении III фиксируется небольшое начальное положительное отклонение - начальная положительная фаза зубца Р. Небольшая по величине проекция вто­рого моментного вектора на ось отведения III направлена в сторону отрицательного электрода, в связи с чем на ЭКГ может иногда регис­трироваться вторая небольшая отрицательная фаза зубца Р, обусловленная конечным изолированным возбуждением левого предсердия.

Процесс реполяризации предсердий не отражен на ЭКГ, так как наслаивается по времени на процесс деполяризации желудочков (комплекс QRS).

Из предсердий электрический импульс направляется в АВ-узел, где происходит медленное распространение волны возбуждения. Затем возбуждается пучок Гиса, ножки и ветви пучка Гиса и волокна Пуркинье.

Процесс деполяризации желудочков начинается с деполяризации преимуще­ственно левой части межжелудочковой перегородки в средней ее трети. Фронт возбуждения при этом движется направо и вперед. При этом положительный полюс единого сердечного диполя обращен к положительному электроду III отведения. В отведении III будет фиксироваться положительное отклонение — небольшой зубец R. И этот же вектор направлен к отрицательному электроду I отведения, соответственно там будет отрицательное отклонение - небольшой зубец Q. Небольшая амплитуда зубцов R и Q обусловлена тем, что разность потенциалов, возникающая при возбуждении межжелудочковой перегородки, невелика.

Затем происходит возбуждение апикальной области правого и левого желудочков. Здесь возбуждение распространяется от эндокарда к эпикарду, и волна деполяризации постепенно направляется вниз направо и затем вниз влево. В результате деполяризации верхушек правого и левого желудочков и их передней, боковой и задней стенок возникает средний моментный вектор QRS (0,04-0,05 с). Моментный вектор деполяризации желудочков является результирующим двух векторов: правожелудочкового, направленного слева направо, имеющего малую величину, и левожелудочкового, ориентированного справа налево, имеющего несравненно большую величину. Суммация этих двух векторов, согласно правилу сложения векторов: если два вектора источников тока направлены под углом друг к другу, то результирующий вектор (ЭДС) равен по величине и направлению диагонали параллелограмма, сторонами которого являются два данных вектора. Таким образом, суммарный моментный вектор направлен справа налево и вниз. Он ориентирован в сторону положи­тельного электрода I отведения, вследствие чего в этом отведении появляется положительное отклонение высокой амплитуды – зубец R. Также, моментный вектор деполяризации желудочков обращен в сторону отрицательного полюса III отведения. Здесь в этот момент будет фиксироваться глубокое отрицательное отклонение – зубец S.

Последними в период 0,06—0,08 с возбуждаются базальные отделы межжелудочковой перегородки, правого и левого желудочков. При этом фронт волны возбуждения и соответственно моментный вектор деполяризации желудочков направлены вверх и слегка вправо, т.е. в сторону отрицательных электродов I и III отведений. Следовательно, на ЭКГ в I отведении в этот момент будет фиксироваться небольшое отрицатель­ное отклонение – зубец S_. В отведении III ориентация моментного вектора также в сторону отрицательного полюса будет способствовать еще большему углублению зубца S_.Ш.

Таким образом, генез зубцов комплекса QRS в I и III отведениях отражает различные этапы возбуждения желудочков: вначале — возбуждение межжелудочковой перегородки (зубец Q), деполяризацию верхушек и стенок желудочков, преимущественно левого желудочка (зубец R), возбуждение базальных отделов желудочков (зубец S).

Реполяризация желудочков. В период полного охвата возбуждением желудочков разность потенциалов отсутствует, а на ЭКГ регистрируется изоэлектрическая линия – сегмент RS–T.

Процесс быстрой конечной реполяризации желудочков соответствует на ЭКГ зубцу Т. Распространение фронта реполяризации по миокарду желудочков существенно отличается от движения волны реполяризации в одиночном мышечном волокне. Если в последнем случае направления перемещения волн реполяризации и деполяризации совпадают, то в целом сердце в норме они направлены в противоположные стороны: деполяризация происходит от эндокарда к эпикарду, а реполяризация - от эпикарда к эндокарду. Это обусловлено тем, что длительность ТМПД в субэпикардиальных отделах желудочков на 0,03–0,04 с меньше, чем в субэндокардиальных участках, и процесс реполяризации раньше начнется именно в субэпикардиальных отделах. Поскольку во время реполяризации эти отделы приобретают положительный заряд, а субэндокардиальные отделы еще возбуждены, т.е. заряжены отрицательно, ориентация векторов единого сердечного диполя (от отрицательного к положительному полюсу) окажется такой же, как и в период деполяризации (от эндокарда к эпикарду), и электроды, фиксированные на поверхности, будут фиксировать преимущественно положительные отклонения – положительный зубец Т.

Необходимо отметить, что величина зубцов ЭКГ обратно пропорциональна квадрату расстояния от электрода до источника тока, т.е. чем дальше расположен электрод от источника тока, тем меньше амплитуда зубцов комплексов электрокардиограммы. Однако при удалении электродов более чем на 12 см от сердца дальнейшее изменение амплитуды зубцов оказывается ничтожным.

2. Что такое электрическая ось сердца, как она определяется? Варианты положения электрической оси сердца в норме и патологии.

Проекцию среднего результирующего вектора QRS на фронталь­ную плоскость называют средней электрической осью сердца.

Повороты сердца вокруг условной переднезадней оси сопровождаются отклонением электрической оси сердца во фронтальной плоскости, существенным изменением конфигурации комплекса QRS в стандартных и усиленных однополюсных отведениях от конечностей.

Положение электрической оси сердца в шестиосевой системе Бейли количественно выражается углом альфа, который образован электрической осью сердца и положительной половиной осиIстандартного отведения. Положительный полюс оси этого отведения соответствует началу отсчета — 0°, отрицательный – ±180°. Перпендикуляр, проведенный из электрического центра сердца к горизонтальной нулевой линии, совпадает с осью отведенияaVF, положительный полюс которого соответствует +90°, а отрицательный – минус 90° Положительный полюс осиIIстандартного отведения располагается под углом +60°,IIIстандартного отведения - под углом +120°, отведе­нияaVL– под углом -30°, а отведенияaVR– под углом -150° (cм. рис.).

У здорового человека электрическая ось сердца располагается обычно в секторе от 0° до +90°. При нормальном положении электрической оси сердца угол а составляет от +30° до +69°. Горизонтальное положение электрической оси сердца (угола от 0° до 29°) часто встречается у здоровых людей с гиперстеническим типом телосложения, а вертикальное положение электрической оси (угола от 70° до 90°) – у лиц с вертикально расположенным сердцем. В норме электрическая ось сердца приблизительно соответствует ориентации его анатомической оси.

Рис. Варианты положения средней электрической оси сердца

Более значительные повороты электрической оси сердца вокруг переднезадней оси как вправо (больше +90°), так и влево (меньше 0°), как правило, обусловлены патологическими изменениями в сердечной мышце — гипертрофией миокарда желудочков или нарушениями внутрижелудочковой проводимости. При отклонении оси вправо – угол а составляет от +91° до +120°, резкое отклонение оси сердца вправо – свыше +120°, отклонении оси влево – угол а от 0° до -30°, резкое отклонение оси сердца влево – угол а менее –30°^..

Однако при умеренных патологических изменениях в сердце положение электрической оси сердца может ничем не отличаться от здоровых лиц, т.е. может быть горизонтальным, вертикальным или даже нормальным.

Определение угла  графическим методом. Для точного определения положения электрической оси сердца графическим методом необходимо вычислить алгебраическую сумму амплитуд зубцов комплекса QRS в I и III стандартных отведениях, которая откладывается на положительную или отрицательную части оси соответствующего отведения в шестиосевой системе координат Бейли. Эти величины (соответствующие алгебраической сумме амплитуд зубцов) фактически представляют собой проекцию искомой электрической оси сердца на оси I и III стандартных отведений. Из концов этих проекций восстанавливают перпендикуляры к осям отведений. Точка пересечения перпендикуляров соединяется с центром системы. Эта линия и является электрической осью сердца.

Угол  а можно определить после вычисления алгебраических сумм амплитуд зубцов комплекса QRS в отведениях от конечностей по таблицам и диаграммам.

Алгебраическая сумма зубцов в IиIIIотведениях

Таблица Дьеда для определения угла альфа

Определение угла  визуальным методом является более простым и доступным, позволяет быстро оценить угол α с точностью до ±10°.

Метод основан на следующих принципах.

1. Максимальное положительное или отрицательное значение ал­гебраической суммы зубцов комплекса QRS наблюдается в том элект­рокардиографическом отведении, ось которого совпадает с расположением электрической оси сердца, параллельна ей.

2. Комплекс типа RS, где алгебраическая сумма зубцов равна нулю (R = S или R = Q + S), записывается в том отведении, ось которого перпендикулярна электрической оси сердца.

Электрическая ось определяется по стандартным и усиленным отведениям от конечностей:

– нормальное положение электрической сои сердца - R II > R I > R III; R I, II, II > S I, II, III;

вертикальное положение электрической оси сердца - RII ≥ RIII > R I; RI > SI;

– горизонтальное положение электрической оси: RI > RII > RIII; SIII <, = или > RIII; SaVF < RaVF;

отклонение электрической оси вправо: RIII > RII > RI; SI > RI; SaVL > R aVL;

– отклонение электрической оси влево: RI > RII > RIII; SIII > RIII; S aVF > R aVF, R I > R aVL;

– резкое отклонение электрической оси влево: RI > RII > RIII; SIII > RIII; S aVF > R aVF, R I < R aVL.

Определение положения продольной оси сердца. Повороты сердца вокруг продольной оси, условно проведенной через верхушку и основание сердца, определяются по конфигурации комплекса QRS в грудных отведениях, оси которых расположены в горизонталъной плоскости. Для этого необходимо определить локализацию переход­ной зоны в грудных отведениях и оценить форму комплекса QRS в отведении V₆.

При нормальном положении сердца в горизонтальной плоскости переходная зона (R=S) расположена в отведении V₃. В отведении V₆ желудочковый комплекс обычно имеет форму qRs.

При повороте сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке (если следить за вращением сердца снизу со стороны верхушки), межжелудочковая перегородка располагается параллельно передней грудной стенке, переходная зона сме­няется несколько влево, в область отведений V_{4, 5.} В отведении V₆ зубец q не регистрируется, но регистрируется выраженный зубец S. Комплекс типа RS фиксируется также в I стандартном отведении, а в III отведении - комплекс qR.

При поворотах сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки переходная зона смещается в отведение V_2,1; в отведении V₆ происходит углубление зубца Q, зубец Q фиксируется и в отведениях V_5, V₄ (реже в V₃); в отведении V₆ зубец S не выражен. Такую же форму имеет комплекс QRS в I стандартном отведении (qR).

Необходимо отметить, что повороты сердца вокруг продольной оси по часовой стрелке нередко сочетаются с вертикальным положением электрической оси сердца или отклонением оси сердца вправо, а повороты сердца против часовой стрелки – с горизонтальным положением или отклонением электрической оси сердца влево.

Определение положения поперечной оси сердца. При нормальном положении поперечной (в переднезадней, сагиттальной плоскости) сердца в стандартных отведениях фиксируются относительно небольшие по амплитуде зубцы Q и S. При этом зубцы Q и S могут регистрироваться только в одном-двух из трех стандартных отведений: в I и II или во II и III.

Для определения поворотов сердца вокруг поперечной оси сердца необходиом оценить конфигурацию комплекса QRS  в стандартных отведениях.

При поворотах сердца вокруг поперечной оси верхушкой вперед зубец Q регистрируется во всех трех стандартных отведениях, а зубец S - исчезает.

При поворотах сердца вокруг поперечной оси верхушкой назад зубец S регистрируется во всех трех стандартных отведениях, а зубец Q - исчезает.

2. Схема анализа электрокардиограммы.

При анализе ЭКГ необходимо придерживаться определенной схемы ее расшифровки:

I. Анализ сердечного ритма и проводимости:

1. оценка регулярности сердечных сокращений;

2. подсчет числа сердечных сокращений;

3. определение источника возбуждения;

4. оценка функции проводимости.

II. Определение поворотов сердца вокруг переднезадней, продольной и поперечной осей:

1. определение положения электрической оси сердца во фронтальной плоскости;

2. определение поворотов сердца вокруг продольной оси;

3. определение поворотов сердца вокруг поперечной оси.

3. Анализ предсердного зубца Р.

4. Анализ желудочкового комплекса QRST:

1. анализ комплекса QRS;

2. анализ сегмента RS–T;

3. анализ зубца Т;

4. анализ интервала Q–T.

V. Электрокардиографическое заключение.

Оценка регулярности сердечных сокращений

Регулярность сердечных сокращений оценивается при сравнении продолжительности интервалов R–R между последовательно зарегистрированными сердечными циклами. Интервал R—R измеряется между вершинами зубцов R.

Регулярный (правильный) ритм сердца диагностируется, если продолжительность измеренных интервалов R–R одинакова, разброс полученных величин не превышает ±10% от средней продолжительности интервалов R–R.

Неправильный ритм (нерегулярный) сердца (аритмия) может наблюдаться при экстрасистолии, мерцательной аритмии, синусовой аритмии и т.д.

Подсчет числа сердечных сокращений

Подсчет числа сердечных сокращений (ЧСС) проводится с помощью различных методик, выбор которых зависит от регулярности ритма сердца.

При правильном ритме ЧСС определяют по формуле:

60

ЧСС = ----,

R-R

где 60 — число секунд в минуте, R—R — длительность интервала, выраженная в секундах.

Нормальная частота сердечных сокращений составляет 60-90 в 1 мин в покое.

Повышение ЧСС (более 90 в мин.) называют тахикардией, а урежение (менее 60 в минуту) – брадикардией.

Можно определять ЧСС с помощью специальных таблиц, в которых каждому значению интервала R–R соответствует заранее вычисленное ЧСС.

При неправильном ритме существует 2 варианта подсчета числа сердечных сокращений:

- подсчитывают число комплексов QRS, зарегистрированных за 3 с (15 см бумажной ленты), и полученный результат умножают на 20; для этого необходимо провести длительную запись в одном из отведений (наиболее часто во II стандартном отведении);

- определить минимальную и максимальную ЧСС, при этом минимальная ЧСС определяется по продолжительности наибольшего интервала R–R, а максимальная ЧСС - по наименьшему интервалу R–R.

Определение источника возбуждения

В норме источником ритма является синусовый узел.

Признаками синусового ритма является: положительный зубец Р (отрицательный в отведении аVR), одинаковый по форме от комплекса к комплексу, «привязанный» к комплексу QRS (т.е. расположен от него на одном и том же расстоянии) в синусовых отведениях. Синусовыми отведениями являются I, II, aVF, аVR.

При отсутствии этих признаков диагностируются различные варианты несинусового ритма. К ним относятся предсердные ритмы, ритмы из АВ-соединения, желудочковые (идиовентрикулярные) ритмы, мерцательная аритмия и др.

Предсердный ритм. В тех случаях, когда источник возбуждения рас­полагается в нижних отделах предсердий (например, в области коронарного синуса), электрический импульс по предсердиям распространяется в обратном направлении (снизу вверх), и на ЭКГ во II и III стандартных отведениях регистрируются отрицательные зубцы Р, которые предшествуют комплексам QRS. При этом интервал P-Q(R) может быть несколько укорочен или не изменен. Частота ритма составляет 40-60 в минуту.

Ритмы из АВ-соединения. Если водитель ритма локализуется в АВ-соединении, то возбуждение желудочков происходит обычным путем – сверху вниз, а предсердий – ретроградно, снизу вверх. При этом, если эктопический импульс одновременно достигает предсердий и желудочков, зубец Р наслаивается на комплекс QRS и не виден на ЭКГ.

Если эктопический импульс вначале достигает желудочков и только потом – предсердий, отрицательный зубец Р располагается после комплекса QRS.

Частота ритма составляет 40-60 в минуту.

Желудочковый или идиовентрикулярный, ритм. Источником при желудочковом (идиовентрикулярном) ритме к возбуждению является проводящая система желудочков (ножки и ветви пучка Гиса или волокна Пуркинье). Электрические импульсы, возникающие в желудочках, генерируются с частотой менее 40 в минуту. Возбуждение проводится по желудочкам необычным путем: оно сначала охватывает тот желудочек, в котором находится эктопический водитель ритма, и потом достигает противоположного желудочка. Вследствие этого комплексы QRS расширены и деформированы.

Возбуждение не проводятся на миокард предсердий, поэтому отсутствует постоянная закономерная связь комплексов QRS с зубцами Р – желудочки возбуждаются в своем медленном ритме, а предсердия – в своем обычном ритме, источником которого продолжает оставаться СА-узел.

Идиовентрикулярный ритм чаще встречается при полной атриовентрикулярной блокаде.

Оценка функции проводимости

Для предварительной оценки функции проводимости необходимо измерить длительность зубца Р (которая отражает скорость проведения электрического импульса по предсердиям), продолжительность интервала P—Q(R) (скорость проведения по предсердиям, АВ-узлу и системе Гиса) и общую длительность желудочкового комплекса QRS (проведение возбуждения по желудочкам). При этих измерениях следует учитывать скорость регистрации ЭКГ.

Увеличение длительности зубца P указывает на замедление проведения по предсердиям, увеличение длительности интервала PQ – замедление проведения по АВ – соединению, увеличение длительности комплекса QRS – замедление проведения по проводящей системе желудочков.

После этого измеряют интервал внутреннего отклонения в грудных отведениях V₁ и V₆. В отведении V₁ интервал внутреннего отклонения составляет до 0,03 сек, в отведении V_{6 –} 0,05-0,06 сек.

2. Какие заболевания приводят к гипертрофии левого и правого предсердий? ЭКГ-признаки гипертрофии предсердий.

ЭКГ-признаки гипертрофии правого предсердия регистрируются при:

- хронических заболеваниях легких (поэтому предсердный комплекс при гипертрофии правого предсердия нередко называют «p-pulmonale»), сопровождающихся легочной гипертензией (хроническое легочное сердце);

- других вариантах легочной гипертензии;

- трикуспидальных стенозе и недостаточности;

- врожденных пороках сердца;

- повторных тромбоэмболиях в системе легочной артерии.

ЭКГ-признаки гипертрофии правого предсердия:

- высокий заостренный зубец Р, высота свыше 2,5 мм («p-pulmonale») в отведениях II, III, aVF;

- продолжительность зубца Р или нормальная (до 0,1 сек) или несколько увеличена до 0,11 сек;

- в отведениях V₁, V₂ увеличение первой положительной фазы зубца Р, зубец P в V₁, V₂ становится высоким заостренным;

- в отведениях I, aVL, V ₅, ₆ зубец Р низкой амплитуды, а в отведении aVL может быть отрицательным (непостоянный признак).

ЭКГ-признаки гипертрофии левого предсердия регистрируются при:

- митральном стенозе, недостаточности митрального клапана (поэтому предсердный комплекс ЭКГ при гипертрофии левого предсердия называют «p-mitrale»);

- аортальных пороках;

- артериальной гипертензии;

- кардиосклерозе;

- врожденных пороках, в случае развития относительной недостаточности митрального клапана и при возникновении перегрузки левого предсердия.

ЭКГ- признаки гипертрофии левого предсердия:

- зубец Р широкий, часто двугорбный в отведениях I, II, aVL, V₅, V₆;

- увеличение общей продолжительности зубца Р более 0,1 сек (0,10-0,11 сек);

- увеличение амплитуды и продолжительности второй отрицательной (левопредсердной) фазы зубца Р в отведении V₁ (реже V₂) или формирование отрицательного зубца Р V₁;

- отрицательный или двухфазный (+-) зубец Р_III (непостоянный признак).

2. Диагностическое значение ЭКГ при гипертрофии левого желудочка.

ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка встречаются при:

- артериальной гипертензии;

- аортальных пороках;

- митральной недостаточности;

- кардиосклерозах;

- у спортсменов;

- у лиц, занимающихся тяжелым физическим трудом.

ЭКГ-признаки гипертрофии левого желудочка:

- отклонение электрической оси влево или горизонтальное;

- увеличение амплитуды R в левых грудных отведениях (V₅, V₆) и зубца S в правых грудных отведениях (V₁, V₂); при этом RV₅ > RV₆ или RV₄ > RV₅ > RV₆, RV₆ = RV₄;

- увеличение ширины комплекса QRS V_{5, 6} до 0,10 сек;

- увеличено времени внутреннего отклонения левого желудочка - больше 0,05-0,06 сек в V₅, V₆;

- RV₅, ₆ > 25 мм, RV₅, ₆ + S V1 ≥ 35 мм (для лиц старше 40 лет) и ≥ 45 мм (для лиц моложе 45 лет).

- RI > 15 мм, RaVL ≥ 11 мм, RI + S III ≥ 25 мм;

- смещение переходной зоны в отведения V₂ (поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки);

- при выраженной гипертрофии левого желудочка сегмент ST в отведениях V₅, V₆ может быть расположен ниже изолинии выпуклостью кверху;

- зубец Т может быть отрицательным, асимметричным в отведениях V₅, V₆.

2. ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка.

ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка при:

- легочном сердце;

- митральном стенозе;

- трикуспидальной недостаточности;

- стенозе устья легочной артерии и недостаточности клапана легочной артерии;

- дефекте межжелудочковой перегородки.

ЭКГ-признаки гипертрофии правого желудочка:

- электрическая ось отклонена вправо (угол α более +100º), вертикальная или нормальная или SI, SII, SIII (S - тип ЭКГ);

- увеличение амплитуды зубца R в правых грудных отведениях (V₁, V₂), амплитуды зубца S в левых грудных отведениях (V₅, V₆);

- амплитуда R V₁ ≥ 7мм, R V₁ + S V₅ (₆) ≥ 10,5мм;

- появление в отведении V₁ комплекса типа QRS типа rSR или QR;

- увеличено время активации правого желудочка в V₁, ₂ = 0,03-0,05 сек;

- признаки поворота сердца вокруг продольной оси сердца по часовой стрелке (смещение переходной зоны влево, к отведениям V₅, ₆);

- появление позднего зубца R в отведении aVR чем больше амплитуда позднего зубца r, тем более выражена гипертрофия желудочка;

- при выраженной гипертрофии правого желудочка сегмент ST V₁, V₂ расположен ниже изолинии с дугой, обращенной выпуклостью кверху; зубец T в этих отведениях может быть отрицательным, асимметричным.

Гипертрофия правого желудочка определяется на ЭКГ только в тех случаях, когда масса правого желудочка равна массе левого или больше его. Поэтому возникают большие трудности при диагностике начальных стадий гипертрофии правого желудочка.

2. ЭКГ-признаки стенокардии.

При стенокардии (вне приступа) часто на ЭКГ патологии не выявляется.

Во время приступа стенокардии появляются ЭКГ - признаки в виде субэндокардиальной, субэпикардиальной и трансмуральной ишемии.

ЭКГ-признаки субэндокардиальной ишемии:

- смещение сегмента ST ниже изолинии, высокий коронарный зубец Т (в виде равнобедренного треугольника);

ЭКГ-признаки субэпикардиальной и трансмуральной ишемии:

- смещение сегмента ST выше изолинии, отрицательный зубец Т;

Смещение сегмента ST при ишемии, как правило, горизонтальное, косонисходящее или косовосходящее (но точка пересечения сегмента ST  и изолинии расположена на расстоянии свыше 0,08 сек от конца зубца S).

Ишемические изменения появляются в момент приступа и через 1-2 суток исчезают.

2. ЭКГ-признаки инфаркта миокарда в различные периоды заболевания.

ЭКГ-признаки инфаркта миокарда включают признаки ишемии, ишемического повреждения и некроза.

Ишемия миокарда проявляется на ЭКГ изменением полярности, амплитуды и формы зубца Т, ишемическое повреждение – смещением сегмента ST выше или ниже изолинии, некроз – появлением патологического зубца Q. Необходимо отметить, что чем глубже зубец Q, тем обширнее инфаркт, и чем шире зубец Q–тем шире зона некроза.

Стадии инфаркта миокарда по данным ЭКГ:

Прединфарктный период – может отсутствовать или длится до 1 месяца, характеризуется появлением клиники нестабильной стенокардии и типичными для стенокардии изменениями ЭКГ (см. выше).

Острейшая стадия – длится от 30 мин до 2 (иногда 4) часов, характеризуется подъемом сегмента ST, который сливается с высоким зубцом Т с формированием так называемой монофазной кривой (феномен Pardee); этот подъем появляется в отведениях локализации инфаркта, а в противоположных отведениях – реципрокные изменения в виде депрессии сегмента ST.

Острая стадия – длится от 2 (4) часов до 10-14 дней, характеризуется появлением патологического зубца Q (или QS при трансмуральном инфаркте миокарда), постепенным снижением амплитуды зубца R, приближением сегмента ST к изолинии, формированием отрицательной фазы зубца Т. ЭКГ – признаки перехода острой стадии в подострую – сегмент ST становится изоэлектричным.

Подострая стадия – длится до 2-6 недель, характеризуется углублением патологического зубца Q (или QS при трансмуральном инфаркте миокарда), углублением отрицательного зубца Т. Сегмент ST расположен на изолинии.

Рубцовая стадия – продолжается всю жизнь, характеризуется постепенным уменьшением амплитуды патологического зубца Q (за счет стягивания рубца гипертрофированными здоровыми участками миокарда, расположенными вокруг рубца), увеличения амплитуды зубца R, cегмент ST расположен на изолинии, зубец Т может становиться слабо отрицательным, слабо положительным, двухфазным или сглаженным.