4. Практическая часть занятия.

1. Расспрос и осмотр больных заболеваниями суставов.

2. Физикальное исследование кожи, подкожно-жировой клетчатки, мышц, костей, суставов.

3. Курация больных ревматоидным артритом, остеоартрозом.

5. Ход занятия.

В ходе занятия отрабатываются практические навыки и обсуждаются теоретические вопросы по теме занятия.

1. Что такое ревматология и ревматические болезни?

Ревматология – это область медицины, изучающая заболевания, при которых наблюдается преимущественное поражение соединительной ткани и локомоторного аппарата (воспалительного, дегенеративного и метаболического характера).

Ревматические болезни – это группа разнообразных по происхождению заболеваний преимущественно системного, реже локального характера, протекающих со стойким или преходящим суставным синдромом.

2. Что объединяет ревматические болезни? в чем общность их патогенеза?

Теоретическим обоснованием единства многочисленных ревматических болезней в одну группу является то обстоятельство, что их основу составляет преимущественное поражение соединительной ткани, как плотной (дерма, сухожилия и связки, хрящи и кости), так и ее специальных типов (синовиальные и серозные оболочки, базальные мембраны сосудов и эпителия и др.). При ревматических болезнях все перечисленные выше анатомические структуры вовлекаются в патологический процесс.

Отличительной особенностью этих заболеваний является системное поражение соединительной ткани воспалительного или дистрофического генеза. Это проявляется развитием полиартритов, в основе которых лежит воспаление синовиальных оболочек и (или) хрящевых структур многих суставов, полисерозитов (плеврит, перикардит, перитонит и др.), полимиозитов, васкулитов и др.

Базисной для изучения сути патогенеза ревматических болезней является иммунология. Иммунологической является природа таких ''истинных'', ''больших'' ревматических заболеваний, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит. Суть этих болезней – патологический иммунологический процесс. Но и в генез дегенеративно – метаболических состояний, свойственных таким заболеваниям, как подагра и остеоартроз, часто ''вмешиваются'' иммунореактивные процессы, способствующие прогрессирующему и устойчивому к лечению течению этих болезней.

3. Общая симптоматология ревматических болезней.

Симптоматология ревматических болезней очень многообразная, определяется характером и преимущественной локализацией патологического процесса в соединительной ткани тех или иных органов. Общими признаками является диффузность поражения организма и суставной синдром.

Далее будут приведены симптомы, характеризующие преимущественно поражение суставов.

I. Боли в суставах – почти универсальный признак ревматических болезней, наиболее частая и основная жалоба таких больных. Классическими вариантами суставных болей являются 3 основных их типа:

1. Механический тип болей – является признаком остеоартроза и других поражений суставов дегенеративно – дистрофического характера. Для этого типа болей характерны:

• стартовые боли – возникают в момент начала движения больного, уменьшающиеся в процессе движений (больные как бы ''расхаживаются'');

• усиление болей после дневной нагрузки, к вечеру;

• исчезновение или уменьшение интенсивности болей после отдыха или ночью (боли возникают при нагрузке на больной сустав, и по ее прекращении – постепенно уменьшаются);

• ''хруст'' в суставах при движениях;

• периодически возникающие эпизоды ''блокады'' или ''заклинивания'' сустава – внезапное возникновение во время движения чрезвычайно интенсивной боли, чаще всего в коленном или тазобедренном суставах, вынуждающей больного прекратить движение (иногда больные падают), длительностью от нескольких секунд до 1 минуты; боль исчезает так же внезапно, как и возникает, после этого больной может продолжать движение.

2. Воспалительный тип болей – характерен для ревматоидного артрита и других вариантов воспаления суставов (артритов). Но в этом случае типично усиление болей ночью, чаще во второй ее половине, к утру, сохранение ее и утром, с постепенным уменьшением в течение дня. Часто эта боль сопровождается утренней скованностью.

3. Функциональный тип болей – возникает при заболеваниях нервной системы (при нейроциркуляторной астении) и обусловлен преходящими нарушениями кровоснабжения суставов и сверхчувствительностью рецепторов в области суставов (гипералгезия). Эти боли неравномерного ритма, различной интенсивности, усиливающиеся при психоэмоциональном напряжении, исчезают во время сна, сопровождаются вазомоторной симптоматикой (повышенная потливость, тремор мышц, возбуждение, блеск глаз, ''гусиная кожа'' и др.) и парестезиями.

Необходимо уточнить локализацию болей (место максимальной болезненности) и очертить площадь их распространения. Качественная характеристика боли малоинформативна, она может быть разнообразной по характеру и интенсивности. Исключение составляют:

• острые стреляющие боли, имеющие сегментарную иррадиацию, соответствующие зоне ущемленного корешка нерва – при остеохондрозе позвоночника;

• интенсивная (нестерпимая) боль в суставе, типичная для кристаллического артрита (подагра).

II. Утренняя скованность – это ощущение препятствий в движениях суставов. Наблюдается чаще всего при ревматоидном артрите, реже – при других артритах. После сна больному трудно сделать первые движения не только в пораженных суставах, но чаще генерализованно, во всем теле, с преимущественной тугоподвижностью «больных» суставов. Суставы как-бы ''налитые'', ''одервенелые'', тело как бы одето в корсет, на руках как-бы тугие перчатки, на ногах – тугие гетры. Длительность различна – в прямой зависимости от степени активности воспалительного процесса.

III. Изменение формы суставов.

1. Припухлость – это увеличение объема сустава, является одним из главных по диагностической важности признаком поражения суставов при ревматических болезнях. Обусловлена воспалительным отеком синовиальной оболочки и мягких периартикулярных тканей, а также выпотом в полость сустава.

2. Дефигурация – преходящее изменение формы сустава, обусловленное припухлостью, гипертрофией синовиальной оболочки и внутрисуставным выпотом.

3. Деформация – стойкие изменения формы суставов за счет костных разрастаний, деструкции суставных поверхностей костей, развития анкилозов, повреждения мышечно – связачного аппарата и подвывихов (узелки Гебердена, Бушара, деформации при ревматоидном артрите).