7. Клинические особенности аутоиммунного хронического гепатита.

1. Развивается чаще у девочек и молодых женщин в возрасте от 10 до 20 лет.

2. Начинается как острый вирусный гепатит, но нет эффекта от традиционной терапии. Эффективны глюкокортикостероиды.

3. Характерны боли в суставах, чаще в крупных суставах верхних и нижних конечностей. Клиника артрита – припухлость и гиперемия – не типичны.

4. Поражения кожи в виде рецидивирующей пурпуры встречаются часто. Это геморрагические экзантемы, не исчезающие при надавливании, оставляющие после себя пигментацию коричнево-бурого цвета. В некоторых случаях наблюдается «волчаночная бабочка», узловатая эритема, очаговая склеродермия.

5. Могут развиваться хронический гломерулонефрит, серозиты (сухой плеврит, перикардит), миокардиты, тиреоидиты.

6. Характерна генерализованная лимфоаденопатия и спленомегалия.

8. Определение цирроза печени.

Цирроз печени – хроническое полиэтиологическое диффузное прогрессирующие заболевание печени, характеризующееся значительным уменьшением количества функционирующих гепатоцитов, нарастающим фиброзом, перестройкой нормальной структуры паренхимы и сосудистой системы печени, появлением узлов регенерации и развитием в последующем печеночной недостаточности и портальной гипертензии.

9. Этиология и патогенез циррозов печени.

1. Вирусный гепатит.

2. Хроническое злоупотребление алкоголем.

3. Аутоиммунный гепатит.

4. Генетически обусловленные нарушения обмена веществ: дефицит α₁ – антитрипсина, гемохроматоз, болезнь Вильсона-Коновалова, гликогенозы, дефицит галактозо-1 фосфат-уридилтрансферазы.

5. Обструкция внепеченочных и внутрипеченочных желчных (первичные и вторичные билиарные циррозы).

6. Длительный венозный застой в печени при синдроме Бадда-Киари (тромбоз печеночных вен), правожелудочковой сердечной недостаточности (трикуспидальная недостаточность), констриктивном перикардите.

7. Влияние химических токсических вещества и лекарственных средств: промышленные яды (четыреххлористый углерод, хлороформ, бензол, нитросоединения), соли тяжелых металлов (интоксикация ртутью), грибные яды, афлатоксины – содержатся в перезимовавшем зерне, кукурузе, рисе; лекарственные вещевства – цитостатики, стероидные анаболические препараты и андрогены, изониазид, парааминосалициловая кислота и др.

8. Болезнь Рандю-Вебера-Ослера 9наследственная геморрагическая телеангиэктазия).

9. Комбинированное влияние этиологических факторов.

10. Криптогенный цирроз печени – неизвестной этиологии.

Патогенез

Патогенез цирроза печени зависит от его этиологии и механизмов самопрогрессирования цирроза.

Так в патогенез вирусного цирроза печени играет роль персистирование вирусной инфекции, развитие иммуновоспалительного процесса, гепатотоксическое действие вирусов D и C, возникновение аутоиммунных реакций.

При аутоиммунном циррозе печени главную роль играют аутоиммунные реакции, приводящие к значительно выраженному иммунновоспалительному процессу с некрозом гепетоцитов.

В развитии алкогольного цирроза печени основное значение имеет повреждение гепатоцитов алкоголем и продуктом его метаболизма ацетальдегидом. Алкоголь стимулирует процессы фиброзирования в печени. В ответ на отложение в печени алкогольного гиалина развивается также аутоиммунный воспалительный процесс.

В патогенезе кардиального (застойного) цирроза печени имеют значение снижение сердечного выброса, венозный ретроградный застой, уменьшение перфузионного давления крови, поступающей в печень, гипоксия гепатоцитов, что приводит к атрофии и некрозу гепетоцитов.

При биллиарном циррозе печени играют роль следующие патогенетические факторы: аутоиммунные реакции, направленные против желчных кислот; экспрессия на эпителиальных клетках билиарных канальцев определенного класса клеточных мембранных белков – межклеточных адгезивных молекул (МКАМ), что увеличивает повреждение билиарных канальцев, опосредованное Т- клетками; развитие гиперчувствительности замедленного типа, что вызывает цитолиз эпителия внутрипеченочных желчных путей; нарушение в субпопуляциях Т – лимфоцитов, что способствует развитию аутоиммунных реакций по отношению к компонентам билиарных канальцев; нарушение метаболизма желчных кислот (повреждение эпителия желчных ходов приводит к поступлению желчных кислот в перидуктулярные пространства, развитию воспалительных реакций, фиброза, формированию цирроза печени.

Механизмы самопрогрессирования цирроза печени определяются основными звеньями его пато(морфо)генеза – некрозом гепатоцитов, регенерацией, воспалительной реакцией и фиброзом. Пусковой фактор – гибель печеночной паренхимы, возникновение массивных и субмассивных некрозов паренхимы.

Фиброз (развитие соединительной ткани в печени) является следствием некрозов гепатоцитов. При наличии ступенчатых и мостовидных некрозов фиброзные тяжи проникают внутрь печеночной дольки и соединяют портальные тракты с центральной веной (центропортальные септы). Вместе с соединительной тканью в эти септы прорастают сосуды и соединяют в виде анастомозов междольковые ветви воротной вены и печеночной артерии с центральной веной. По этим коллатералям кровь, минуя синусоиды и, соответственно, не контактируя с гепатоцитами, попадает из воротной вены в центральную вену, а потом через печеночные вены - в общий кровоток. Обезвреживание токсинов, поступающих из кишечника, нарушается и, несмотря на большую массу печени, дезинтоксикационная функция ее резко снижается. Наступает отравление организма токсинами кишечного происхождения. Возникает парадоксальная ситуация: количество гепатоцитов достаточное, но функционирует очень небольшая их часть в силу отсутствия прямого контакта с кровью. Более того, отсутствие контакта гепатоцитов с кровью ведет к нарушению их питания и дистрофии, что еще больше снижает функциональную активность печени.

Заключенные между фиброзными центрипортальными септами гепатоциты начинают пролиферировать, образуя аномальные узлы регенерации, которые способны сдавливать ветви воротной вены и центральные вены. Возникает препятствие кровотоку и развивается портальная гипертензия – повышение давления в воротной вене. При этом открываются порто-кавальные анастомозы и необезвреженная кровь от кишечника через полые вены поступает в общий кровоток, усиливая интоксикацию организма.

К формированию асцита приводит повышение гидродинамического давления в воротной вене, что способствует пропотеванию жидкости в брюшную полость. В развитии асцита играют роль такие факторы как:

1. Нарушение синтеза альбуминов в печени, гипоальбуминемия, снижение онкотического давления плазмы.

2. Нарушение разрушения альдостерона в печени, развитие гиперальдостеронизма, что приводит к задержке натрия и воды.