5. Симптоматология хронических гепатитов. Характеристика основных клинических синдромов

Клиника хронических гепатитов включает несколько синдромов.

1.Астеновегетативный синдром: связан с нарушением дезинтоксикационной функции печени. Проявляется в общей слабости, повышенной раздражимости, снижением памяти, интереса к окружающему.

2.Диспепсический синдром: особенно при холестатическом гепатите. Понижение аппетита, изменение вкуса, при хроническом алкоголизме - снижение толерантности к алкоголю: чувство горечи во рту, особенно характерен метеоризм, тупая ноющая боль в правом предреберье, чувство тяжести: отрыжка горечью, воздухом, рвота, стул чаще жидкий.

3.Холестатический синдром: темный цвет мочи, светлый кал, кожный зуд, желтуха.

4.Синдром малой печеночной недостаточности: в 80% страдает транзитная функция печени, развивается печеночная желтуха, кроме того, нарушается синтез белков печенью и инактивация альдостерона - это приводит к отекам, может быть геморрагический синдром из-за нарушения синтеза факторов свертывания крови.

Объективная симптоматика.

1. Гепатомегалия.

2. Изменения со стороны кожи: желтушность в 50%, иногда с грязноватым оттенком из-за избыточного отложения меланина и железа, вторичный гематохроматоз (чаще у алкоголиков), кожный зуд - расчесы, угри, иногда крапивница, иногда скопления жира - ксантоматоз склер; сосудистые звездочки - проявление гиперастрогенизма: могут быть явления геморрагического диатеза, печеночные ладони - ярко-красные (бывают и у здоровых).

3. Спленомегалия - чаще при аутоиммунном варианте гепатита.

Кроме того, бывает лихорадка, аллергическая сыпь, перикардит, нефрит (чаще при аутоиммунном гепатите).

6. Клинико-лабораторные синдромы при хронических гепатитах:

а) цитолитический;

б) печеночной недостаточности;

в) холестатический;

г) мезенхимально-воспалительный.

Обязательным признаком хронического гепатита является некроз гепатоцитов или цитолиз, разрушение этих клеток. При цитолизе гепатоцитов в кровь выделяются целый ряд веществ, содержащихся внутри клетки. Определение концентрации этих веществ указывает на степень выраженности некротического процесса.

Маркерами синдрома цитолиза является увеличение в крови активности следующих ферментов:

• аланинаминотрансфераза (норма 7-40 ед.; 28-190 нмоль/л);

• аспартатаминотрансфераза (норма – 7-40 ед.; 28-125 нмоль/л);

• γ – глютамилтрансфераза (норма мужчины – 15-106 ед., 250 – 1770 нмоль/л; женщины – 0,9 – 6,5 ед., 167 – 1110 нмоль/л);

• глутаматдегидрогеназа (норма 0-0,9 ед, 0-15 нмоль/л);

• лактатдегидрогеназа (4-5 изомеры) (норма – 100-340 ед., 220-1100 нмоль/л).

Эти ферменты синтезируются и функционируют в печеночной клетке и называются индикаторными.

Кроме индикаторных ферментов, признаком синдрома цитолиза является увеличение в сыворотке крови концентрации железа, витамина В12 и конъюгированного билирубина.

Мезенхимально-воспалительный синдром (синдром иммунного воспаления) отражает выраженность воспалительного процесса в печени.

Индикаторами этого синдрома являются:

• увеличение общего белка, особенно при аутоиммунном гепатите (норма 65-85 г/л);

• увеличение уровня α₂-,β-, γ-фракций глобулинов;

• увеличение уровней JgA, JgM, IgG;

• положительные осадочные пробы:

• тимоловая – N – О – 7 у.е.

• сулемовая - N 1,9 у.е.

• положительный С-РП;

• антитела к ткани печени, LЕ – клетки;

• лейкоцитоз, ускорение СОЭ.

Клиника – лихорадка, лимфоаденопатия, спленомегалия.

Синдром холестаза характеризуется увеличением активности ферментов:

• щелочной фосфотазы;

• 5-нуклеотидазы;

• лейцинаминопептидазы;

• γ – глютаматтранспептидазы.

Эти ферменты связаны с мембраной гепатоцитов и эпителия канальцев желчных протоков и называются экскреторными.

К признакам холестаза относят также увеличение сывороточной концентрации:

• желчных кислот;

• холестерина;

• β-липопротеидов;

• конъюгированного билирубина.

Синдром печеночно-клеточной недостаточности или синдром недостаточности синтетической функции печени – отражает функциональное состояние органа и степень его нарушения. При печеночной недостаточности в крови снижается уровень тех веществ, которые синтезируются печенью:

• альбуминов;

• протромбина;

• холестерина;

• мочевины;

• V, VII, IX, X факторов свертывания крови;

• церулоплазмин, фибриноген.

Также снижается активность секреторных ферментов холинэстеразы и псевдохолинэстеразы.

Синдромы печеночно-клеточной недостаточности и цитолиза часто сочетаются.