циррозы печени

www.health ua.com

ГЕПАТОЛОГІЯ • РЕКОМЕНДАЦІЇ

Цирроз печени: ведение пациентов по стандартам

доказательной медицины

В 1819 г. Лаэннек впервые описал клиническую картину заболевания, сопровождающегося резким уменьшением

цирроза

печени

также подразумевает

размеров печени (как терминальная стадия хронического алкогольного поражения печени), и предложил термин

диагностику и лечение ГЦК.

«цирроз печени» («рыжая печень»). Долгое время различали два вида цирроза: атрофический цирроз печени Лаэннека

На недавней согласительной конфе

и гипертрофический цирроз Гано. На вирусную этиологию цирроза впервые указал Мэллори в 1911 г.

ренции было установлено, что компенси

В экономически развитых странах цирроз печени входит в число шести основных причин смерти пациентов от 35 до 60

рованный цирроз нужно рассматривать

лет, составляя 14 30 случаев на 100 тыс. населения. По данным Всемирной организации здравоохранения, за

последние 20 лет отмечается непрерывный рост смертности от этого заболевания. В США смертность от цирроза печени

как независимое от декомпенсированно

выросла наиболее значительно по сравнению с показателями смертности от любых других заболеваний. В связи с этим

го цирроза состояние с отличающимся

сотрудники Информационного центра программы по борьбе с гепатитом С Департамента по делам ветеранов США

лечением, прогнозом и причинами смер

(Department of Veterans Affairs Hepatitis C Resource Center Program) совместно с учеными Национальной программы

ти. Поэтому рекомендации по лечению

США по борьбе с гепатитом С подготовили практические рекомендации по ведению пациентов с циррозом печени

цирроза разделены в зависимости от ком

и портальной гипертензией, которые были опубликованы в официальном журнале Американской коллегии

пенсации или декомпенсации состояния

гастроэнтерологов (G. Garcia Tsao, J. Lim, Am J Gastroenterol 2009; 104: 1802 1829). Практические рекомендации

больного

с отдельными разделами по

обобщают данные систематических обзоров результатов рандомизированных контролируемых исследований

скринингу, диагностике и лечению ГЦК

и метаанализов этих исследований. При недостаточном количестве или отсутствии данных высококачественных

в каждой части отдельно.

проспективных исследований принимались во внимание результаты больших серий случаев и согласительных

конференций с участием признанных экспертов. В то же время указывается, что клиническая ситуация может

Ведение пациентов

диктовать необходимость других лечебных мероприятий, отличающихся от этих рекомендаций.

с компенсированным циррозом

Предлагаем вниманию читателей краткий обзор практического руководства.

У больных с компенсированным цир

Цирроз – конечная стадия хроничес

полного восстановления

ткани печени

Асцит развивается в результате сину

розом отсутствует желтуха и еще не разви

кой болезни печени. Известно более 20

при этом не наблюдается.

соидной гипертензии и задержки нат

лись асцит, энцефалопатия и кровотече

заболеваний печени, которые могут про

При физикальном обследовании паци

рия, которая, в свою очередь, является

ние из варикозно расширенных вен. Ме

грессировать до цирроза печени.

ента с хронической болезнью печени

вторичной по отношению к вазодилата

диана выживания больных с компенсиро

можно пропальпировать левую долю пе

ции и активации нейрогормональных

ванным циррозом составляет около 9 лет,

Основные причины цирроза печени:

чени (твердую и узловатую) и уменьшен

систем. Гепаторенальный синдром яв

но в ряде случаев до момента развития де

Частые причины

ную правую, что свидетельствует о воз

ляется следствием тяжелой перифери

компенсации может пройти 12 лет.

• Хронические гепатиты B,

C

и D

никновении цирроза. Также на наличие

ческой вазодилатации, которая обуслов

При ведении пациентов с компенсиро

(≈25%)

этого заболевания указывают другие про

ливает вазоконстрикцию в почках. Пе

ванным циррозом необходимо придер

• Алкогольная болезнь печени (≈20

явления портальной гипертензии, выяв

ченочная энцефалопатия (ПЭ) – резуль

живаться двух целей: лечение основного

40%)

ляемые при физикальном обследовании

тат шунтирования крови через порто

заболевания печени (например, вирус

• Криптогенные (неизвестной этиоло

(спленомегалия, «голова медузы»), лабо

системные коллатерали (следствие пор

ный гепатит C или B, алкогольный или

гии) (≈10 40%)

раторном (даже незначительное сниже

тальной гипертензии), отека мозга (ва

неалкогольный

стеатогепатит);

пред

Редкие причины (<10%)

ние количества тромбоцитов <175×109/л)

зодилатации) и печеночной недостаточ

упреждение/ранняя диагностика ослож

• Неалкогольный

стеатогепатит

или

визуализационном

исследовании

ности.

нений цирроза. Лечение основного забо

(≈10%)

(«коллоидный сдвиг» – преимуществен

Простой метод оценки тяжести цирро

левания печени находится вне компетен

• Аутоиммунный гепатит

ное накопление радиоизотопа в селезенке

за – определение класса по Child Turcotte

ции этих рекомендаций. Основная груп

• Первичный билиарный цирроз

при радионуклидном сканировании пе

Pugh (CTP) (табл. 1). Пациенты, относя

па рекомендаций для пациентов с вновь

• Применение лекарственных средств

чень селезенка; узловатая поверхность,

щиеся к классу А по CTP, являются ком

диагностированным циррозом касается

и гепатотоксических веществ (≈5%)

коллатерали и спленомегалия при КТ или

пенсированными, а к классу B и C – де

скрининга варикозных узлов и ГЦК.

Очень редкие причины (≈1%)

УЗИ). Кроме того, даже такие мало спе

компенсированными.

Цели ведения пациентов с компенси

• Гемохроматоз

цифичные индикаторы печеночной не

Развитие гепатоцеллюлярной

карци

рованным (без проявлений желтухи, ас

• Болезнь Вильсона

достаточности

(уровень

альбумина

номы (ГЦК) может обусловливать де

цита, варикозного кровотечения и энце

• Недостаточность α1 антитрипсина

<38 г/л или международное нормализо

компенсацию при циррозе, в то же время

фалопатии) циррозом:

• Вторичный билиарный цирроз (вне

ванное отношение (МНО) >1,3) могут го

декомпенсированный цирроз – незави

I. Скрининг ГЦК (см. соответствую

и внутрипеченочная обструкция билиар

ворить о наличии цирроза печени.

симый предиктор смерти

при ГЦК.

щий раздел)

ных путей)

Цирроз может оставаться компенсиро

В связи с этим ГЦК нужно рассматри

– УЗИ печени;

• Синдром Бадда Киари

ванным в течение многих лет до развития

вать как прогностический индикатор на

– Определение альфа фетопротеина.

• Тяжелая

правожелудочковая

недо

декомпенсации. Декомпенсированный

любой стадии болезни, а не как стадию

II. Скрининг варикозных узлов (табл. 2)

статочность и др.

цирроз характеризуется развитием любо

цирроза или событие, предопределяю

Таким образом, наиболее частыми при

го из следующих осложнений: желтуха,

щее декомпенсацию. Однако

лечение

Продолжение на стр. 34.

чинами возникновения цирроза печени

кровотечение из варикозно расширенных

являются вирусный гепатит С и хрони

вен, асцит или энцефалопатия. Желтуха

Таблица 2. Тактика ведения пациентов после получения результатов ФЭГДС

ческий алкоголизм. В результате цирроза

возникает вследствие печеночной недо

возникает портальная гипертензия и пе

статочности, единственным методом лече

Эндоскопическая

Тактика

ченочная недостаточность.

ния которой является трансплантация пе

картина

По определению Международного об

чени. Однако важно вовремя распознать

щества по изучению болезней печени,

и устранить другие сопутствующие фак

Узлы не выявлены

Повторить ФЭГДС через 3 года (при декомпенсации – раньше)

цирроз характеризуется диффузным про

торы

(например, алкогольный гепатит,

цессом с фиброзом и нарушением архи

сепсис, гепатотоксичность

лекарствен

У пациентов

Начать с пропранолола в дозе

тектоники печеночной дольки, сосудистой

ных средств), которые могут способство

с циррозом

20 мг 2 раза в сутки или надолола 20 мг

сети, приводящих к образованию струк

вать

возникновению желтухи. Другие

класса

Неселективные

1 раз в сутки.

турно аномальных узлов. Узлы в печени

осложнения цирроза развиваются преи

B/С по CTP или

β адреноблокаторы

Титровать до максимально

без фиброза (синдром Фелти), а также

мущественно

в результате

портальной

узлы

при варикозных

(пропранолол или

переносимой дозы или снижения

врожденный диффузный фиброз печени

гипертензии и гипердинамического кро

узлах

надолол)

частоты сердечных сокращений (ЧСС)

с симптомами

55 60 ударов в минуту

не являются циррозом печени, поскольку

вообращения. Варикозное

расширение

Небольшие

тревоги

Повторную ФЭГДС можно не проводить

при этих заболеваниях не нарушена доль

вен пищевода возникает исключительно

ковая структура органа. В узлах при цирро

вследствие портальной гипертензии, ги

Неселективные

зе печени изменяется структура дольки,

пердинамическое кровообращение также

У пациентов

β адреноблокаторы

они окружены фиброзной тканью. Эти уз

способствует увеличению варикозных уз

с циррозом

опционально. Если

лы называют регенераторными, однако

лов и кровотечению.

β адреноблокаторы не

класса А по CTP,

См. выше

назначали, повторить

без симптомов

ФЭГДС через 2 года

тревоги

Таблица 1. Оценка тяжести цирроза печени по Child Turcotte Pugh

(при декомпенсации –

Баллы

раньше)

Параметр

Неселективные β

1

2

3

узлы

Энцефалопатия

Нет

Легкая (I II ст.)

Тяжелая (III IV ст.)

адреноблокаторы

(пропранолол или

См. выше

Легкий/умеренный

Тяжелый (плохо поддается

Средние/большие

Асцит

Нет

Все пациенты

надолол)

(поддается лечению диуретиками)

лечению диуретиками)

или *

Билирубин,

независимо

Перевязка каждые 1 2 нед до

<34 (<2,0)

34 51 (2,0 3,0)

>51 (>3,0)

от класса по CTP

Эндоскопическая

мкмоль/л (мг/дл)

облитерации варикозных узлов

Альбумин, г/л

> 35

28 35

<28

перевязка варикозных

Первая контрольная ФЭГДС через

ПТВ, с или МНО

<4 (<1,7)

4 6 (1,7 2,3)

>6 (>2,3)

узлов

1 3 мес после облитерации, затем

каждые 6 12 мес неопределенно долго

Примечание. ПТВ – протромбиновое время. Сумма баллов 5 6 соответствует классу A, 7 9 – классу B, а при общей сумме в 10 15 баллов

* Выбор зависит от характеристик или личных предпочтений пациента, местных особенностей системы здравоохранения.

устанавливается класс C.

33

Цирроз печени: ведение пациентов

• Следует избегать терапевтического

лю взвешивают, определяют азот моче

Общее лечение:

• Пациента как минимум 1 раз в неде

по стандартам доказательной медицины

парацентеза при возникновении актив

вины крови, креатинин и электролиты

• Назначают альбумин внутривенно

чения.

ной инфекции.

каждые 1 2 нед в процессе коррекции ле

(1 г/кг массы тела), если азот мочевины

• Удваивают дозы диуретиков, если по

Продолжение. Начало на стр. 33.

во время

диагностической эндоскопии

крови >300 мг/л, креатинин >10 мг/л, би

теря массы тела <2 кг в неделю и уровень

– Фиброэзофагогастродуоденоскопия

(в первые 12 ч после поступления в стаци

лирубин 40 мг/л; повторяют на 3 и сутки

азота

мочевины

крови,

креатинина

онар).

при сохранении дисфункции почек.

и электролитов сыворотки стабильный.

(ФЭГДС).

Терапия

спасения.

Рассматривается

• Избегают назначения аминоглико

• Уменьшают в два раза дозы моче

Варикозное расширение вен пищевода

в качестве терапии выбора у больных

зидов.

гонных средств или отменяют их, если

определяют у 50% больных циррозом пе

с кровотечением из варикозных узлов пи

Специфическое лечение:

потеря массы тела ≥0,5 кг/сут или при

чени. Их наличие коррелирует с тяжестью

щевода, у которых потерпела неудачу ме

• Цефотаксим (2 г в/в каждые 12 ч) или

отклонении показателей азота мочевины

цирроза: в 40% случаев они встречаются

дикаментозная + эндоскопическая тера

• цефтриаксон (2 г каждые 24 ч) или

крови, креатинина и электролитов сыво

при циррозе печени класса А по CТР,

пия, или у пациентов с кровотечением из

• ампициллин/сульбактам (2 г/1 г в/в

ротки.

среди больных с циррозом класса С – уже

варикозных узлов дна желудка при безус

каждые 6 ч).

• Максимальные дозы диуретиков –

в 85%. Частота кровотечений из варикоз

пешности эндоскопической терапии:

Дальнейшая терапия. Продолжают ле

спиронолактон (400 мг 1 раз в сутки)

ных вен пищевода и желудка у больных

• трансъюгулярный

внутрипеченоч

чение в течение 7 суток. Повторный

и фуросемид (160 мг 1 раз в сутки).

циррозом печени составляет 12 15% в год.

ный портосистемный шунт;

диагностический парацентез проводят на

Таким образом, жизненная необхо

• декомпрессионные анастомозы (при

2 е сутки. Если количество полиморфно

Рефрактерный асцит

димость профилактики первого крово

возможности у пациентов с циррозом пе

ядерных лейкоцитов в асцитической

Определение:

течения (первичной профилактики) оче

чени класса А по CTP).

жидкости снижается как минимум на

– Асцит, который не устраняется при

видна.

Вторичная профилактика варикозных

25% на 2 е сутки, то можно перейти

терапии диуретиками в максимальных

Существуют эндоскопические призна

кровотечений (назначается до выписки

с внутривенного применения препаратов

дозах.

ки, которые характеризуют состояние

пациентов из стационара):

на пероральное

(хинолоны,

например

– Асцит, который не устраняется, пото

варикозных вен пищевода и обозначают

1. Терапия первой линии:

ципрофлоксацин

или левофлоксацин

му что максимальные дозы мочегонных

ся общим термином «red signs» (симпто

• Неселективные β адреноблокаторы.

250 мг 2 раза в сутки) до завершения 7

средств не могут быть достигнуты вследс

мы тревоги), которые означают для па

Начать с пропранолола в дозе 20 мг 2 раза

дневного курса.

твие развития осложнений, обусловлен

циента 2 3 кратный повышенный риск

в сутки или надолола 20 мг 1 раз в сутки.

Профилактика рецидива спонтанного

ных диуретической терапией.

кровотечения. Точным методом опреде

Титровать до максимально переносимой

бактериального перитонита

(назначают

Рекомендованная терапия:

ления варикозных вен и толщины их

дозы или снижения ЧСС 55 60 ударов

до выписки пациента из стационара):

• Тотальный парацентез + альбумин

стенки является эндолюминальная со

в минуту. Повторную ФЭГДС можно не

1. Рекомендуемая терапия:

внутривенно (6 8 г/л удаленной асцити

нография. Кроме того, эндосонография

проводить.

– норфлоксацин (предпочтительнее)

ческой жидкости).

применима для выявления и оценки па

• Эндоскопическая

перевязка вари

400 мг 1 раз в сутки перорально или

• Если удалено

<5 л жидкости, то

раэзофагеальных вен.

козных узлов. Перевязка каждые 1 2 нед

– ципрофлоксацин 250 мг 1 раз в сутки

вместо альбумина можно применить син

Ведение пациентов

до облитерации варикозных узлов. Пер

перорально или

тетические плазмозаменители.

вая контрольная ФЭГДС через 1 3 мес

– левофлоксацин 250 мг 1 раз в сутки

• Продолжают ограничение употреб

с декомпенсированным циррозом

после облитерации, затем каждые 6

перорально.

ления соли и мочегонную терапию при

Развитие декомпенсации цирроза обус

12 мес.

2. Альтернативная терапия

переносимости.

ловлено возникновением осложнений,

2. Терапия второй линии (при безус

– триметоприм/сульфометоксазол

Альтернативная терапия:

два из которых (варикозное кровотечение

пешности комбинированной медикамен

960 мг 1 раз в сутки перорально (при ре

• Проведение трансъюгулярного внут

и спонтанный бактериальный перитонит)

тозной и эндоскопической терапии):

зистентности микроорганизмов к фтор

рипеченочного портосистемного шунти

требуют госпитализации, а третье (гепа

• трансъюгулярный

внутрипеченоч

хинолонам, они могут быть не чувстви

рования у пациентов, которым необходи

торенальная недостаточность) обычно

ный портосистемный шунт;

тельны к ко тримоксазолу).

мо частое проведение парацентеза (каж

развивается в стационаре. Поскольку ге

• декомпрессионные анастомозы (при

Длительность профилактики – до лик

дые 1 2 нед) и оценка по CTP ≤11 баллов.

паторенальная недостаточность вызвана

возможности у пациентов с циррозом пе

видации асцита или до трансплантации

• Проведение

перитонеовенозного

экстремальными гемодинамическими на

чени класса А по CTP).

печени.

шунтирования у пациентов, которым не

рушениями, в результате которых возни

показано трансъюгулярное

внутрипече

кает асцит, то это осложнение рассматри

Спонтанный бактериальный

перитонит

Асцит – одно из значимых осложнений

ночное

портосистемное шунтирование

вается в соответствующем разделе.

(а также спонтанная бактериальная эмпи

цирроза, возникает у 30% пациентов за

или трансплантация печени.

Острое варикозное кровотечение связа

ема и спонтанная бактериемия) определя

5 летний период от постановки диагноза.

но с высокой смертностью пациентов (15

ется как инфицирование асцита (а также

Развитие асцита считают важным небла

Гепаторенальный синдром – функцио

20%). Тактика ведения пациентов с этим

плевральной жидкости и крови) при от

гоприятным прогностическим признаком

нальная острая почечная недостаточ

осложнением заключается в проведении

сутствии видимого источника инфекции

прогрессии цирроза, так как он связан

ность у больных с выраженным наруше

ряда скоординированных мероприятий:

(в частности, повреждения желудочно

с 50% смертностью в течение 1 года,

нием функции печени. Характеризуется

тщательной диагностики, эффективной

кишечного тракта). Это частое и тяжелое

по сравнению с <10% при компенсиро

тяжелым нарушением функции почек,

реанимации, остановки кровотечения

осложнение у пациентов с циррозом пече

ванном циррозе.

обусловленным повышением резистент

и предупреждения осложнений.

ни и асцитом с плохим прогнозом.

Общее лечение:

ности почечных сосудов. У госпитализи

Диагноз острого варикозного кровоте

Спонтанный бактериальный перито

• К лечению асцита приступают после

рованных пациентов с циррозом в 19%

чения устанавливается на основании од

нит у больных циррозом с асцитом отме

устранения других осложнений.

случаев развивается острое повреждение

ного из следующих признаков, выявлен

чается с частотой от 10% до 20%, преиму

• Отменить применение нестероидных

почек. В целом гепаторенальный син

ных в первые 12 ч после госпитализации

ществено у пациентов с классом цирро

противовоспалительных препаратов.

дром наблюдается у 40% больных цирро

больного при проведении ФЭГДС:

за С. Клиническое значение спонтанного

• Назначить профилактическое при

зом с асцитом в ходе естественного тече

1. Активное кровотечение из варикоз

бактериального перитонита велико: про

менение норфлоксацина (400 мг 1 раз

ния заболевания.

ных узлов.

должительность жизни пациентов после

в сутки перорально) у пациентов с уров

Выделяют два варианта гепатореналь

2. Симптомы варикозного кровотече

его развития сокращается, так как он пло

нем белка <15 г/л, нарушением функции

ного синдрома:

ния (признак «белого соска»).

хо поддается лечению, склонен к рециди

почек (креатинин сыворотки ≥12 мг/л,

I тип – быстро прогрессирующее сни

3. Наличие варикозных узлов без дру

вам и сопровождается риском развития

азот мочевины крови ≥25 мг/л, натрий

жение почечной функции (повышение

гих явных источников кровотечения.

почечной

недостаточности.

Леталь

сыворотки ≤130 мЭкв/л) или с тяжелой

содержания креатинина на 150 200% или

Общее лечение при остром варикозном

ность – 80%, при ранней диагностике

печеночной недостаточностью (оценка

выше 3 мг/л или сокращение клубочко

кровотечении:

и адекватном лечении – 10 20%.

по CTP ≥9 баллов и билирубин сыворотки

вой фильтрации на 50% до уровня ниже

• осторожная трансфузия растворов

Диагноз

спонтанного бактериального

≥30 мг/л).

20 мл/мин в течение 2 нед).

и компонентов крови с целью поддержа

перитонита.

Специфическое лечение:

II тип – стабильный, непрогрессирую

ния уровня гемоглобина около 80 г/л;

Заподозрить спонтанный бактериаль

• Ограничение употребления соли –

щий.

• профилактическое применение анти

ный перитонит и выполнить диагности

1 2 г/сут. Если ограничение приводит

Гепаторенальный синдром следует запо

биотиков (3 7 сут):

ческий парацентез необходимо в следую

к отказу от приема пищи, можно несколь

дозрить у больных циррозом с асцитом

– ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза

щих случаях:

ко повысить количество соли в рационе.

и уровнем креатинина >15 мг/л. Это диа

в сутки перорально или по 400 мг 2 раза

• наличие симптомов/признаков (аб

• Диуретическая терапия.

гноз исключения;

перед установлением

в сутки внутривенно или

доминальная боль, лихорадка, озноб);

– спиронолактон (стартовая доза 50

диагноза необходимо установить наличие

– цефтриаксон 1 г в сутки внутривен

• пациент находится в палате интен

100 мг/сут перорально однократно утром)

и провести лечение таких состояний:

но, особенно при известной высокой ре

сивной терапии;

или

• сепсис (необходимо произвести по

зистентности микроорганизмов к фтор

• ухудшение функции почек или утя

– спиронолактон 50 100 мг/сут одно

сев крови);

хинолонам.

желение энцефалопатии.

кратно + фуросемид (стартовая доза 20

• дефицит объема жидкости в организ

Специфическая инициальная терапия:

Наличие спонтанного бактериального

40 мг перорально однократно утром).

ме (кровотечение,

диарея,

избыточный

• медикаментозное лечение начинают

перитонита подтверждается при содержа

• Объемный

парацентез

проводят

диурез);

как можно раньше после установления

нии в асцитической жидкости поли

только у пациентов с напряженным

• отменить применение вазодилата

диагноза:

морфноядерных нейтрофилов >250 кле

(объемным) асцитом. Назначают инфу

торов;

– октреотид 50 мкг внутривенно бо

ток/мкл или 0,25×109/л (при геморраги

зию альбумина (8 г/л выведенной асцити

• органическая почечная недостаточ

люсно, а затем длительная инфузия по

ческом характере жидкости из общего

ческой жидкости).

ность (общий анализ мочи, УЗИ почек).

50 мкг/ч на протяжении 3 5 суток;

числа полиморфноядерных нейтрофилов

Дальнейшая терапия и ее цели:

Необходимо прекратить применение

– эндоскопическое лечение (предпоч

вычитают 1 клетку на 250 эритроци

• Коррекция доз диуретиков прово

диуретиков и назначить альбумин внут

тительно лигирование узлов) проводится

тов/мкл).

дится каждые 4 7 сут.

ривенно.

34

Тематичний номер • Лютий 2010 р.

www.health ua.com

ГЕПАТОЛОГІЯ • РЕКОМЕНДАЦІЇ

Если дисфункция почек сохраняется,

нарушений у пациентов со значи

– увеличение метаболизма аммиака

болезни печени, распространенность ко

устанавливается диагноз гепаторенально

тельной

дисфункцией

печени после

в тканях;

торого в США выросла с 1,4 на 100 тыс.

го синдрома.

исключения других известных психо

– уменьшение продукции ложных ней

населения в год в 1975 1977 гг. до 3 на

Рекомендованная терапия – пересадка

неврологических заболеваний. Пече

ротрансмиттеров;

100 тыс. населения в 1995 1998 гг.

печени.

ночная

энцефалопатия

представляет

– блокада ГАМК бензодиазепиновых

Группы пациентов, которых рекомен

Альтернативная терапия («мост к транс

собой континуум

от

минимальных

рецепторов.

довано наблюдать по поводу ГЦК:

плантации»):

(субклинических) нарушений до яв

Существенную помощь в распознава

1. Носители вируса гепатита B (HBsAg

1. Вазоконстрикторы (цель – повыше

ной печеночной комы различной сте

нии печеночной энцефалопатии может

положительные пациенты):

ние среднего артериального давления на

пени тяжести. Печеночную энцефа

оказать

выявление

провоцирующих

• мужчины

монголоидной

расы

15 мм рт. ст.):

лопатию принято

подразделять на

факторов. У больных циррозом печени

≥ 40 лет;

• октреотид (100 200 мкг подкожно два

эпизодическую (острый эпизод с ус

они, как правило, способствуют появле

• женщины

монголоидной

расы

раза в сутки)

тановленным

или

неустановленным

нию энцефалопатии (70 80% случаев),

≥50 лет;

плюс

(спонтанный) провоцирующим фак

хотя у части пациентов ее эпизоды могут

• все

носители

вируса

гепатита B

• мидодрин (5 15 мг подкожно 2 раза

тором);

рекуррентную

(2

эпизода

наступать спонтанно. Устранение про

с циррозом (HBsAg положительные);

в сутки)

в

течение

года);

персистентную

воцирующих факторов составляет один

• при наличии семейного анамнеза

или

(с когнитивным дефицитом, наруша

из принципов лечения.

ГЦК;

• терлипрессин (0,5 2,0 мг внутривен

ющим социальную и профессиональ

Лечение эпизодической печеночной эн

• представители

негроидной

расы

но каждые 4 6 ч)

ную деятельность) или рецидивирую

цефалопатии

старше 20 лет;

2. Альбумин внутривенно (как минимум

щую после прерывания лечения.

Общее лечение:

• носители вируса гепатита B при от

в течение 7 дней) 50 100 г 1 раз в сутки.

Лечение печеночной

энцефалопатии

• устранение провоцирующих факто

сутствии цирроза – риск ГЦК варьирует

проводится по нескольким направлениям

ров (желудочно кишечное кровотечение,

в зависимости от тяжести основного забо

Печеночная

энцефалопатия

отра

в соответствии с основными представле

инфекция, азотемия, запор, применение

левания, текущей и последующей актив

жает спектр

обнаруживаемых

при

ниями о ее патогенезе:

седативных средств);

ности воспаления и уровня ДНК вируса

проведении психоневрологического

– уменьшение продукции и всасыва

• кратковременное (<72 ч) ограниче

гепатита В.

и психометрического

обследования

ния аммиака;

ние употребления белков при тяжелой пе

2. При циррозе, не связанном с вирус

ченочной энцефалопатии.

ным гепатитом В:

Таблица 3. Алгоритм ведения пациента при выявлении объемных образований в печени

Специфическая терапия:

• гепатит C;

• клизмы с лактулозой (300 мл в 1 л во

• алкогольный цирроз;

при хронических заболеваниях печени

ды) пациентам, которые не в состоянии

• наследственный гемохроматоз;

Визуализационная

Тактика ведения пациента

принимать препарат перорально

• первичный билиарный цирроз.

картина

или

3. Также рекомендуется наблюдение за

Диагностика

Низкая вероятность ГЦК,

• лактулоза 30 мл перорально каждые

пациентами с рядом перечисленных ниже

отсутствуют специфические диагностические тесты

1 2 ч до опорожнения кишки, затем при

состояний, хотя данных о его пользе не

Объемное

Повторение визуализационных обследований через 3 мес

меняют дозу, вызывающую 2 3 опорожне

достаточно:

образование

Дальнейшая

• Отсутствие роста образования через 1 2 года, отсутствие ГЦК;

ния кишечника в сутки (обычно 15 30 мл

• неалкогольный стеатогепатит;

<1 см

тактика

продолжать скрининг каждые 6 мес

перорально 2 раза в сутки);

• аутоиммунный гепатит;

• При выявлении роста вести как ГЦК

• применение лактулозы может быть

• дефицит альфа 1 антитрипсина.

Два визуализационных исследования в динамике

прекращено, как только будет устранен

В большинстве случаев такие методы

провоцирующий фактор.

лечения ГЦК, как резекция, радиочас

(УЗИ, компьютерная аксиальная томография или магнитно

Лечение персистентной печеночной энце

тотная абляция или трансплантация пе

резонансная томография)

• Типичные сосудистые изменения по данным обоих

фалопатии

чени не осуществимы, что оставляет

Диагностика

исследований: вести как ГЦК

Общее лечение:

место только

паллиативной

терапии

• По результатам одного исследования – типичные изменения,

• Не следует прибегать к длительному

(табл. 4). Резекция

и местная

абляция

Объемное

по результатам другого – нет: обсудить возможность биопсии

ограничению белка.

представляют собой наиболее вероятные

опухоли

• Белок молочного или растительного

методы лечения ГЦК у пациентов с вы

образование

• По результатам обоих исследований – нетипичные изменения:

1 2 см

обсудить возможность биопсии vs тщательное наблюдение

происхождения предпочтительнее живот

явленной во время скрининговой прог

ного белка.

раммы опухолью. Оба этих метода позво

При изучении биоптата установлен диагноз ГЦК: вести как ГЦК

• Следует избегать применения успо

ляют надеяться на излечение заболева

Тактика по

Диагноз не установлен

коительных средств и транквилизаторов.

ния только при опухолях малого размера.

• Необходимо устранить запоры.

• Частичная резекция печени:

результатам

биопсии

• Повторять визуализационные исследования каждые 3 мес:

Специфическая терапия:

– Возможный эффективный

подход

– Отсутствие роста образования через 1 2 года – отсутствие ГЦК;

• применение лактулозы в дозе, спо

к лечению ГЦК.

– При выявлении роста вести как ГЦК

собствующей 2 3 опорожнениям кишеч

– Этот метод показан только немногим

Одно визуализационное исследование в динамике (УЗИ,

ника в сутки начиная с 15 30 мл пер

из пациентов,

поскольку заболевание

компьютерная аксиальная томография или магнитно

орально 2 раза в сутки.

быстро прогрессирует и/или сопровожда

резонансная томография)

Альтернативная терапия:

ется снижением функции печени.

Диагностика

• Типичные сосудистые изменения по данным исследования:

вести как ГЦК

• применение рифаксимина 400 мг

– Рецидив может быть вызван либо

Объемное

• Нетипичные изменения по данным исследования: провести

перорально 3 раза в сутки пациентами,

сохранившейся

опухолью,

которая

образование

биопсию опухоли

которые не переносят лактулозу.

в первый раз не была удалена полно

>2 см

При изучении биоптата установлен диагноз ГЦК: вести как ГЦК

Скрининг, диагностика и тактика

стью, либо истинным рецидивировани

Тактика

Диагноз не установлен

ем, например развитием второй незави

ведения при ГЦК

симой опухоли в печени при склонности

по результатам

Повторять визуализационные исследования каждые 3 мес:

Гепатоцеллюлярная карцинома – наи

к малигнизации.

биопсии

– Отсутствие роста образования через 1 2 года – отсутствие ГЦК;

более тяжелое осложнение хронической

• Чрескожные

инъекции

этанола

– При выявлении роста вести как ГЦК

(ЧИЭ)

или

радиочастотная

абляция

Таблица 4. Тактика лечения пациента с циррозом печени и ГЦК

(РЧА):

– Эти методы безопасны и эффектив

Характеристика пациента

Исследуемые показатели

Тактика лечения

ны, когда резекция не является методом

выбора

или

когда

пациент

находится

Градиент печеночного венозного давления

Резекция печени

в листе ожидания трансплантации пе

<10 мм рт. ст. или билирубин <15 мг/л

Класс A по CTP, общее

Градиент печеночного

чени.

Варикозные узлы/коллатерали

состояние больного по

Единичная ГЦК < 2 см

венозного давления и

• Оценить возможность

– ЧИЭ доступны повсеместно, но тре

шкале ECOG WHO – 0

билирубин

или

буют, как минимум, проведения ультра

трансплантации печени

Градиент печеночного венозного давления

• РЧА

звукового исследования.

>10 мм рт. ст. или билирубин >15 мг/л

– ЧИЭ и РЧА равно эффективны при

Градиент печеночного венозного давления

Резекция печени

размерах опухоли <2 см.

Класс A В по CTP, общее

Градиент печеночного

<10 мм рт. ст. или билирубин <15 мг/л

– РЧА более эффективна, чем инъек

Варикозные узлы/коллатерали

состояние больного по

Единичная ГЦК < 5 см

венозного давления

• Оценить возможность

ции спирта при размере опухоли > 3 см.

шкале ECOG WHO – 0 2

и билирубин

или

– Некротический эффект РЧА более

трансплантации печени

Градиент печеночного венозного давления >10

мм рт. ст. или билирубин >15 мг/л

• РЧА

прогнозируем при любом размере опу

холи.

3 узла ГЦК < 3 см

• Оценить возможность

• Трансартериальная хемоэмболиза

трансплантации печени

(самый крупный)

ция (ТАХЭ) – это стандарт лечения паци

• РЧА

Промежуточная стадия

ентов с сохранной функцией печени и на

личием заболевания, которое не поддает

(многоузловой рак, общее

ТАХЭ

состояние больного – 0)

ся хирургическому лечению или абляции,

Запущенный рак

но у которых отсутствует внепеченочная

(инвазия в ворота

Сорафениб

диссеминация, нет

сосудистой

инвазии

печени, метастазы)

и симптомов рака.

Класс С по CTP, общее

Симптоматическая

Подготовил Олег Мазуренко

состояние больного по

Терминальная стадия

ЗУ

терапия

шкале ECOG WHO – >2

35