Трахеостомия

В зависимости от уровня сечения трахеи по отношению к перешейку щи­товидной железы различают верхнюю, среднюю и нижнюю трахеотомию. При верхней трахеотомии разрез трахеи производят над перешейком, при средней – в пределах перешейка после его рассечения, при нижней – под пе­решейком. У детей обычно проводят нижнюю трахеотомию, гак как у них пе­решеек располагается выше, чем у взрослых. Кроме того, верхняя трахеото­мия у детей может привести к воспалительным явлениям в подсвязочном пространстве, что в последствии затруднит возможность удаления трахеото­мической канюли.

Показанием к операции является асфиксия, обусловленная воспалитель­ным, аллергическим, токсическим отеком гортани, а также ожогами гортани, механическими травмами, новообразованиями, инородными телами, приво­дящими к стенозу или обтурации гортани.

Инструментарий, необходимый для выполнения операции, помимо обыч­ного, составляет: однозубый острый крючок (Шессиньяка), расширитель трахеи (Труссо), трахеотомическая канюля (Люера).

Вскрытие трахеи в большинстве случаев производят под местной ане­стезией, когда операция должна быть выполнена немедленно, в необычной обстановке, при отсутствии специального инструментария приходится поль­зоваться имеющимися под руками инструментами и без анестезии, так как чувствительность у таких больных резко снижена.

Положение больного в течение всей операции - на спине с валиком под плечами с запрокинутой головой строго по срединной оси тела, что облегчает доступ к трахее и исключает вероятность повреждения сонной артерии.

Оперирующий становится справа от больного и, чтобы провести разрез строго по срединной линии шеи, фиксирует гортань, для чего указательный палец кладет на вырезку щитовидного хряща, а большой и средний пальцы – на обе пластинки хряща. Разрез проводят от середины щитовидного хряща вниз на 5 см, точно по срединной линии. Рассекают кожу с подкожной клет­чаткой и поверхностной фасцией. Производят гемостаз, и края раны разводят в стороны тупыми крючками. Затем, отыскав «белую линию шеи», собой сросшиеся по срединной линии листки второй и третьей фасций и обозна­чающую промежуток между мышцами, листки эти разрезают по желобовато­му зонду. После чего выявляются грудино-подъязычные мышцы, которые ту­по разъединяют и разводят в стороны. Раздвинув мышцы, определяют перст­невидный хрящ и лежащим под ним перешеек щитовидной железы.

Рассекают листок четвертой фасции, фиксирующий перешеек к перстне­видному хрящу и поперечном направлении. После чего тупо отделяют пере­шеек вместе с покрывающей ею сзади фасцией от трахеи и отодвигают его тупым путем кверху или книзу в зависимости от вида трахеостомии, обнажая кольца трахеи. Гортань фиксируют, чтобы облегчить рассечение трахеи, про­калывая однозубым крючком дугу перстневидного хряща или перстнетрахеальную или перстнещитовидную связку. С помощью указанного крючка под­тягивают гортань и трахею кверху. Взяв в правую руку остроконечный скаль­пель лезвием кверху, оперирующий кладет указательный палец сбоку от лез­вия и, не доходя до кончика ножа на 1 см, рассекает 2-3 хряща трахеи снизу вверх (при верхней трахеотомии 2-3 хрящ трахеи, средний – 3-4 хрящ, ниж­ний – 5-6 хрящ).

Вскрытие трахеи сопровождается кашлем с выделением мокроты. После прекращения кашля вводят в полость трахеи расширитель и, удерживая его в этом положении одной рукой, другой вводят канюлю, располагая щиток ее в сагиттальной плоскости. Диаметр канюли должен соответствовать длине раз­реза трахеи. Расширитель извлекают, канюлю поворачивают так, чтобы щи­ток располагался во фронтальной плоскости, и продвигают вниз. При пра­вильном стоянии канюли можно ощутить струю воздуха, выходящую син­хронно дыханию.

Начиная от углов, рану послойно зашивают по направлению к канюле.

Под канюлю подводят небольшую марлевую салфетку, а затем фиксиру­ют канюлю, прикрепив две марлевые ленты к ее ушкам и завязав её сзади, на шее больного.

Осложнения:

1. Кровотечение: повреждение основного сосудисто-нервного пучка – 100% гибель, незначительное кровотечение – аспирация крови в легкие. Поэтому обязательно произвести тщательный гемостаз.

2. Образование трахеопищеводного свища. Лезвие скальпеля д.б. на­правлено вверх.

3. Подкожная эмфизема (негерметичное ушивание фасции → сдавление яремных вен → ↓ оттока венозной крови из синусов черепа). Необхо­димо дополнительное наложение швов.

4. Рассечение не всех слоев, возможно введение трубки под слизистую. Если слишком маленький разрез возможно вырывание кольца трахеи.

5. При длительном стоянии трубки м.б. хондроперихондрит.