Доступы к органам грудной полости.

1. Чрезплевральный (выполняется часто). Лежит на спине.

• Переднебоковой (от 3 ребра к грудине по 5 ребру до задней подмы­шечной линии, малотравматичен).

Лежит на животе.

• Заднебоковой (от остистого отростка Th VI по околопозвоночной ли­нии до угла лопатки), обходят снизу лопатку по ходу 6 ребра до пе­редней подмышечной линии. Высокотравматичен, но обеспечивает лучший доступ к корню легкого, больной должен лежать на животе, это снижает риск затекания содержимого.

• Боковой.

2. Чрезгрудинный или внеплевральный (высокотравматичен).

• Доступ Минтона (продольный).

• Доступ Маженьяка (продольный и поперечный).

Пневмотомия операция рассечения легкого.

Показание: абсцесс легкого.

Классификация:

1. Одномоментная (если есть спайки между листками плевры).

2. Двухмоментная: первый момент — пневмопексия (париетальная и вис­церальная плевра сшиваются между собой, создаются спайки), второй момент – производится пункция абсцесса, по игле производят разрез, удаляют гнойное содержимое, производят дренирование.

Ранение сердца. Ушивание ран сердца – легкая операция, причина смерти то, что не успевают доставить в лечебное учреждение, кровь скапливается в полости перикарда, возникает тампонада сердца.

Показания:

1. Ранение в проекции сердца.

2. Расширение тени сердца, тоны становятся глуше.

3. Ухудшение общего состояния, гемодинамики, снижение АД.

Классификация:

• проникающие;

• непроникающие;

• с повреждением коронарных сосудов.

Хирургическое лечение: доступ по месту повреждения, вскрывается пе­рикард, пальцем зажимают место повреждения, полость перикарда высуши­вают, накладывают шелковые узловые швы. Эндокард можно прошивать или не прошивать.

Нельзя;

1. Использовать кетгут.

2. Захватывать много сердечной мышцы, так как под швом образуется рубец, возможно повреждение проводящей системы сердца.

3. Допускать попадания коронарных сосудов в шов.

Не играет роли фаза сокращения сердца во время затягивания нитей. За­тем убирают сгустки, кровь. Редкими швами ушивают перикард (нельзя не ушивать так как возможен вывих сердца).

Пункция перикарда.

• Ларрея (точка несколько выше и влево от прикрепления к грудине 7 реберного хряща, затем перпендикулярно вверх и несколько влево. При этом способе игла проходит через щель Ларрея, возможно повре­ждение а. epigastrica superior).

• Морфана (по срединной линии у вершины мечевидного отростка пер­пендикулярно на 3 см, затем вверх и латерально. Пунктируют передне-нижний синус перикарда, риск повреждения сердца очень низок).

Операции на коронарных артериях. Основная операция – аортокоронарное шунтирование.

Показания: атеросклероз, стеноз по проксимальному типу. С помощью рентгеноконтрастного исследования определяют места окклюзии. Доступ чрезгрудинный, участки v. saphena magna вставляется между аортой и коро­нарной артерией ниже места окклюзии. Другие операции (оментокардиопексия, перевязка а. thoracica interna) дают плохие результаты и малоэффектив­ны.

Лекция 9. Топография передней брюшной стенки. Операции при грыжах.

Особенности;

1. Это место через которое проводятся оперативные доступы ко мно­гим внутренним органам.

2. Много слабых мест.

3. Место пальпации внутренних органов.

Границы:

Верхняя — мечевидный отросток, реберная дуга;

Нижняя — паховая складка, гребень подвздошной кости;

Латеральная — линия Лесгафта (продолжение средней подмышечнойлинии).

Слои:

• кожа;

• подкожная жировая клетчатка (хорошо развита);

• поверхностная фасция (имеет два листка, между ними клетчатка и поверхностные сосуды, глубокий листок — Томпсонова пластинка переходит в паховую связку);

• собственная фасция (прикрепляется к паховой связке);

• мышцы (наружная и внутренняя косая, поперечная, прямая);

• внутренняя фасция;

• клетчатка;

• брюшина.

Кровоснабжение: две системы поверхностная и глубокая.

Иннервация: надчревье (8-9 межреберные нервы), мезогастрий (10-11 межреберные нервы), гипогастрий (12-й межреберный, ileohypogastricus, ileoinguinalis, pudentus).

Слабые места (ворота выхода грыж):

- паховый канал;

- бедренный канал;

- пупочное кольцо;

- белая линия живота;

- спигелева линия – переход сухожильной части поперечной мышцы живота в мышечную.

Область пупка: кожа, рубцовая ткань, пупочная фасция, брюшина. Пу­почная фасция лучше выражена в нижней части, ее также укрепляют облитерированные пупочные артерии. Поэтому грыжи выходят т.о. через верхнюю полуокружность.

Белая линия живота – это переплетение апоневрозов наружной, внут­ренней косой и поперечной мышц.

Грыжа – выхождение внутренностей, покрытых брюшиной, через естест­венные или искусственно созданные слабые места. Эвентрация – если орган не покрыт брюшиной.

Строение грыжи:

1. Грыжевые ворота.

2. Грыжевой мешок.

3. Грыжевое содержимое.

Механизмы формирования грыж; предрасполагающие факторы – ана­томические особенности строения, производящие факторы – повышение внутрибрюшного давления.

Грыжесечение – операция по удалению, рассечению грыж.

Цель:

1. Убрать грыжу.

2. Создать препятствие повторному ее образованию (пластика).

Этапы;

• общие моменты:

1-обнажение грыжевого мешка;

2-выделение его из окружающих тканей;

3-рассечение грыжевого мешка;

4-вправление органов;

5-прошивание шейки грыжевого мешка и ее отсечение;

• различие – пластика грыжевых ворот.

Паховые грыжи.

Бывают:

1. Прямые (через Гозза т§шпаНз тесНаНз, укрепляют заднюю стенку пахового канала).

2. Косые (через Гозза т§шпаН$ 1а1егаНз, укрепляют переднюю стенку).

3. Врожденные.

4. Скользящие.

Лучше укреплять заднюю стенку, но это более травматично. При запу­щенных косых укрепляют заднюю стенку.

Способы пластики:

• Способ Жирара. К паховой связке подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы, швы не сводятся. Второй ряд швов – к паховой связке подшивают верхний лоскут апоневроза наружной косой мышцы живота. Сверху подшивают нижний (наружный) лоскут апоневроза к верхнему с образованием дубликатуры.

Недостатки: На паховой связке 2 ряда швов разволокнение, рубец не­прочный из-за сшивания разнородных тканей.

• По Жирару-Спасокукоцкому. Шов одновременно проводят через верхний (внутренний) лоскут апоневроза наружной косой мышцы жи­вота, поперечную и внутреннюю косую мышцы, паховую связку над семенным канатиком. Нижний лоскут подшивают к верхнему вто­рым рядом швов в виде дубликатуры.

Недостаток: может быть интерпозиция мышечной ткани и ущемление ее между лоскутами апоневроза и паховой связкой, что ухудшает про­цесс заживления.

• Шов по Кимбаровскому. Обеспечивает сопоставление однородных тканей. Режущей иглой прокалывают верхний лоскут апоневроза, внутреннюю косую и поперечную мышцы. Выкол иглы производят, свободно огибая снизу эти мышцы у края того же верхнего лоскута апоневроза изнутри кнаружи. После, этой же лигатурой прошивают паховую связку.

• Укрепление задней стенки по Бассини. Семенной канатик на держалке отводится в сторону. Под ним к паховой связке подшиваются внутрен­няя косая и поперечная мышцы. Семенной канатик укладывают в это ложе. Апоневроз сшивают без образования дубликатуры.