Добавил:
Upload Опубликованный материал нарушает ваши авторские права? Сообщите нам.
Вуз: Предмет: Файл:
офтальмологія / Мет.12студ4кМФ.doc
Скачиваний:
37
Добавлен:
10.02.2016
Размер:
160.26 Кб
Скачать

Гепатолієнальна система

Огляд:

Визначають наявність патологічних утворень в області печінки, жовчного міхура, селезінки. Зміни шкіри живота – жовтяничність, петехіальний висип та крововилив в шкіру, сліди розчосу, судинні зірочки, розширена венозна сітка.

Печінка:

  1. Розміри печінки за Курловим.

Перкутують зверху донизу за L. Medioclavicularis dextra до печінкової тупості і по цій же лінії від рівня пупка знизу доверху; відстань між цими точками в нормі (9±1) см. Верхня точка другого розміру – перпендикуляр від верхньої точки першого розміру на L.mediana, нижня – по тій же лінії пупка знизу доверху; другий розмір в нормі (8±1) см. Верхньою точкою третього розміру є верхня точка другого розміру, нижня точка – знизу доверху по краю лівої реберної дуги, палець-плесиметр перпендикулярний реберній дузі; третій розмір в нормі (7±1) см.

2. Пальпація печінки проводиться за методом Образцова-Стражеско.

Долоню правої руки кладуть плиском, трохи зігнувши пальці, на живіт хворого нище реберної дуги по середньоключичній лінії і трохи надавлюють кінчиками пальців на черевну стінку. При глибокому вдиху нижній край печінки опускається назустріч пальпуючим пальцям і потім, наткнувшись на них і зісковзнувшись з них, стає відчутний. Прощупування печінки і жовчного міхура виконується за загальним правилом пальпації. Звертають увагу на передньонижній край печінки, за властивостями якого (м’який, щільний, нерівний, гострий, закруглений, чутливий) судять про фізичний стан самої печінки, її положенні і формі. Край незмінної печінки, що прощупується в кінці глибокого вдиху на 3-2 см нище реберної дуги, м’який, гострий, легко підвертається і нечутливий.

Органи сечовиділення

Звертають увагу на наявність припухлості в області нирок (при паранефриті, гідронефрозі).

Визначають больові точки по ходу сечовивідних шляхів.

Симптом Пастернацького.

Опорно-руховий апарат

Звертають увагу на наявність деформацій суглобів (мілких суглобів кісток і стоп, ліктьових, колінних, плечових і кульшових).

Визначають набряк, почервоніння шкіри, локальне підвищення температури над ураженою ділянкою.

Відмічають наявність контрактур, атрофії периартикулярних тканин.

Звертають увагу на наявність вузликів навколо суглобів, акромегалії.

Пальпація. При пальпації визначають болючість кісток, суглобів, гіпертермію і набряк шкіри навколо них, їх деформацію.

Нервова система

Нюх, смак. Очні щілини, рухомість очних яблук, косоокість, двоїння, ністагм. Розмір та реакція зіниць на світло, гострота зору. Слух та вестибулярний апарат. Міміка, ковтання, рухи язика. Мова та її розлад. Хода, координація рухів. Клінічні та тонічні судоми. Тремтливість. Шкірні, черевні рефлекси і сухожильні рефлекси на кінцівках. Болючі точки по ходу нервових стовбурів і симптоми натяжіння. Порушення поверхової та глибокої чутливості та їх межі. Дермографізм. Менінгеальні симптоми.

АЛГОРИТМ ПОСТАНОВКИ ДІАГНОЗУ

Визначення попереднього діагнозу

1. Підвести короткі підсумки суб’єктивного (дані розпитування, анамнезу хвороби і анамнезу життя) та об’єктивного обстеження пацієнта.

2. Згрупувати наявні у пацієнта симптоми у синдроми.

3. Виділити провідний клінічний синдром.

4. На підставі провідного синдрому сформувати попередній діагноз, котрий по можливості повинен відповідати сучасній класифікації хвороб (МКХ – 10).

Оцінка результатів лабораторно-інструментальних досліджень

1. Оцінка отриманих результатів лабораторного дослідження, вказати показники, значення яких відхиляються від нормальних.

2. Дати клінічну інтерпретацію знайденим змінам.

3. Згрупувати вказані зміни в лабораторні синдроми.

4. Оцінити результати усіх інструментальних досліджень.

Диференційний діагноз хворого

Перший етап. Необхідно вибрати провідний синдром. Це може бути вибраний раніше клінічний провідний синдром. На даному етапі пізнання хворого цей провідний синдром доповнюється лабораторними і інструментальними даними, тобто він стає не клінічним, а клініко-лабораторним або клініко-інструментальним.

Наприклад, після обстеження хворого у нього вибраний клінічно в якості провідного анемічний синдром. Після дослідження загального аналізу крові цей синдром може бути досить істотно доповнений – анемія (анемічний синдром) гіперхромна. Це значно облегшує проведення диференційного діагнозу, звужує коло диференційованих захворювань.

Інколи первісно вибраний провідний клінічний синдром після обстеження може бути замінений на інший. Наприклад, «лихоманка неясного ґенезу» на клініко-рентгенологічний «ателектаз середньої частки правої легені».

Другий етап. Скласти (разом з викладачем) диференціально-діагностичну програму – перелік захворювань, що мають в своїй картині той самий виділений Вами синдром. Складати цей перелік треба, починаючи з більш рідких і закінчуючи більш частими захворюваннями.

До цього переліку обов’язково включити захворювання, яке виставлене в якості попереднього.

Третій етап. Провести, якщо це можливо, диференціальний діагноз хворого по вибраному провідному синдрому з метою визначення, до якої групи захворювань відноситься його хвороба.

Наприклад, провідним синдромом є артеріальна гіпертензія. Але у хворого вона почалася у молодому віці, збільшені показники як систолічного, так й діастолічного АТ (до 240 і 140 мм рт.ст.). Артеріальна гіпертензія має стійкий й резистентний до лікування характер. Це не характерно для гіпертонічної хвороби, тому дозволяє віднести дане захворювання у хворого до симптоматичних артеріальних гіпертензіям.

Цей етап помітно зменшить об’єм диференціального діагнозу, але може використовуватись не завжди, наприклад, коли немає класифікації захворювань за групами, а є лише номенклатура їх, або в якості провідного вибраний не синдром, а симптом. Так, збільшення кількості еритроцитів (еритроцитоз) може бути провідною або навіть єдиною ознакою захворювання, але тільки по ньому неможливо визначити характер патології у хворого: первинний еритроцитоз – істинна поліцитемія (еритремія) або вторинний, симптоматичний еритроцитоз.

У таких випадках диференційний діагноз хворого відразу переходить з 2-го на 4-й етап.

Четвертий етап. Диференційний діагноз хворого всередині виділеної групи захворювань. На розглядуємому прикладі це група симптоматичних артеріальних гіпертензій. На цьому етапі треба проводити диференційний діагноз, порівнюючи усі наявні клінічні симптоми, лабораторні і інструментальні показники Вашого хворого з захворюванням, що диференціюється. При необхідності треба призначити додаткові методи дослідження, наприклад, ангіографію ниркових артерій. Таке порівняння «хворий – хвороба» треба провести з усіма захворюваннями, що включені до диференціально-діагностичної програми.

Відсутність у хворого порівнювальної ознаки більш істотно, ніж її наявність, бо «тотожність – відносно, різниця – абсолютно».

Підсумком цього етапу диференційного діагнозу є встановлення нозологічної форми (diagnosis morbid), яка є у хворого. Це ще не клінічний діагноз, дозволяючий призначити хворому адекватне лікування.

П’ятий етап – обґрунтування клінічного діагнозу. Тут коротко, але по сутті, на підставі виділених синдромів обґрунтовується форма захворювання, стадія процесу, перебіг, ускладнення і т.д. В обґрунтуванні вже найважнішу роль відіграє принцип тотожності ознак.

В результаті формулюється та ставиться розвернутий клінічний діагноз (основне захворювання, супутні захворювання, ускладнення).

Далі слід призначити лікування хворому згідно категорії (вказати загальні принципи лікування хворих на туберкульоз, виписати рецепти протитуберкульозних та патогенетичних препаратів); описати стан хворого у одноденному щоденнику. Закінчити написання історїї хвороби слід додатком до неї (малюнком мазку за Цилем-Нільсеном з поетапним виконанням, а також малюнком сегментарної будови легень з назвою сегментів).

Тут вы можете оставить комментарий к выбранному абзацу или сообщить об ошибке.

Оставленные комментарии видны всем.

Соседние файлы в папке офтальмологія