Антитромботическая терапия

Опасность инсульта является наибольшей угрозой сразу же и на протяжении первого года после начала ФП или ТП, а также после восстановления синусового ритма. Чрезвычайно весомым фактором риска инсульта являются митральные пороки сердца, прежде всего митральный стеноз. При „неклапанном” генезе возникновению инсультов оказывают содействие АГ, перенесенные ранее эмболии или инсульты, возраст свыше 65 лет, инфаркт миокарда в анамнезе, ИБС, сахарный диабет, выраженная систолическая дисфункция левого желудочка и/или застойная сердечная недостаточность, увеличенный размер левого предсердия (свыше 50 мм), тромб в левом предсердии.

Преимущественно применяют косвенные антикоагулянты (варфарин, синкумар, фенилин). Обязательным является тщательный контроль за свертыванием крови. Оптимальным считается „умеренный” режим гипокоагуляции с достижением и поддержанием уровня МНС в пределах от 2 до 3, что ориентировочно соответствует ПТИ 50-60%.

Препараты назначают на протяжении 3 недель (в некоторых случаях до 3 мес.) – после кардиоверсии. Эти сроки обусловлены тем, что на фоне терапевтической гипокоагуляции большинство тромбов растворяется на протяжении 3 недель. Кроме того, после восстановления синусового ритма механическая функция предсердий полностью восстанавливается через несколько недель. Соответственно этому времени сохраняется повышенный риск тромбоэмболических осложнений.

Стратификация риска инсультов является ведущим критерием отбора антитромботической терапии в условиях постоянной формы ФП.

Антитромботическая терапия у больных с ФП, которая основывается на оценке риска возникновения инсульта

Характеристика пациентов	Антитромботическая терапия
Возраст < 60 лет, отсутствие заболеваний сердца (идиопатическая ФП)	Аспирин – 325 мг в сутки или без терапии
Возраст < 60 лет, наличие заболеваний сердца, но без факторов риска	Аспирин – 325 мг в сутки
Возраст ≥ 60 лет, без факторов риска	Аспирин – 325 мг на пору
Возраст ≥ 60 лет, сахарный диабет или ИБС	Пероральные антикоагулянты* (МНС 2.0-3.0, ПТИ 50-60%). Дополнительно аспирин (81-162 мг в сутки)
Возраст ≥ 75 лет, женский пол	Пероральные антикоагулянты* (МНС 2.0-3.0, ПТИ 50-60%).
Сердечная недостаточность, фракция выброса левого желудочка ≤ 35%, тиреотоксикоз, гипертензия	Пероральные антикоагулянты* (МНС 2.0-3.0, ПТИ 50-60%).
Ревматический митральний стеноз, протезированные клапаны сердца, тромбоэмболии в анамнезе, постоянный тромб	Пероральные антикоагулянты* (МНС 2.5-3.5, или выше, ПТИ 45-55%).

* Примечание: при наличии противопоказаний к пероральным антикоагулянтам как альтернативное средство терапии назначают аспирин 325 мг в сутки. МНС – международное нормализационное соотношение. ПТИ – протромбиновый индекс

Тактика ведения больных с пароксизмом фп во время подготовки к восстановлению синусового ритма

Если во время приступа ФП нарушения гемодинамики и клинических симптомов нет, осуществляют плановое обследование с целью определения оптимальной программы ведения пациента. У 40-50% больных с приступами ФП синусовый ритм восстанавливается самостоятельно на протяжении 72 часов. Вероятно, наибольшими являются шансы самостоятельного восстановления синусового ритма у пациентов без значительной органической патологии сердца, у которых ранее пароксизмы ФП прекращались самостоятельно. В таких случаях целесообразно ограничиться наблюдением на протяжении 1-2 суток, а в случае выраженной тахикардии – назначить препараты из группы β-адреноблокаторов и, возможно, седативное средство. В случае сохранения аритмии синусовый ритм восстанавливают антиаритмическими препаратами (ААП) или методом электрической кардиоверсии. Необходимо учитывать, что через феномен электрического ремоделирования предсердий шансы на восстановление синусового ритма в условиях продолжительного сохранения ФП уменьшаются.

Антиаритмические средства, применяемые чаще всего для восстановления синусового ритма у пациентов с ФП

Препарат	Насыщающая доза	Поддерживающая доза	Замечания
Амиодарон	150 мг на протяжении 10-30 мин. в/в	1 мг/мин. на протяже-нии 6 часов в/в, далее 0,5 мг/мин.	В/в форма: гипотензия, брадикардия, взаимодей-ствие с препаратами (варфарин, дигоксин, новокаинамид, хинидин)
Пропафенон	150-300 мг 3 раз в день п/о, 2 мг/кг на протяжении 10 мин. в/в (болюс)	450-900 мг/сут. п/о в 3 разделенных дозах	Желудочно-кишечные побочные эффекты, арит-могенное действие
Новокаинамид	5-15 мг/кг в/в со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/мин. на протя-жении 10-15 мин. (до 1000 мг)	2-6 мг/мин. в/в, потом в/м 4-6 раз в сутки	Желудочно-кишечные побочные эффекты (тош-нота), гипотензия
Хинидина сульфат	300-600 мг одновре-менно	200-400 мг каждые 6 часов (20 мг/кг/сут)	Желудочно-кишечные побочные эффекты (диа-рея), взаимодействие с препаратами (дигоксин, β-адреноблокаторы, варфарин, амиодарон, циметидин), пируэт-тахикардия