Минимальный объем обследования пациентов с фп

Анамнез и физикальные исследования: наличие и происхождение симптомов; клиническая форма ФП; период начала первого симптомного эпизода или дата, когда был впервые установлен диагноз ФП; частота, продолжительность, провоцирующие факторы и способ прекращения ФП (спонтанное прекращение или персистирующие пароксизмы); реакция на назначаемые препараты; наличие любого заболевания сердца или других обратимых состояний (тиреотоксикоз или потребление алкоголя).

Электрокардиограмма: оценка ритма (верификация ФП); гипертрофия левого желудочка; продолжительность и морфология зубцов Р, фибрилляторных волн или волн трепетания; признаки изменений реполяризации, блокады ножек, перенесенного инфаркта миокарда и других нарушений; измерения и наблюдения за интервалами RR, QRS, QT в связи с антиаритмической терапией.

Рентгенография ОГК: паренхима легких, если признаки указывают на патологию; сосудистый рисунок, если клинические признаки указывают на патологию.

Эхокардиограмма: клапанное заболевание сердца; размеры левого и правого предсердий; размеры и функция левого желудочка; максимальное давление в правом желудочке (легочная гипертензия); внутриполостной тромб; заболевания перикарда.

Анализ крови для оценки функции щитовидной железы: осуществлять в случае впервые выявленной фибрилляции предсердий, в случае трудности контроля частоты ритма желудочков, во время применении амиодарона.

Дополнительное клиническое обследование

Пробы с физической нагрузкой: для воспроизведения нагрузочно-зависимой ФП; для исключения ишемии миокарда к началу применения антиаритмических препаратов (ААП).

Холтеровский мониторинг: в случае не уточненного вида пароксизмальной тахиаритмии, для оценки контроля ЧСС за сутки.

Электрофизиологическое исследование: для выяснения механизма тахикардии с расширенными комплексами QRS; выявления таких провоцирующих аритмий, как ТП или пароксизмы суправентрикулярной тахикардии; установления места для абляции или деструкции/модификации aV-соединения.

Тактика ведения больных с пароксизмами фп

Различают ФП, возникшую впервые, и рецидивирующую персистирующую ФП.

Пароксизмальная

Терапия не нужна (если нет гипотензии, СН или стенокардии)

Антикоагулянтная терапия при необходимости (риск тромбоэмболии)

Персистирующая

Кардиоверсия

Нет необходимости в длительной медикаментозной терапии

Безсимптомная или малосимптомная

Антикоагулянтная терапия и контроль ЧЖС - при необходимости

Рецидивирующая персистирующая форма ФП

Симптомы ФП, которые приводят к утрате работоспособности

Антикоагулянтная терапия и контроль ЧЖС - при необходимости

Антиаритмическая медикаментозная терапия

Продолжение антикоагулянтной терапии - при необходимости;

поддерживающая антиаритмическая терапия

Электрическая

кардиоверсия

Антитромботическая терапия

Опасность инсульта является наибольшей угрозой сразу же и на протяжении первого года после начала ФП или ТП, а также после восстановления синусового ритма. Чрезвычайно весомым фактором риска инсульта являются митральные пороки сердца, прежде всего митральный стеноз. При „неклапанном” генезе возникновению инсультов оказывают содействие АГ, перенесенные ранее эмболии или инсульты, возраст свыше 65 лет, инфаркт миокарда в анамнезе, ИБС, сахарный диабет, выраженная систолическая дисфункция левого желудочка и/или застойная сердечная недостаточность, увеличенный размер левого предсердия (свыше 50 мм), тромб в левом предсердии.

Преимущественно применяют косвенные антикоагулянты (варфарин, синкумар, фенилин). Обязательным является тщательный контроль за свертыванием крови. Оптимальным считается „умеренный” режим гипокоагуляции с достижением и поддержанием уровня МНС в пределах от 2 до 3, что ориентировочно соответствует ПТИ 50-60%.

Препараты назначают на протяжении 3 недель (в некоторых случаях до 3 мес.) – после кардиоверсии. Эти сроки обусловлены тем, что на фоне терапевтической гипокоагуляции большинство тромбов растворяется на протяжении 3 недель. Кроме того, после восстановления синусового ритма механическая функция предсердий полностью восстанавливается через несколько недель. Соответственно этому времени сохраняется повышенный риск тромбоэмболических осложнений.

Стратификация риска инсультов является ведущим критерием отбора антитромботической терапии в условиях постоянной формы ФП.

Антитромботическая терапия у больных с ФП, которая основывается на оценке риска возникновения инсульта

Характеристика пациентов	Антитромботическая терапия
Возраст< 60 лет, отсутствие заболеваний сердца (идиопатическая ФП)	Аспирин – 325 мг в сутки или без терапии
Возраст< 60 лет, наличие заболеваний сердца, но без факторов риска	Аспирин – 325 мг в сутки
Возраст≥ 60 лет, без факторов риска	Аспирин – 325 мг на пору
Возраст≥ 60 лет, сахарный диабет или ИБС	Пероральные антикоагулянты* (МНС 2.0-3.0, ПТИ 50-60%). Дополнительно аспирин (81-162 мг в сутки)
Возраст≥ 75 лет, женский пол	Пероральные антикоагулянты* (МНС 2.0-3.0, ПТИ 50-60%).
Сердечная недостаточность, фракция выброса левого желудочка ≤ 35%, тиреотоксикоз, гипертензия	Пероральные антикоагулянты* (МНС 2.0-3.0, ПТИ 50-60%).
Ревматический митральний стеноз, протезированные клапаны сердца, тромбоэмболии в анамнезе, постоянный тромб	Пероральные антикоагулянты* (МНС 2.5-3.5, или выше, ПТИ 45-55%).

* Примечание:при наличии противопоказаний к пероральным антикоагулянтам как альтернативное средство терапии назначают аспирин 325 мг в сутки. МНС – международное нормализационное соотношение. ПТИ – протромбиновый индекс