Тема 4. Виды и механизмы гемостаза. Физиология тромбоцитов.

Мотивационная характеристика темы. Знание гемостатических свойств крови, функций тромбоцитов необходимо для понимания механизмов тромбообразования и поддержания крови в жидком состоянии при изменяющихся условиях окружающей среды, что обеспечивает нормальный уровень метаболических процессов в тканях.

Цели занятия: знать – 1) свойства и функции тромбоцитов; 2) физиологические механизмы, лежащие в основе гемостаза.

ВОПРОСЫ ДЛЯ УСТНОГО И ТЕСТОВОГО КОНТРОЛЯ:

1. Лейкоциты, Понятие о гемостазе.

2. Тромбоциты крови, их строение, свойства и функции.

3. Свертывающая система крови, ее состав и функции ее коагулянтов.

4. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, его фазы , механизмы и значение.

5. Коагуляционный гемостаз, его фазы, механизмы развития и значение. Современное представление об основных факторах (коагулянтах), которые принимают участие в коагуляционном гемостазе.

6. Антикоагулянты первичной антисвертывающей системы, их виды, механизмы действия, значение.

7. Фибринолиз (вторичная антисвертывающая система– система фибринолиза), плазмины и их значение.

8. Роль эндотелия сосудистой стенки в регуляции гемостаза и фибринолиза.

9. Регуляция свертывания крови.

10. Факторы, влияющие на свертывание крови , их значение.

11. Факторы, замедляющие или предотвращающие свертывание крови вне организма, их значение.

12. Развитие системы свертывания крови в у детей.

13. Возрастные изменения функции гемостаза людей разного возраста

ВОПРОСЫ ДЛЯ ПИСЬМЕННОГО ОТВЕТА:

1. Нарисуйте схему сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, опишите его механизмы и значение.

2. Нарисуйте схему коагуляционного гемостаза, опишите его механизмы и значение.

3. Перечислите антикоагулянты первичной антисвертывыающей системы.

4. Перечислите факторы фибринолиза.

5. Нарисуйте схему фибринолиза, опишите его механизмы и значение.

   6. Перечислите способы предохранения крови от свертывания вне кровеносного русла и повышения свертывания крови у человека.

   7. Укажите время свертывания крови и время кровотечения в норме.

   8. Опишите методы определения свертывания крови.

   9. Опишите методы определения времени кровотечения

ПРОГРАММА ПРАКТИЧЕСКОЙ РАБОТЫ НА ЗАНЯТИИ.

1. Анализ и оценка тромбоэластограммы.

2. Анализ и оценка коагулограммы

3. Определение времени свертывания крови.

4. Определение продолжительности кровотечения.

Методика графической регистрации процесса свертывания крови (тромбоэластография).

Для работы необходимы: тромбоэластограф, скарификаторы, ватные шарики, спирт, специальный капилляр. Объект исследования – человек.

Проведение работы: Принцип действия тромбоэластографа основан на том, что выпадающие в осадок фибриновые тяжи изменяют угол наклона стального стержня, и его колебания регистрируются в виде кривой (тромбоэластограммы), которая имеет характерные особенности при различных состояниях организма. В кювету 1 (см.рис) помещают исследуемую кровь, полученную ранее описанным способом, в объеме 0,025 - 0,5 мл. Стальной стержень 2, укрепленный на тонкой струне 3, погружают в кювету с исследуемой кровью. В приборе имеется специаль­ное устройство 4, поворачивающее кювету через определен­ные промежутки времени вправо и влево на 4’45”. В условиях жидкой среды (до начала образования фибриновых нитей) эти колеба­ния не передаются стальной струне и поэтому не фиксируются на бумаге 5. Как только начинают появляться фибриновые нити, они охватывают стальной стержень, и дальнейшее движение зависит от эластичности образующегося сгустка. При свертывании вязкость крови постепенно увеличивается, при этом усиливается сцепление между диском и кюветой и увеличивается амплитуда поворота цилиндра. В этих усло­виях колебания стержня передаются на бумагу и записыва­ется кривая (тромбоэластограмма).

Оформление результатов и их оценка: Записать полученные результаты тромбоэластограммы. Сравнить их с нормальными показателями. В норме: 1) время реакции (R) составляет 9-14 мин (на кривой это расстояние от начала прямой линии до ее расширения, равное ~1 мм, к которому прибавляют время наполнения кюветы n); 2) время образования сгустка- К- (время свертывания) - 5-8 мин (на кривой это момент от конца времени реакции R до расхождения краев тромбоэластограммы на 20 мм), 3) максимальная амплитуда (ma) - величина максимального расхождения краев тромбоэластограммы = 50-56мм, 4) прочность (эластичность) сгустка (Е) = 80-180. Е рассчитывают по формуле Е: = 100 ma/ (100- ma). При ускоренной свертываемости R и К укорачиваются, mа возрастает. При замедлении, наоборот, R и К удлиняются, mа уменьшается. Укорочение показателей R и К на тромбоэластограммахсвидетельствует об ускорении первой и второй фаз свертывания крови. Повышение mа свидетельствует об увеличении концентрации фибриногена. Величина Е характеризует также функциональную активнсоть тромбоцитов и количество и качество фибриногена.Тромбоэластограммы при различных состояниях представлены ниже:

Рис. Норма Рис. Гемофилия Рис. Тромбоцитопения Рис. Тромбоз

Рис. Фибринолиз

Методика регистрации процесса свертывания и рекальцификации плазмы с помощью коагулографии

Для работы необходимы: коагулограф, скарификаторы, ватные шарики, спирт, специальный капилляр, 1,29% раствор СаСL, цитратная плазма Объект исследования – человек.

Проведение работы: Принцип метода коагулографии основан на измерении электрического сопротивления крови, помещенной в ячейку с двумя электродами. В процессе свертывания изменяется сопротивление крови, что отражается на фомирующейся кривой – коагулограмме. Для определения рекальцификации плазмы 0,15 мл цитратной плазмы крови помещают в ячейку, дают плазме прогреться и через 1 мин добавляют 0,05 мл 1,29% СаСL, сразу включая секундомер. Время от начала исследования до первого колебания с уменьшеной амплитулдой (точка 1 на рис) определяют начало свертывания T₁. Время от начала исследования до первого колебания с минимальной амплитудой (точка 2) – конец свертывания T_2. Продолжительность свертывания – время от первого колебания с уменьшенной амплитудой до первого колебания с минимальной амплитудой T. T = T_2- T_1. Время, составляющее одну минуту, соответствует шести колебаниям ячейки T₁ соответствует показателю R тромбоэластограммы, T – показателю К тромбоэластограммы.

Оформление результатов и их оценка: Записать полученные результаты коагулографии. Сравнить их с нормальными показателями.

Определение времени свертывания крови по методу фонио

Для работы необходимы: скарификаторы, ватные шарики, спирт, пробирка, секундомер. Объект исследования – человек.

Проведение работы: Получают 1 мл крови путем пункции вены. Во влажную камеру помещают предметное стекло с 2-3 каплями крови и стеклянной палочкой с длинным концом проводят по поверхности капли. Появление первых ниток фибрина свидетельствует о начале процесса свертывания, а образование сгустка – о его окончании.

Оформление результатов и их оценка: Записать полученные результаты. Сравнить их с нормальными показателями. В норме, по методу Фонио, кровь начинает сворачиваться на 5-8 мин и завершает сворачиваться на 15-18 мин. При гемофилиях процесс свертывания замедляется иногда до 2-х часов, при тромбоцитопениях, время свертывания, как правило, остается в пределах нормы, при обострениях может замедляться.

Определение времени свертывания крови по методу Ли и Уайта

Для работы необходимы: скарификаторы, ватные шарики, спирт, пробирка, секундомер. Объект исследования – человек.

Проведение работы: Получают 1 мл крови путем пункции вены. Кровь помещают в пробирку диаметром 8-10 мм. Пробирку размещают на водяную баню, где поддерживается температура 37^ОС. Каждые 30сек пробирку наклоняют на 50^О до тех пор, пока кровь не перестанет растекаться по стенкам пробирки.

Оформление результатов и их оценка: Записать полученные результаты. Сравнить их с нормальными показателями. В норме кровь перестает растекаться по стенкам пробирки через 5-10 мин после взятия

Определение времени продолжительности кровотечения по методу Дюка

Для работы необходимы: скарификаторы, ватные шарики, спирт, пробирка, секундомер. Объект исследования – человек.

Проведение работы: Прокалывают кожу пальца на глубину 3 мм. Отмечают время. Каждые 30 сек прикладывают фильтровальную бумагу к капле крови (не касаясь раны). Отмечают, через какое время фильтровальная бумага перестанет впитывать кровь.

Оформление результатов и их оценка: Записать полученные результаты. Сравнить их с нормальными показателями. В норме продолжительность кровотечения составляет 2-4 мин.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ УРОВНЯ знаний

1. Здоровый мальчик 5 лет, неосторожно обращавшийся с ножом, порезал палец,

из которого течет кров. Сколько времени будет примерно длиться кровотечение?

A. Несколько секунд

B. Несколько минут, но не более 6 минут

C. Свыше 5 минут до не более 10 минут

D. До часа

E. До 30 минут

2. Цитрат Na⁺– это важный антикоагулянт благодаря своей способности …

A. Медленно метаболизироваться

B. Связывать витамин К

C. Связывать фактор ХШ

D Образовывать хелатные соединения с Са+2

E. Буферовать основные группы факторов коагуляции.

3. Повышение концентрации кальция в цитоплазме тромбоцитов стимулирует …

A. Активация фосфолипазы А₂

B. Образование протеинкиназы С

C Активацию фосфолипазы С

D. Повышение количества циклического АМФ.

E. Угнетение синтеза простагландинов

4. У пациента при незначительных механических травмах появляются подкожные кровоизлияния.

Что может быть причиной такого явления?

A. Лейкопения

B. Лимфоцитоз

C. Эритропения

D. Тромбоцитоз

E. Тромбопения

5. В пожилом возрасте у человека усиливаются процессы тромбообразования.

С повышением активности какого фактора в большей степени связан этот процесс?

1. адгезивная активность тромбоцитов

2. концентрация протромбина

3. концентрация ионов кальция

4. тонус гладких мышц сосудов

5. концентрация адреналина

6. Геморрагический диатез возникает при:

1. тромбоцитозе

2. тромбоцитопении

3. дефиците витамина С

4. дефиците протромбина

5. дефиците антигемофильного глобулина (АГГ)

7. Пациент по назначению врача принимает антикоагулянты. Какие обязательные клинические

обследования показателей крови при этом?

A. Определение главных показателей коагулограммы

B. Определение СОЭ

C. Определение количества эритроцитов

D. Определение количества лейкоцитов

E. Определение показателей гематокрита

8. Гемофилия А связана с дефицитом фактора

A. Хагемана (XII)

B. Стюарта-Прауэра (X)

C. Флетчера (XIV)

D. Виллебранда (VIII)

E. Кристмаса (IX)

9. Тромбоциты не выполняют функцию …

1. иммунологическую

2. транспортную

3. ангиотрофическую

4. гемостатическую

5. терморегуляторную

10. Сразу после физической нагрузки у спортсмена время свертывания крови составило 2 мин.

Активация какого механизма явилась непосредственной причиной гиперкоагуляции?

1. фактора Хагемана

2. тканевых липаз

3. действия адреналина

4. тромбопластина сосудистой стенки

5. фосфолипидов

Ответы : 1-B. 2-D. 3-A. 4-E. 5-C. 6-B. 7-A. 8-D. 9-E. 10-С.

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ УРОВНЯ знаний по программе «Крок»:

1. У пациента с травмой мягких тканей исследованы показатели свертывания крови, укажите верную последовательность активации внешнего пути свертывания крови.

А) III- IV –Xa

B) IV- VIII:ФВ -Хa

С) III- VIIa-Xa

D) IV – VIIa-Xa

E) III –VIII: ФВ – ХIa

2. У больного с тромбозом сосудов левой голени обнаружено понижение активности противосвертывающей системы крови. Содержание каких перечисленных факторов может быть снижено в крови?:

А) Гепарина

В) Фибриногена

С) Протромбина

D) Протромбиназы

Е) Х-фактора.

3. У больного в результате заболевания печени обнаружено понижение протромбина крови. Какая наиболее вероятная причина нарушения гемостаза?:

А) Нарушение антикоагуляционных свойств крови

В) Нарушение первой фазы коагуляционного гемостаза

С) Нарушение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

D) Нарушение процесса фибринолиза

Е) Нарушение второй фазы коагуляционного гемостаза.

4. Повышение концентрации кальция в цитоплазме тромбоцитов стимулирует :

А) Повышение концентрации циклического АМФ

В) Образование протеинкиназы С

С) Активация фосфолипазы С

D) Активация фосфолипазы А₂

Е) Угнетение синтеза простагландина.

5. Гемофилия – это:

А) Ускорение свертываемости крови

В) Разрушение эритроцитов

С) Замедление свертываемости крови

D) Отсутствие свертываемости крови

Е) Увеличение времени кровотечения.

6.У пациента с дефицитом фактора Хагемана обнаружено нарушение фибринолиза. Какой из приведенных ниже факторов активирует фибринолиз с помощью внутреннего механизма?

А) ІХa

В) ХІІa

С) ІІІ

D) VIIa

E) XIa

7. Гемофилия В связана с дефицитом фактора

A) Флетчера

B) Хагемана

C) Стюарта-Прауэра

D) Кристмаса

E) Вилленбранда

8.Что неправильно из приведенной характеристики тромбоцитов?

A) Содержит полипептидный фактор роста, активизирующий размножение многих клеток в тканях внутренней среды

B) Образуются в селезенке

C) Участвуют в образовании тромба

D) Предшественник имеет гигантское полиплоидное ядро

E) Тромбопоэтин – стимулятор их образования

9. Какое действие оказывает аспирин на тромбоциты?

A) Вызывает нарушение их агрегации

B) Снижает их количество

C) Уменьшает время кровотечения

D) Укорачивает их срок жизни

E) Не влияет на тромбоциты

10. Что из приведенного не относится непосредственно к участию эндотелия в системе гемостаза?

A) Наличие отрицательного заряда

B) Способность синтезировать NO, простациклин

C) Метаболизм липопротеидов

D) Образование фактора Виллебранда

E) Наличие фибриновой пленки на поверхности

Ответы: 1-C. 2-A. 3-E. 4-D. 5-E. 6-B. 7-D. 8-B. 9-A. 10-C.

Ситуационные задачи:

1. При профилактическом осмотре у женщины 27 лет, при опросе выяснилось, что у нее стали появляться небольшие кровоизлияния после незначительных ушибов, раньше такого не наблюдалось. Себя считает здоровой и данное состояние жалобами не считает, объясняет это «жесткой диетой», которую она начала соблюдать. При более тщательном опросе выяснилось, что из рациона питания полностью исключены жиры. После консультации диетолога встал вопрос о дефиците витаминов, особенно отмечается недостаточность жирорастворимых витаминов, в частности витамина К. Заболеваний крови у родственников нет, вредностей на работе и месте проживания нет. Объясните: 1) Нарушение какой функции крови возможно при дефиците витамина К и почему? 2) Какие анализы крови Вы назначите, чтобы подтвердить Ваши предположения? 3) Каковы будут Ваши рекомендации в данном случае и почему?

2. Переливание цитратной крови больному во время опера­ции сопровождают одновременным введением определенного ко­личества СаС1₂. Объясните, с какой целью его вводят?

3. Объясните, какие изменения произойдут в процессе свертывания крови, если в систему добавить ингибитор плазмина (например, эпсилонаминокапроновую кислоту — ЭАКК)?

4. Проставьте недостающее звено в приведенную ниже схе­му и укажите нормальную величину показателя: протромбиновый индекс = ? х 100 / протромбиновое время здорового человека. Объясните физиологическое значение данного показателя.

5. Объясните, схема какого процесса изображена в данном случае? Добавьте недостающие звенья. Закончился ли процесс или будет продолжаться? Схема процесса: ? – XII – XIIa → XI –XIa → ? → VIII –VIIIa →X – Xa+Ca+III+V.

6. Объясните, схема какого процесса приведена в данном случае? Добавьте недостающие звенья: Активатор → плазминоген → ? → фибрин → ?.

7. Объясните, какая из приведенных схем правильно отражает последовательность фаз и взаимную связь компонентов в процессе гемокоагуляции? Схема А: Са + III + Xa→ протомбиназа + протромбин → тромбин + Са + фибриноген → фибрин. Схема Б:протромбиназа → протромбин + Са + III → тромбин → фибриноген→ фибрин.

8. У больного алкогольный цирроз печени. Объясните, можно ли ожи­дать нарушение времени свертывания крови у этого человека и по­чему?

9. Количество тромбоцитов в исследуемой крови100 х 10⁹/л. Объясните, какие изменения в системе свертывания следует ожидать у данного больного и почему?

10. У новорожденного ребенка на второй день после рождения время свертывания крови равно 7 минутам. Объясните, нормально ли это и каковы механизмы такого явления?

11. У годовалого ребенка тяжелая степень рахита, в плаз­ме крови снижено содержание кальция. Объясните, может ли это влиять на свертывание крови и почему?

12. Объясните, почему при остром психическом стрессе может произойти инфаркт миокарда?

13. У человека замедлен процесс гемокоагуляции. Можно ли утверждать, что причина только в ослаблении действия свертывающей системы крови?

14. Двум животным вводят внутривенно равные количест­ва тромбина. Одному введение производят сразу и всю дозу. Дру­гому введение осуществляют медленно и в виде дробных порций. Одно из животных погибает. Объясните, какое и почему?

15. Объясните, почему при наличии в сосудах атеросклеротического процесса повышается вероятность образования тромба внутри сосуда?

ответы к Ситуационным задачам:

1. 1) При дефиците витамина К снижена продукция витами-К-зависимых факторов свертывания (в первую очередь – протромбина). Это нарушает процесс свертывания, что проявляется после незначительных ушибов. 2) В данной ситуации необходимо назначить анализы, позволяющие оценить свертываемость крови. 3) Рекомендовать данной пациентке включить в рацион питания животные и растительные жиры, способствующие всасыванию витамина К в толстой кишке.

2. Хлористый кальций добавляют в цитратную кровь для то­го, чтобы: а) противодействовать действию цитрата натрия; б) предупредить нарушение равновесия в крови ионов К+ и Са++; в) нормализовать свертываемость крови.

3. Поскольку плазмин является главным действующим аген­том фибринолитической системы, добавление ЭАКК вызовет за­держку растворения фибрина, что будет способствовать тромбообразованию.

4. Протромбиновый индекс равен отношению протромбинового времени больного к протромбиновому времени здорового человека. В норме протромбиновый индекс колеблется в пределах 90 - 100 %. Его определение имеет важное клиническое значение, особен­но при коррекции времени свертывания у больных, страдающих тромбофлебитом, инфарктом миокарда и т. п. Показатель отражает интесивность протромбинового комплекса в крови больного.

5. Это схема каскада реакций при образовании протромбиназы и тромбина (I и II фазы свертывания крови). Внутренний механизм. Недостающие звенья: 1 - контакт с чужеродной поверх­ностью, 2- IX-IХа. Процесс будет продолжаться до образова­ния фибрина.

6. Схема фибринолиза. Недостающие звенья – плазмин, полипептиды.

7. Верна схема А.

8. У этого человека можно ожидать нарушения процесса свертывания крови, так как при циррозе нарушаются функции пе­рни, которая участвует в продукции многих факторов свертывания крови. Время свертывания должно возрастать.

9. Тромбоцитопения. Поскольку тромбоциты принимают активное участие во всех фазах свертываиния крови, следует ожидать увеличение времени свертывания.

10. Время свертывания соответствует норме.

11. Свертываемость крови понизится, так как Са⁺⁺ являет­ся активным и необходимым компонентом системы гемостаза.

12. Стресс сопровождается резким возбуждением симпати­ческой нервной системы и повышением свертываемости крови. Последнее может привести к образованию тромбоза коронарных сосудов, особенно на фоне их сильного спазма.

13. Возможно, что у человека свертывающая систе­ма работает нормально, но по каким-то причинам чрезвычайно возросла активность противосвертывающей системы, что и приве­ло к замедлению свертывания.

14. Тромбин — фактор свертывания. При его искусственном введении свертывание ускоряется. В ответ активизируется противосвертывающая система. При маленьком и дробном введе­нии тромбина эта система успевает справиться с дополнительной нагрузкой, при быстром введении большой дозы — нет. Поэтому погибает первое животное.

15. Атеросклеротические бляшки делают поверхность сосудов более жесткой, изменяют ее свойства. Это повышает вероятность разрушения тромбоцитов и эритроцитов, что является толчком к началу процесса гемокоагуляции